2018年11月25日10時45分許，太原重工股份有限公司冶鑄分公司鑄鋼廠相關方河北帝宸環(huán)保科技有限公司，在為重工股份冶鑄分公司鑄鋼廠進行除塵罩搬遷及管道安裝工程中，發(fā)生一起一人起重傷害事故，經(jīng)120送往萬柏林區(qū)中心醫(yī)院搶救無效，于11月25日上午11時40分左右宣告死亡，死者為河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰景惭b工劉建全。

2018年11月25日12時20分，萬柏林區(qū)安監(jiān)局接到河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰緩堥L江事故報案后，區(qū)安監(jiān)局和區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察執(zhí)法大隊立即派人趕赴事故現(xiàn)場初步核實情況，并對冶鑄分公司鑄鋼廠采取了以下措施：1、立即停止鑄鋼廠一切生產(chǎn)作業(yè)行為，事故現(xiàn)場設好警戒，設專人看管。2、做好死者家屬安撫和善后工作。3、企業(yè)立即開展安全大檢查，進行隱患排查。4、相關人員不許外出，配合事故調查。區(qū)安監(jiān)局按相關程序向市安監(jiān)局和萬柏林區(qū)政府進行了上報。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定，2018年11月27日，太原市萬柏林區(qū)政府成立了“11.25”太原重工股份有限公司起重傷害事故調查組，調查組由區(qū)安監(jiān)局、市公安局直屬分局源化派出所、質監(jiān)萬柏林分局、區(qū)工會、和平街辦等相關部門組成，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加。

同時，事故調查組聘請省安監(jiān)局專家?guī)旒夹g專家郭捷、王斌對事故現(xiàn)場進行了勘察，出具了《太原重工股份有限公司“11·25”事故技術分析報告》。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查詢問、查閱資料和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質，形成事故調查報告如下：

一、事故企業(yè)基本情況

1、太原重工股份有限公司

太原重工股份有限公司是太原重型機械集團有限公司下屬的上市子公司，下設22個分（子）公司，冶鑄分公司是太原重工股份有限公司分公司。法定代表人：王創(chuàng)民。營業(yè)執(zhí)照140000100064225  2-1，營業(yè)期限 1998年7月6日至長期。                 

2、冶鑄分公司

太原重工股份有限公司冶鑄分公司成立于2012年1月，是華北地區(qū)最大的鑄件、鋼錠研制企業(yè)?，F(xiàn)由鑄鋼廠、冶煉廠兩個分廠組成，現(xiàn)有職工791人。主要設備有：30噸電弧爐+40噸LF，80噸電弧爐+120噸LF、VD(VOD),32噸-400噸真空鑄錠室；5噸-60噸連續(xù)式混砂機，400噸臺車式拋丸設備；10M立車及260、200鏜銑床等加工設備。一次最大提供精煉鋼水700-750噸、鑄件最大單件重量500噸、雙真空鋼錠最大重量400噸、具備年產(chǎn)超大型高端鑄鋼件50000噸的生產(chǎn)規(guī)模。經(jīng)理：遆玉海，書記：司振濤。

3、冶鑄分公司鑄鋼廠

太原重工股份有限公司冶鑄分公司鑄鋼廠，1958年建成，廠房占地42000平方米，是華北地區(qū)最大的鑄鋼件生產(chǎn)企業(yè)，現(xiàn)有職工328人，擁有樹脂砂造型設備、100t和300t拋丸室、60t/移動混砂機、320t鑄造行車、10M立車及配套熱處理和加工設備。具備年產(chǎn)超大型高端鑄鋼件25000噸的生產(chǎn)規(guī)模。可生產(chǎn)單件重量500t以下各類鑄件，主導產(chǎn)品有軋鋼機械鑄件；大型鍛壓設備鑄件；100萬千瓦以下火電高中壓超超臨界內缸、外缸、主汽閥等。有4個職能科室，5個工部，一站一辦，其中綜合工部分四個組（行車組、冷鐵組、運輸組、砂處理組）共61人，行車組分三個組（行車一、二、三組）共35人。廠長：雷鵬飛。

 4、河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰荆ㄏ嚓P方）

    河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰?，該公司現(xiàn)有職工15人，法定代表人：耿娜娜。注冊資本：1000萬元。其經(jīng)營范圍：除塵設備及配件、閥門生產(chǎn)銷售；脫硫脫硝設備、VOC有機廢氣處理設備、UV光氧凈化設備、焊煙機、輸送設備、污水處理設備研發(fā)、設計、制造、安裝；除塵器改造工程等。住所：河北省滄州市泊頭市四營鄉(xiāng)皇屯村。統(tǒng)一社會信用代碼：91130981MA092B129，有效期至2037年09月13日。 

二、相關方合同簽訂情況

  1、安裝工程合同書

2018年11月，河北帝宸環(huán)保科技有限公司與太原重工股份有限公司冶鑄分公司鑄鋼廠簽訂了除塵罩搬遷及管道安裝項目工程合同，項目包含：將特鑄落砂除塵罩搬遷至清鏟西跨（現(xiàn)5#爐西側），并沿中跨西跨跨間鋼柱架設除塵管，將該工位產(chǎn)生的煙塵引至大拋丸除塵，在除塵器進口前安裝火花捕集器一套。本工程為交鑰匙工程。簽訂時間：無。合同編號：1804326。甲方：太原重工股份有限公司，委托代理人簽字：鄭文斌；乙方：河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰?，委托代理人簽字：南素敏。

 2、安全環(huán)境管理協(xié)議書

    太原重工股份有限公司冶鑄分公司鑄鋼廠與相關方河北帝宸環(huán)保科技有限公司簽訂太原重工相關方職業(yè)健康環(huán)境管理協(xié)議書，明確雙方安全職責。施工日期：2018年11月19日開工至12月30日完工。發(fā)包方：太原重工股份有限公司冶鑄分公司鑄鋼廠，項目負責人簽字：鄭文斌；承包方：河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰?，項目負責人：南素敏。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援過程

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年11月10日，河北帝宸環(huán)保科技有限公司參加冶鑄分公司鑄鋼廠組織的除塵罩搬遷及管道安裝項目招標活動，并進行投標。中標后，河北帝宸環(huán)保科技有限公司進入冶鑄分公司鑄鋼廠作業(yè)。2018年11月25日早班，冶鑄分公司鑄鋼廠設備科蘇海玉副科長給河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰矩撠熑藦堥L江安排了當天具體任務。隨后張長江將除塵管道安裝工作安排給劉建全和王廣華。上班后，劉建全捆綁第一根管道，指揮吊裝完畢，10點30分左右，劉建全捆綁第二根管道，用兩根吊繩分別在管道兩邊將吊繩一端穿吊繩另一端吊環(huán)綁在管道上拉緊固定，吊繩另一端固定在吊鉤上，指揮行車工李鵬起吊試平衡。管道中間起吊一米左右后暫停，由于管道為“L”型，所以管道兩端仍著地，此時劉建全突然從管道下方穿行，而捆綁管道兩端吊繩因受力向管道內側移動，吊繩間夾角變小，管道突然墜落，砸住劉建全頭部及上身。現(xiàn)場負責人張長江，指揮行車工吊起管道，同時與幾個趕到現(xiàn)場的人將劉建全平移出管道外，并撥打120急救電話。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場相關方負責人張長江于10時55分拔打120急救電話，并立即報告分公司領導。隨后集團安環(huán)辦、公司安全環(huán)保部和分公司經(jīng)理遆玉海、鑄鋼廠廠長雷鵬飛陸續(xù)趕到現(xiàn)場組織救援。11點10分左右，120救護車趕到事故現(xiàn)場，將劉建全送往萬柏林區(qū)中心醫(yī)院進行搶救。11點40分，劉建全經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

四、事故調查分析

 1、從現(xiàn)場監(jiān)控錄像中發(fā)現(xiàn)：河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰矩撠熑藦堥L江、冶鑄分公司鑄鋼廠設備科副科長蘇海玉對死者劉建全無起重工證違規(guī)操作吊裝作業(yè)行為視而不見，沒有危險告知，沒有及時制止；劉建全指揮行車工李鵬起吊試平衡。管道中間起吊一米左右后暫停，管道兩端著地，劉建全欲從管道下方穿行，管道突然墜落，造成事故。

2、現(xiàn)場勘探情況：2018年11月25日10時30分左右，河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰臼┕と藛T將除塵管道（以下簡稱“管道”）捆綁好后，事故當事人指揮20T起重機開始進行管道吊裝，10時50分管道吊離地面約1M（東西側管道末端均末離地），事故當事人指揮起重機停止起吊，管道懸停。懸停時長4秒時，事故當事人欲從管道下方穿行，頭部剛伸入管道下方時，管道突然墜落，砸住事故當事人頭部及上身。現(xiàn)場人員立即指揮起重機起升，吊起該管道。同時馬上拔打了120急救電話，隨后120急救車將其送往萬柏林區(qū)中心醫(yī)院，11時40分許事故當事人因特重型顱腦損傷經(jīng)搶救無效死亡。

    五、事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟損失

該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬元。

    六、死者情況

死者：劉建全，男，身份證號:132924196011052593 ，戶籍地址：河北省滄州市獻縣，文化程度初中，安裝工,未取得起重工作業(yè)資格證書。

七、事故類別和事故等級

事故類別：起重傷害

事故等級：一般生產(chǎn)安全事故

    八、事故發(fā)生原因和性質

   （一）直接原因

劉建全無起重工作業(yè)資格從事起重吊裝作業(yè)，在吊除塵罩管道時，違反《吊掛安全操作規(guī)程》，以用兩根吊繩分別在管道兩邊將吊繩一端穿吊繩另一端吊環(huán)綁在管道上拉緊固定，吊繩另一端固定在吊鉤上，超過規(guī)程規(guī)定夾角來進行起吊。且在起吊時劉建全違反規(guī)定從管道下方穿行，因不合規(guī)定的捆綁致吊繩夾角變小，管道突然墜落，砸住劉建全頭部及上身，導致劉建全搶救無效死亡，是此次事故的直接原因。

（二）間接原因

1. 河北帝宸環(huán)保科技有限公司勞動組織不合理，人員使用不當，安排無起重工證劉建全完成不屬于安裝工職責的起重吊裝工作；對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導，未能及時發(fā)現(xiàn)工人違規(guī)操作現(xiàn)象，未認真履行安全管理職責，是導致事故發(fā)生的主要原因。

2. 太重股份有限公司冶鑄分公司鑄鋼廠行車工李鵬，操作行車與劉建全合作吊管道時，未對劉建全的違規(guī)吊裝行為及時糾正、制止，違反行車操作規(guī)程“十不吊”中“捆綁不牢、不符合要求不吊”要求，是導致事故發(fā)生的又一主要原因。

3. 冶鑄分公司鑄鋼廠對外協(xié)單位資質審查不嚴，現(xiàn)場缺乏指導，隱患排查不到位，未發(fā)現(xiàn)起吊作業(yè)中的違規(guī)操作行為和安全隱患；現(xiàn)場管理中，存在管理漏洞，未認真履行安全管理職責，是導致事故發(fā)生的重要原因。

（三）事故性質

綜合分析，本起事故是一起相關方人員無起重工作業(yè)資格從事起重吊裝作業(yè)；在吊裝管道時，違反《吊掛安全操作規(guī)程》作業(yè)；現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失、隱患排查不及時；規(guī)章制度不健全、資質審查安全把關不到位；培訓教育不到位、安全管理混亂造成的生產(chǎn)安全責任事故。

九、對事故責任單位和人員的責任認定及處理建議

1、劉建全，男，58歲，身份證號：132924196011052593，帝宸公司安裝工，未取得起重工作業(yè)資格，從事起重吊裝作業(yè)；在吊除塵管道時，違反《吊掛安全操作規(guī)程》，采用不符合規(guī)定的吊裝捆綁方式，自我防護安全意識不強，鉆入管道下方，對事故的發(fā)生負有直接責任，因已死亡，不予追究。

2、王廣華， 男，56歲，身份證號：132924196206032576，帝宸公司安裝工，未取得起重工作業(yè)資格，從事起重吊裝作業(yè)；在吊除塵管道時，盲目施工，違章作業(yè)，不認真落實互相監(jiān)督職責，對事故發(fā)生負直接責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第（二）、（三）項規(guī)定，建議河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰窘o予其開除（解除勞動合同）處分。

3、南素敏：女，58歲，身份證號：130981196010165225，河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰卷椖拷?jīng)理，未能認真履行主要負責人安全管理職責，從資料到現(xiàn)場管理上均存在較大隱患，對事故發(fā)生負主要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第（三）項規(guī)定，建議河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰窘o予其開除（解除勞動合同）處分。

4、張長江，男，62歲，身份證號：130981195608185218，河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰疚许椖繉嶋H負責人，無生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全生產(chǎn)培訓合格證書，未與工人簽定勞動合同，未對現(xiàn)場施工人員進行培訓教育和技術交底，安排無起重工證劉建全完成不屬于安裝工職責的起重吊裝工作，盲目組織施工，違章指揮，對事故發(fā)生負直接責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條的規(guī)定，建議河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰窘o予其撤職處分，并處以三萬元罰款。

5、李鵬，男，31歲，身份證號：142729198707211216，太原重工股份有限公司冶鑄分公司鑄鋼廠行車工，操作行車與劉建全合作吊除塵管道時，未對劉建全的違規(guī)吊裝行為及時糾正、制止，違反行車操作規(guī)程“十不吊”中“捆綁不牢、不符合要求不吊”要求，對事故發(fā)生負有主要責任，其行為違反了《中華人民共和國特種設備安全法》第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國特種設備安全法》第九十二條的規(guī)定，建議由太原市質量技術監(jiān)督局吊銷其特種設備作業(yè)人員資格證書。同時太原重工股份有限公司要根據(jù)企業(yè)內部規(guī)定給予其相應處理。

6、周艷杰 ，男，32歲，身份證號,140303198610041612，太原重工股份有限公司冶鑄分公司鑄鋼廠安全員。在生產(chǎn)現(xiàn)場檢查過程中，未及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，未發(fā)現(xiàn)并制止劉建全的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有重要責任，其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條的規(guī)定，建議太原重工股份有限公司給予其記過處分。同時太原重工股份有限公司要根據(jù)企業(yè)內部規(guī)定給予其相應處理。

7、王太生，男，39歲，身份證號：142223197910286715，冶鑄分公司鑄鋼廠行車組組長。在安排工作、日常巡檢及現(xiàn)場管理過程中，未對行車工李鵬起吊工作安排到位，安全教育不到位，現(xiàn)場事故隱患排查不到位，對事故的發(fā)生負有一定責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條的規(guī)定，建議太原重工股份有限公司給予其行政記過處分。

8、蘇海鈺，男，37歲，身份證號：142301198110293118，太原重工股份有限公司冶鑄分公司鑄鋼廠設備科副科長。在招標過程中未對河北帝宸環(huán)保科技有限公司作業(yè)人員資質認真審查，在安排工作、日常巡檢及現(xiàn)場管理過程中，存在工作安排不到位，隱患排查不到位的責任。對事故的發(fā)生負有主要責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第六項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十七條的規(guī)定，建議太原重工股份有限公司給予其行政記大過處分。

9、張志星，男，31歲，身份證號：140181198712124732，太原重工股份有限公司冶鑄分公司鑄鋼廠綜合工部科長。在安排工作、日常巡檢及現(xiàn)場管理過程中，存在失職行為。對事故的發(fā)生負有一定責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條的規(guī)定，建議太原重工股份有限公司給予其行政警告處分。

10、鄭文斌，男，33歲，身份證號：150203198511183136，太重股份冶鑄分公司鑄鋼廠副廠長兼設備科科長。在招標過程中未嚴格審查把關，所簽安全環(huán)境管理協(xié)議不嚴不細，只簽字不落實，對事故發(fā)生負有重要責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第六項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條的規(guī)定，建議太原重工股份有限公司給予其行政警告處分。

11、雷鵬飛，男，34歲，中共黨員，身份證號：142332198410202411，太原重工股份冶鑄分公司副經(jīng)理兼鑄鋼廠廠長。作為主要負責人，未能落實好本職工作，有效督促下屬認真履職。對事故發(fā)生負有領導責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第四項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，處以上一年年收入（2017年年收入59218元）30%計17765元的罰款，并向股份公司作出深刻書面檢查。

12、牛建民，男，52歲，中共黨員，身份證號：140104196607062259，冶鑄分公司分管生產(chǎn)、安全副經(jīng)理。未有效落實本職工作，未認真履行崗位職責，對事故發(fā)生負有領導責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第六項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第七項、第十七條的規(guī)定，建議太原重工股份有限公司給予其行政警告處分。

13、遆玉海，男，54歲，中共黨員，身份證號：140104196404212835，冶鑄分公司經(jīng)理。作為冶鑄分公司的安全生產(chǎn)第一負責人，抓安全生產(chǎn)履職不到位，對本次事故的發(fā)生負有領導責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第四項的規(guī)定，建議太原重工股份有限公司對其進行誡勉談話。

14、王志軍，男，46歲，中共黨員，身份證號：140103197203015737，太原重工股份安環(huán)部安全科科長。對河北帝宸相關方進廠資質及資格的資料審查把關不認真，對事故發(fā)生負有一定責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項的規(guī)定，建議太原重工股份有限公司對其進行誡勉談話。

15、楊國慶，男，54歲，中共黨員，身份證號：140104196410012274，太原重工股份安全環(huán)保部部長。對股份公司安全工作安排不力，安全大檢查松懈，督查整改不力。建議向太原重工股份有限公司做出深刻書面檢查。

16、河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰?，勞動組織不合理，人員使用不當；安全規(guī)章制度、崗位責任制、操作規(guī)程不完善；安全技術交底不嚴不細，安全教育培訓欠缺；現(xiàn)場監(jiān)督不到位，隱患排查不徹底，對事故的發(fā)生負有直接管理責任。太重股份冶鑄分公司，對在其廠區(qū)內作業(yè)的河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰炯肮救藛T資質審查不嚴不細，合同簽訂內容不完善且安全管理及隱患督促整改不到位，未認真履行安全管理職責。上述兩單位違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十三條、第四十一條規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，對河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰窘o予行政罰款二十萬元，對太重股份冶鑄分公司給予行政罰款十萬元，同時建議太原重工股份有限公司取消與河北帝宸環(huán)?？萍加邢薰竞炗喌氖┕ず贤?。

17、太原重工股份有限公司，公司安全生產(chǎn)工作存在管理漏洞，對外協(xié)方的安全管理不到位，且公司近年來連續(xù)發(fā)生此類生產(chǎn)安全事故，此次事故又為太原市2018年唯一一次冶金工貿行業(yè)生產(chǎn)安全事故，給市、區(qū)安全工作帶來負面影響。由區(qū)安委辦對公司相關負責人進行安全約談。

十、建議及防范措施

1、牢固樹立安全紅線意識。企業(yè)要落實安全生產(chǎn)主體責任，貫徹“黨政同責、一崗雙責、失職追責”制度，形成事事抓安全、時時抓安全的責任傳導機制，將安全生產(chǎn)的責任層層分解，橫向到邊，縱向到底，切實解決“無人管、管不了、管不好”的問題；從業(yè)人員要提高安全責任意識和自我安全防護意識，形成按規(guī)行事的習慣，使“我要安全、我會安全”深入人心，自覺抵制以犧牲安全為代價的行為。

2、加強對從業(yè)人員的管理和安全教育培訓。要加強外協(xié)單位的作業(yè)人員資質審核，加強和落實全程安全監(jiān)管，杜絕類似事故再次發(fā)生。要將對從業(yè)人員安全教育培訓作為安全管理的一項重要工作，保證上級精神、安全規(guī)章制度、操作規(guī)程及安全責任制落實到位、到底，未按規(guī)定進行相關教育培訓的人員不得上崗作業(yè)。

3、強化對 “三違”行為打擊處罰。針對違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現(xiàn)象，要加強作業(yè)現(xiàn)場管理，規(guī)范職工行為。要動員全體職工全面細致地識別本部門、本崗位存在的“三違”現(xiàn)象和行為，找到“三違”深層原因，提出安全依據(jù)、解決不安全問題，有步驟開展反“三違”活動，有效防范和消除存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。

4、加強隱患排查、整改工作力度。在日常安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查中，現(xiàn)場管理要嚴格，檢查要全面細致，對發(fā)現(xiàn)的隱患要責令整改，嚴格落實，把安全風險管控挺在隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面。