2020年3月26日02時30分許，廈門弘信電子科技集團股份有限公司壓合車間內，一名鋼片壓合操作人員在排除設備故障時，發(fā)生設備擠壓致其死亡的一般生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關規(guī)定，受廈門市翔安區(qū)人民政府的委托，區(qū)應急管理局會同區(qū)公安分局、區(qū)司法局、區(qū)總工會、馬巷鎮(zhèn)政府、火炬安監(jiān)局,并邀請區(qū)監(jiān)察委員會參加，組成馬巷鎮(zhèn)“3·26”一般事故調查組（廈翔應急〔2020〕29號）開展事故調查工作。

　　事故調查組秉持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是”的原則，通過調查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、事故原因，認定了事故性質、事故責任，提出了對事故責任者的處理建議，以及事故防范和整改措施?，F(xiàn)報告如下：

　　一、事故基本情況

　　（一）發(fā)生時間：2020年3月26日02時30分許。

　?。ǘ┌l(fā)生地點：廈門弘信電子科技集團股份有限公司壓合車間傳壓機房內。

　?。ㄈ╊悇e：機械傷害

　　（四）人員傷亡：造成1人死亡。

　　王某某：男，苗族，1986年3月18日出生，家庭住址：貴州省甕安縣木引槽鄉(xiāng)，公民身份證號碼：52272519860318****，廈門弘信電子科技集團股份有限公司后工程部鋼片壓合OE，在本次事故中死亡。

　　二、事故發(fā)生單位概況

　　廈門弘信電子科技集團股份有限公司（以下簡稱“弘信電子”），成立于2003年9月8日，法定代表人：李某，統(tǒng)一社會信用代碼：91350200751606855K，公司住所：廈門火炬高新區(qū)（翔安）產(chǎn)業(yè)區(qū)翔海路19號之2（1#廠房三樓），注冊資本：20711.342800萬人民幣，經(jīng)營范圍：新型儀表元器件和材料（撓性印制電路板）和其他電子產(chǎn)品的設計、生產(chǎn)和進出口、批發(fā)。

　　三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援應急處置情況

　　2020年3月26日02時25分許，弘信電子壓合車間內，王某某（鋼片壓合OE）發(fā)現(xiàn)上下料產(chǎn)品車（全自動設備，以下簡稱“大車”）出現(xiàn)停車現(xiàn)象，于是帶領曾某（值班員）進入傳壓機房排查故障。在機房門口，王某某發(fā)現(xiàn)小的產(chǎn)品中轉車（全自動設備，以下簡稱“小車”）也存在停車故障，即安排曾某排查小車故障，自己則走到小車背面的大車處排查故障。曾某排查到故障后，就到傳壓機房外，將機臺（控制出料）的自動傳送模式轉換為手動傳送模式，然后手動操作設備消除了故障，并將機臺恢復為自動傳送的模式。02時30分許，曾某和冉某某（同班的同事）在大車處發(fā)現(xiàn)王某某頭部被夾在大車立臂和1#、2#兩個上料架之間的空隙里，立即向關某某（當班班長）報告，相關人員接到報告后，立即趕至現(xiàn)場組織搶救，同時，撥打“119”“120”電話。02時55分許，消防救援人員解救出王某某。經(jīng)“120”現(xiàn)場人員診斷，確認其已死亡。

　　03時32分，區(qū)應急管理局接到事故信息的指令，指派執(zhí)法人員趕到現(xiàn)場，在公安機關處置完畢后，立即展開事故現(xiàn)場的勘察和調查取證工作。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬元。

　　五、事故發(fā)生的原因和事故性質

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　　王某某在運行的上下料產(chǎn)品車上排除故障，被設備擠壓，是導致事故發(fā)生的直接原因。

　　弘信電子《真空層壓機的操作與保養(yǎng)規(guī)范書》規(guī)定：“進入產(chǎn)品車、轉運車區(qū)域從事任何作業(yè)必須將產(chǎn)品車或轉運車置于停止狀態(tài)或按下車子周邊的任一停止開關，并確保車子已處于停止狀態(tài)”“未經(jīng)培訓或考核不合格人員不得操作該機，進入壓機房操作或保養(yǎng)必須是兩個人以上配合進行，嚴禁一人進入壓機房”。王某某帶領曾某未按操作規(guī)范要求將大小車斷電置于停止狀態(tài)、未按要求進行分工配合及安全作業(yè)，致使王某某站在運行的大車上檢查排除故障時，發(fā)生其頭部被擠壓致死的生產(chǎn)安全事故。

　?。ǘ╅g接原因

　　弘信電子安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未及時教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，是導致事故發(fā)生的間接原因。

　　1.弘信電子教育督促從業(yè)人員嚴格遵守規(guī)章制度及安全操作規(guī)程不到位。未及時向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。王某某、曾某兩名操作人員均未接受故障排除的相關安全培訓，未經(jīng)考核合格，不具備排除設備運行故障必要的安全生產(chǎn)知識和安全操作技能。

　　2.安全管理人員安全管理責任落實不到位。后工程部經(jīng)理楊某某、安全員邱某某、班長關某某均清楚王某某、曾某倆人未經(jīng)設備運行故障排除作業(yè)考核合格，但均未及時糾正和制止。

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　　經(jīng)事故調查組認定，該事故為一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　六、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬┖胄烹娮樱喊踩a(chǎn)主體責任落實不到位。未有效保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識及崗位安全操作規(guī)程，未按規(guī)定教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，安全管理人員未及時糾正和制止違反操作規(guī)程作業(yè)。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第二十二條第（六）項、第四十一條的有關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定給予弘信電子行政處罰。

　　（二）王某某：弘信電子后工程部鋼片壓合OE技術員，安全意識不強，違反操作規(guī)程作業(yè)，應承擔本起事故的直接責任。鑒于其在事故中死亡，故不予追究其責任。

　?。ㄈ钅衬常汉胄烹娮雍蠊こ滩拷?jīng)理，未及時制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程作業(yè)的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項的規(guī)定。責成弘信電子依據(jù)公司相關制度規(guī)定對其進行處理，并將處理結果報區(qū)應急管理局備案。

　?。ㄋ模┣衲衬常汉胄烹娮雍蠊こ滩空n長兼安全員，未及時制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項的規(guī)定。責成弘信電子依據(jù)公司相關制度規(guī)定對其進行處理，并將處理結果報區(qū)應急管理局備案。

　　（五）關某某：弘信電子后工程部班長，未及時制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（六）項的規(guī)定。責成弘信電子依據(jù)公司相關制度規(guī)定對其進行處理，并將處理結果報區(qū)應急管理局備案。

　　（六）曾某：弘信電子后工程部鋼片壓合OE技術員，安全意識不強，違反操作規(guī)程，未按操作規(guī)程落實安全作業(yè)的規(guī)定，發(fā)現(xiàn)事故隱患及不安全行為未及時制止，亦未及時向有關人員報告，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十六條的規(guī)定。責成弘信電子依據(jù)公司相關制度規(guī)定對其進行處理，并將處理結果報區(qū)應急管理局備案。

　　七、事故防范和整改措施

　　弘信電子要深刻吸取本起事故的教訓，加強安全生產(chǎn)管理，防止類似事故再次發(fā)生。

　?。ㄒ唬┙ⅰ⒔∪踩a(chǎn)責任制，進一步明確安全生產(chǎn)管理機構及安全生產(chǎn)管理人員，明確各級安全管理職責。落實各項安全生規(guī)章制度，完善生產(chǎn)安全事故應急預案，及時組織開展生產(chǎn)安全事故應急救援演練。

　　（二）加大生產(chǎn)安全隱患排查治理力度，采取技術、管理等有效措施及時發(fā)現(xiàn)和消除存在的生產(chǎn)安全事故隱患，并認真做好臺賬記錄。及時發(fā)現(xiàn)并堅決制止違章作業(yè)行為，加大懲處力度，從強化管理上提升安全管理的水平。

　?。ㄈ娀瘜臉I(yè)人員的安全管理，認真教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。加強各種操作人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　廈門弘信電子科技集團股份有限公司“３·26”一般事故調查組

　　2020年5月6日