犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司 “1·9”頂板事故調查報告
2021年1月9日17時30分,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司5106采煤工作面機尾端頭處發(fā)生一起頂板事故,造成1人死亡,直接經濟損失235萬元。
事故發(fā)生后,李剛副省長作出重要批示,四川煤礦安全監(jiān)察局、省應急管理廳等有關單位領導立即趕赴現(xiàn)場,了解事故情況,指導事故善后和調查處理工作。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《四川省安全生產條例》等有關法律、法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號),由四川煤礦安全監(jiān)察局川西監(jiān)察分局(以下簡稱川西煤監(jiān)分局)牽頭,會同樂山市應急管理局,犍為縣應急管理局、公安局、人社局、總工會等部門,組成犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司“1·9”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組),并邀請犍為縣紀委監(jiān)委派員參加,依法開展事故調查工作。
事故調查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求,通過現(xiàn)場勘查、調查取證、查閱資料和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對事故單位和有關責任人的責任劃分和處理建議,針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施建議,形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司位于犍為縣石溪鎮(zhèn)成新村6組,屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦,生產礦井,核定生產能力15萬噸/年,為30 萬噸/年以下煤礦分類處置方案確定的“少量保留礦井”。2021年1月7日,省應急管理廳公示該礦為安全生產標準化管理體系二級達標煤礦,因發(fā)生此次事故,取消了該礦安全生產標準化管理體系的考核定級。
礦井采礦許可證號:C5100002010121120088375,有效期至2021年4月29日;安全生產許可證號:(川)MK安許證字〔2019〕5111230119B,有效期至2021年4月29日;工商營業(yè)執(zhí)照號:915111230858445354,長期有效。
礦井井田范圍由12個拐點坐標圈定,面積6.7704km2,開采標高+407m至+370m。法定許可開采K7煤層,煤層傾角1~3°,煤層平均厚度0.5m。礦井為低瓦斯礦井,水文地質類型為中等,水患危險性級別為Ⅲ級。煤塵無爆炸危險性,煤層自燃傾向性為Ⅲ類(不易自燃)。
礦井采用斜井開拓,共有3個井筒,分別是+523m主斜井、+554m副斜井、+554m回風斜井。現(xiàn)生產水平為+370m水平,劃分為2個采區(qū)(東采區(qū)、西采區(qū)),目前采掘活動均在東采區(qū),布置有2個采煤工作面(5106采煤工作面、6105采煤工作面)和2個掘進工作面(東運輸巷延伸段掘進工作面、5102機巷掘進工作面)。礦井通風方式為中央并列式,在+554m回風斜井安裝了兩臺FBCDZ№.16/2×75kW型主要通風機。礦井采用雙回路供電:一回路供電電源引自清溪壇罐窯變電站,二回路供電電源引自石溪變電站。礦井主斜井、主要運輸大巷、采煤工作面機巷、掘進工作面采用帶式輸送機運輸煤炭,副斜井采用絞車提升輔助運輸材料和矸石,采煤工作面采用普通機械化采煤。礦井主斜井井底設置有水泵房和水倉,水倉容量605m3,在水泵房安裝了3臺D46-30×9型水泵,電機功率55kW,一臺工作、一臺備用、一臺檢修,沿主斜井安設兩趟Φ108mm的排水管路。
礦井安裝有KJ90X安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、KJ151人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡系統(tǒng)、防塵供水施救系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)、應急廣播系統(tǒng)、工業(yè)視頻系統(tǒng)。
(二)管理機構
犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司法定代表人、總經理任德思,礦長茍大林,總工程師蔣中成,生產副礦長劉小平,安全副礦長陳坤,機電副礦長范才明。礦井設置了安全管理科、生產技術科、通風瓦斯科、機電運輸科、地質測量科、調度室等安全生產管理機構,配備有“五長、五科、五隊”管理人員和負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地測防治水工作的專業(yè)技術人員。
(三)整改情況
重慶永川區(qū)吊水洞煤礦“12·4”事故發(fā)生后,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司從2020年12月5日起停產,井下僅保留通風、瓦斯檢查、排水等作業(yè)。停產期間,煤礦按照上級要求開展了隱患大排查工作,排查出一般性問題和隱患26條,未針對采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風險進行研判,未提出針對性的安全管控技術措施。
2020年12月7日,煤礦組織全礦200多名職工進行了安全生產警示教育培訓,并按工種分組開展崗位安全風險大討論。
2021年1月3日,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司向犍為縣應急管理局上報了《犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司關于隱患整改的申請》(三眾吉達申〔2021〕1號)和隱患整改方案。
2021年1月6日,犍為縣應急管理局對煤礦上報整改方案中的采煤工作面各整改推進5m必要性未進行論證和也未審查出采煤工作面隱患整改(更換支柱、處理煤壁片幫、清理浮煤等)與采煤工作面推進作業(yè)勞動組織定員的不同,即以犍應急〔2021〕礦管字1號文批復該礦的隱患整改申請,同意該礦“按照上報的《隱患整改方案》進行整改,5106采煤工作面、6105采煤工作面各整改推進5m。整改前,必須組織整改人員貫徹學習安全技術措施,整改地點必須有隊干跟班作業(yè)”。
2021年1月6日下午,煤礦取得隱患整改批復后,礦長茍大林安排生產副礦長劉小平具體負責5106、6105采煤工作面整改推進工作。劉小平安排生技科科長費學成負責采煤工作面整改推進安全技術措施的培訓;安排采煤隊長袁勇、副隊長徐景祥負責5106、6105采煤工作面整改推進作業(yè)的跟班盯守(1人負責早班、1人負責中班),安排采煤班長負責各自班組的安全監(jiān)督。費學成分批次召開采煤工作面整改推進班組的班前會,并在班前會上開展采煤工作面整改推進安全技術措施培訓。
礦井2021年1月6日中班啟動隱患整改至事故發(fā)生,5106采煤工作面共整改6個作業(yè)班次,其中:1月6日中班、7日中班、8日早班進行端頭危巖清理、更換鉆底支柱、清挖底板等整改作業(yè);8日中班、9日早班、9日中班進行采煤工作面推進作業(yè)。截至事故發(fā)生時,5106采煤工作面推進作業(yè)3個班次,共推進3m。
二、事故區(qū)域基本情況
(一)5106采煤工作面情況
事故區(qū)域位于5106采煤工作面機尾端頭。
5106采煤工作面位于礦井東采區(qū),開采K7煤層,走向長100m、傾向長952m(已推進352m)。K7煤層為四煤三矸復雜結構,最大厚度0.58m,最小厚度0.52m,平均厚度0.55m,工作面采高0.80m;K7煤層偽頂為淺灰色炭質粘土巖,厚度0.2m至0.45m;直接頂分為兩層,下分層為泥巖,具有滑面構造,厚度約1.5m;上分層為深灰色泥質砂巖,厚度約6.0m;直接底為砂質粘土巖,厚度約12m;采空區(qū)直接頂隨采煤工作面開采推進,隨采隨冒落。
《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定:
1.5106采煤工作面采用MG100-TP型單滾筒爬底板采煤機落煤,截煤深度0.75m(循環(huán)進度),機尾開掘缺口進刀,機頭直接從機巷進刀;采煤工作面缺口布置在工作面機尾側,缺口深度1.5m、寬度2.5m,采用風煤鉆打炮眼,放炮開掘缺口。該采煤工作面采用DW08-300/100型單體液壓支柱配DJC-750型鉸接頂梁支護頂板,頂梁懸掛方式為齊梁齊柱,采用“三·四”排支柱控頂,排距0.75m、柱距0.8m,最大控頂距3.4m,最小控頂距2.65m。正?;夭善陂g,靠采空區(qū)側采用密集支護切頂,密集支柱間距0.4m;采用全部垮落法處理采空區(qū)。
2.5106采煤工作面機尾端頭采用“3對6梁”π型鋼梁進行支護,每根π型鋼梁采用一梁三柱支護,單體液壓支柱為DW12-300/100型,2根π型鋼梁組合為1對支護;每根π型鋼梁長2.8m;π型鋼梁柱距0.9m、排距0.75m,采用每對組合鋼梁交替邁步前進,π型鋼梁末端(切頂線處)摻設密集支柱。
3.5106采煤工作面正常生產時勞動組織定員為:班長、采煤司機、跟機、追機掛梁、追機摻柱、煤壁臨時支護、正式支護、推溜、溜子司機、瓦斯檢查工各1人,回柱放頂、缺口各2人,清收浮煤3人,每班共計17人。
《5106采煤工作面隱患整改安全技術措施》規(guī)定:
1.5106采煤工作面隱患整改作業(yè)點作業(yè)人數(shù)不超過9人。
2. 5106采煤工作面推進作業(yè)人員要配置齊全且不得超過《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定的人數(shù),保證跟班隊長、班長每班現(xiàn)場盯守。
3.采煤工作面推進過程中,必須嚴格按照安全技術措施和作業(yè)規(guī)程作業(yè),對缺口、回柱、放頂、掛梁、摻柱等重點部位和薄弱環(huán)節(jié)要重點盯防,及時處理現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的問題,及時制止“三違”現(xiàn)象。對缺口長鋼梁支護的回撤要堅持遠距離回柱,堅持跟班隊長或班長專門監(jiān)視回柱安全,保證退路通暢。
《犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司端頭支護操作規(guī)程》規(guī)定:回撤π型鋼梁支柱必須先回撤靠采空側的支柱,再回撤中間的支柱,最后回撤靠煤壁側的支柱;回撤支柱和移梁時,不得先回撤密集支柱;移梁時必須2人以上協(xié)同操作,移梁時人員必須站在安全的位置,不得處于鋼梁下方,不得采用肩膀扛鋼梁的方式移梁。
(二)事故地點情況
事故地點位于5106采煤工作面機尾端頭處,距超前缺口煤壁3.85m,距51052風巷巷幫4.45m。
事故發(fā)生時,5106采煤工作面采煤機從機尾缺口進刀,已割煤至機頭處;采煤工作面刮板運輸機道上有浮煤;采煤工作面處于最大控頂距狀態(tài),采用四排支柱控頂,排距0.75m、柱距0.8m,靠煤壁側摻設有臨時支柱,柱距2.0m。
事故區(qū)域長4.35m、寬2.65m,采高1.15m,其中超前缺口深1.6m、寬2.65m;事故區(qū)域采用“3對6梁”π型鋼梁進行支護,單體液壓支柱型號DW12-300/100;π型鋼梁柱距0.9m,排距0.82m;事故區(qū)域后方采空區(qū)頂板矸石已冒落,該區(qū)域頂板破碎;事故現(xiàn)場第1對、第2對π型鋼梁已完成邁步前進,兩對π型鋼梁后方堆碼有沙袋充填采空區(qū),沙袋堆寬1.25m;第3對中第5根π型鋼梁掉落在采煤工作面底板上,π型鋼梁末端滯后切頂線約0.6m,末端被切頂線處的1塊冒落矸石壓埋(冒落矸石長約1.0m、寬0.87m、高1.05m,體積約0.9m3,重量約2.3噸),該π型鋼梁的兩根單體支柱已被拖至刮板運輸機道側,第3根單體支柱倒在行人通道內;事故現(xiàn)場有1根施救用的鋼撬棍(長0.8m),有1把泄壓手把(用于泄壓單體支柱,手把上拴有0.3m長拉線);第3對中第2根π型鋼梁未邁步前進,采用一梁三柱支護;端頭處未摻設密集支柱。
事故區(qū)域平面圖
事故地點冒落的矸石上有血跡,血跡地點位于端頭處行人通道內,第5根π型鋼梁中段位置,距超前缺口煤壁3.85m,距51052風巷巷幫4.45m。
事故發(fā)生時現(xiàn)場共有3人,瓦斯檢查工李先平在超前缺口靠51052風巷側檢查瓦斯情況,缺口組組長陳學明和采煤工楊弟流在操作5106采煤工作面機尾端頭第3對第1根π型鋼梁邁步前進;據施救人員介紹,事故發(fā)生后,陳學明趴在行人通道內,頭朝51052風巷,腳朝5106采煤工作面機頭,π型鋼梁壓在陳學明頭部。
三、事故發(fā)生經過及應急處置情況
(一)事故發(fā)生經過
2021年1月9日中班,煤礦按照整改方案安排作業(yè)人員在井下4處地點進行整改作業(yè)(5106采煤工作面、6105采煤工作面整改,北運巷沉底,5106機巷護幫)。當日12時40分,采煤隊長袁勇提前入井(到6105采煤工作面)。13時左右當班帶班礦領導魏曉平(通風副總)入井帶班。
13時30分,5106采煤工作面班長任德品在煤礦飯?zhí)媒M織召開了班前會,班前會共有11人(采煤班長、瓦斯檢查工、機巷皮帶運輸機司機、機巷溜子司機、采面溜子司機、采煤機司機各1人,機尾缺口2人,追機掛梁、追機摻柱和清收浮煤共3人)參加,會上任德品對5106采煤工作面作業(yè)內容和安全工作進行了布置,安排缺口組組長陳學明和楊弟流在5106采煤工作面機尾做缺口和端頭支護移架,瓦斯檢查工李先平負責瓦斯檢查,采煤機司機鄧建宏等其余7人負責采煤工作面推進,并強調了安全注意事項。班前會后,11名作業(yè)人員相繼入井。
14時30分左右,任德品、陳學明、楊弟流3人從51052風巷到達5106采煤工作面機尾,任德品檢查完機尾的安全情況后,就安排陳學明、楊弟流開展工作,任德品就去5106采煤工作面監(jiān)督工作面推進作業(yè)。17時左右,陳學明、楊弟流開始機尾端頭處π型鋼梁邁步前進作業(yè)。在操作第3對π型鋼梁邁步前進時,陳學明先回撤π型鋼梁下切頂線側的單體支柱及該處密集支柱,然后回撤靠煤壁側π型鋼梁下的單體支柱,楊弟流將拆除的支柱移走。17時30分左右,陳學明在用泄壓手把回撤π型鋼梁下最后一根單體支柱時,π型鋼梁前端翹起抵在頂板上,后端抵在底板上,單體支柱的頂蓋卡爪與π型鋼梁的卡齒卡死。陳學明鉆到π型鋼梁下處理時,切頂線上方突然垮落一塊矸石砸中π型鋼梁末端,π型鋼梁受力傾倒壓砸在陳學明的頭部。
(二)事故應急處置及報告情況
事故發(fā)生后,楊弟流立即喊瓦檢工李先平快來救人。楊弟流和李先平用手試抬了一下π型鋼梁,發(fā)現(xiàn)抬不動。楊弟流就找了一根撬棍,用撬棍將π型鋼梁抬起,李先平將陳學明從π型鋼梁下拖出來,平放在機尾端頭的人行通道處。此時,陳學明的左耳、鼻、口處均有血,只有喘氣聲。
17時30分,李先平電話向地面調度室報告事故情況,又電話向采煤班長任德品請求支援。礦長茍大林接到調度室匯報后,立即啟動煤礦事故應急救援預案,安排生產副礦長劉小平、安全副礦長陳坤、生技科科長費學成、機運科科長管俊賢等人入井救援,安排帶班礦領導魏曉平立即趕到事故地點查看,并聯(lián)系了犍為縣急救中心。5106采煤工作面作業(yè)人員任德品、鄧建宏、王維友、任本華、黃德富等5人立即趕赴事故地點,與楊弟流一起將陳學明護送出井。在井口等候的犍為縣急救中心的醫(yī)生對陳學明進行檢查急救后,救護車護送陳學明到犍為縣人民醫(yī)院進行搶救。當日18時29分,因傷勢過重,陳學明經搶救無效死亡。
2021年1月9日18時30分,煤礦按照程序向川西煤監(jiān)分局,樂山市、犍為縣政府及相關部門報告了事故情況。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)人員傷亡和直接經濟損失情況
經調查核實,事故造成1人死亡。直接經濟損失235.0萬元。
(二)死者基本情況
陳學明,男,46歲,初中文化,犍為縣芭溝鎮(zhèn)藕花村1組人,身份證號:511123197509286877,缺口組組長,本礦工齡10年。
五、事故原因和性質
(一)直接原因
在管理和作業(yè)人員不足的情況下,違章安排5106采煤工作面推進作業(yè);機尾端頭支護π型鋼梁伸入采空區(qū)0.6m,作業(yè)人員違規(guī)提前回撤密集支柱,在回撤支撐鋼梁的最后一根支柱時卡爪與鋼梁卡死;作業(yè)人員違章冒險進入鋼梁下方操作,上部頂板礦壓顯現(xiàn)并突然冒落,推垮鋼梁,鋼梁砸中作業(yè)人員頭部,導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.隱患大排查工作不實不細。一是煤礦開展隱患大排查工作停在表面,未嚴格按規(guī)定對照自檢表找差距并逐項描述現(xiàn)狀,未排查出機尾端頭支護鋼梁深入采空區(qū)的安全隱患;二是煤礦未針對采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風險進行研判,未提出針對性的安全管控技術措施。
2.現(xiàn)場安全管理不到位。一是安排1名隊干同時負責5106、6105采煤工作面隱患整改期間的跟班盯守,事故發(fā)生時,5106采煤工作面隱患整改無隊干跟班盯守;二是帶班礦領導未將事故作業(yè)點列為重點部位進行檢查巡視,未到事故作業(yè)點檢查;三是事故當班班長未按規(guī)定監(jiān)督缺口回撤π型鋼梁下單體支柱的安全工作,未發(fā)現(xiàn)π型鋼梁末端伸入采空區(qū)。
3.煤礦技術管理不到位。煤礦《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》和《5106采煤工作面隱患整改安全技術措施》均未明確機尾端頭π型鋼梁邁步前進的距離。
4.安全教育培訓不到位。一是安全技術措施培訓不到位,煤礦啟動隱患整改前未針對隱患整改安全技術措施進行專項的培訓;二是對采煤工作面缺口作業(yè)人員培訓不到位,作業(yè)人員處理π型鋼梁與單體支柱卡死情況的操作技能不足;三是對職工安全培訓不到位,職工風險辨識能力不足,自主保安、互助保安意識差,作業(yè)人員違章操作,現(xiàn)場人員未及時制止作業(yè)人員的違章操作行為。
5.煤礦安全監(jiān)管部門對采煤工作面“推進式”整改缺乏必要性審查和過程監(jiān)管。一是對煤礦上報的隱患整改方案未現(xiàn)場核查工作面頂板垮冒情況并論證采煤工作面推進的必要性;二是未區(qū)分采煤工作面隱患整改與采煤工作面推進作業(yè)勞動組織定員不同;三是未安排駐礦安監(jiān)員落實對煤礦實施24小時現(xiàn)場監(jiān)管工作要求,事發(fā)當日無人駐礦。
(三)事故性質
經調查認定,該起事故為生產安全責任事故。
六、對事故責任人員及責任單位的處理建議
(一)對事故有關人員的責任認定和處理建議
1.建議免于追究責任的人員
陳學明,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司采煤班缺口組組長,負責采煤工作面缺口施工和機尾端頭支護工作。安全意識淡薄,自主保安意識差。不及時前移機尾端頭支護π型鋼梁,違規(guī)提前回撤該段密集支柱,操作π型鋼梁邁步前進時,違反單體支柱回撤順序并冒險進入π型鋼梁下方回撤π型鋼梁的單體支柱,被π型鋼梁砸中頭部,導致事故發(fā)生。應對本次事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責任。
2.建議移送司法機關的人員
(1)袁勇,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司采煤隊隊長,是采煤隊安全生產第一責任人,負責采煤隊安全生產工作。未履行崗位安全生產責任制,在明知5106采煤工作面推進作業(yè)人員配備不足的情況下,違章指揮,安排5106采煤工作面推進作業(yè);未按規(guī)定參加班前會,事故當班未到5106采煤工作面檢查。應對本次事故負主要責任,其行為涉嫌犯罪。依據《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務院令第310號)第三條第一款和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關于印發(fā)〈安全生產行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規(guī)定,建議移送司法機關依法調查處理;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定,建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(合格證編號:19051000204409)。
(2)劉小平,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司生產副礦長,具體負責采煤工作面隱患整改推進工作。未認真履行自身安全生產管理職責,在明知5106采煤工作面推進作業(yè)人員配備不足的情況下,違章指揮,安排5106采煤工作面推進作業(yè);違反煤礦《5106采煤工作面隱患整改安全技術措施》規(guī)定,安排1名隊干同時負責5106、6105采煤工作面隱患整改的現(xiàn)場跟班;對隱患整改作業(yè)人員教育培訓不力。應對本次事故負主要責任,其行為涉嫌犯罪。依據《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》(國務院令第310號)第三條第一款和《應急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民檢察院關于印發(fā)〈安全生產行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法〉的通知》(應急〔2019〕54號)第二十條第一款的規(guī)定,建議移送司法機關依法調查處理;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定,建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(合格證編號:18151000212301)。
3.建議給予行政處罰的人員
(1)任德品,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司采煤班班長,采煤班安全生產第一責任人,負責本班安全生產工作。未認真履行崗位安全生產責任制,對班組安全工作監(jiān)督不力,未發(fā)現(xiàn)π型鋼梁末端伸入采空區(qū),未按規(guī)定監(jiān)視缺口回撤π型鋼梁下單體支柱的安全工作。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項,第四十三條第一款和《四川省安全生產條例》第四條第一款的規(guī)定,應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定,建議處罰款10000元。
(2)魏曉平,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司通風副總工程師,事故當班帶班礦領導。未認真履行領導帶班下井制度,入井帶班未到事故作業(yè)點檢查,未發(fā)現(xiàn)5106采煤工作面隱患整改時無隊干跟班的問題。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(七)項,第四十三條第一款和《四川省安全生產條例》第四條第二款的規(guī)定,應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定,建議處罰款15000元。
(3)任德江,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司安全科科長,負責礦井安全具體工作。未認真履行崗位安全生產責任制,未對隱患整改安全技術措施的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查,未及時發(fā)現(xiàn)并制止5106采煤工作面推進作業(yè)時未按《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定配備作業(yè)人員的違規(guī)行為,未深刻吸取煤礦各類事故教訓并舉一反三排查治理事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(七)項,第四十三條第一款和《四川省安全生產條例》第四條第一款的規(guī)定,應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定,建議處罰款15000元。
(4)費學成,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司生技科科長,負責生產技術科管理工作,負責采煤工作面隱患整改安全技術措施的編制和培訓工作。未認真履行崗位安全生產責任制,組織編制的《5106采煤工作面隱患整改安全技術措施》未明確π型鋼梁邁步前進的距離,對5106采煤工作面作業(yè)班組未按《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定足額配備作業(yè)人員實施推進作業(yè)的情況失察,組織開展采煤工作面隱患整改安全技術措施培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項,第二十五條第一款,第四十三條第一款和《四川省安全生產條例》第四條第一款的規(guī)定,應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定,建議處罰款15000元。
(5)陳坤,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司安全副礦長,負責礦井安全生產監(jiān)督管理工作。未認真履行崗位安全生產責任制,一是隱患大排查工作不實不細,停在表面,未針對采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風險進行研判,未提出針對性的安全管控技術措施;二是未及時發(fā)現(xiàn)并制止5106采煤工作面推進作業(yè)時未按《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定配備作業(yè)人員的違規(guī)行為;三是未深刻吸取煤礦各類事故教訓并舉一反三排查治理事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項,第二十五條第一款,第四十三條第一款和《四川省安全生產條例》第四條第一款的規(guī)定,應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定,建議處罰款18000元;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定,建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(合格證編號:19051000204431)。
(6)蔣中成,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司總工程師,負責礦井技術管理工作。未認真履行崗位安全生產責任制,技術管理不到位,未針對采煤工作面整改作業(yè)中可能發(fā)生的頂板事故風險進行研判并提出針對性的安全管控技術措施,對《5106采煤工作面隱患整改安全技術措施》審核把關不嚴,未發(fā)現(xiàn)措施中未明確π型鋼梁邁步前進的距離的問題,未及時發(fā)現(xiàn)并制止5106采煤工作面推進作業(yè)時未按《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定配備作業(yè)人員的違規(guī)行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項,第四十三條第一款和《四川省安全生產條例》第四條第一款的規(guī)定,應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定,建議處罰款15000元;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定,建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(合格證編號:18151000210781)。
(7)茍大林,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司礦長,全面負責礦井安全生產管理工作。未認真履行崗位安全生產責任制,一是未認真督促、檢查安全生產工作,對各級管理人員履職情況監(jiān)督檢查不力;二是整改作業(yè)前未檢查作業(yè)人員學習整改安全技術措施情況,就安排分管領導通知作業(yè)班組進行整改作業(yè);三是對工人安全教育培訓管理不到位;四是對5106采煤工作面推進作業(yè)未按《5106采煤工作面作業(yè)規(guī)程》規(guī)定配備作業(yè)人員的違規(guī)行為失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(三)、(五)項,第二十五條第一款的規(guī)定,應對本次事故負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規(guī)定,建議處罰款(上年年收入87780元的30%)26334元;依據《四川省煤礦礦長安全工作考核記分管理辦法(試行)》(川應急函〔2020〕105號)第十四條規(guī)定,記-6 分;依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規(guī)定,建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證(合格證編號:煤18151000100075)。
(8)任德思,犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司法定代表人、總經理,安全生產主要負責人,對煤礦安全生產管理工作負總責。未認真履行崗位職責,安全管理不到位,安全生產責任制監(jiān)督落實不力。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項,第十九條第二款和《四川省安全生產條例》第四條第一款的規(guī)定,應對本次事故負重要領導責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定,建議處罰款19000元。
(二)對事故單位的責任認定和處理建議
犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司,安全生產主體責任落實不到位,現(xiàn)場安全管理不到位,技術管理不到位,隱患排查治理不到位,風險研判、管控不到位,安全教育培訓不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第四條、第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定,對事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定,建議處罰款49萬元。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定,暫扣犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司《安全生產許可證》。
(三)對相關部門及人員的處理建議
在事故調查中發(fā)現(xiàn)的負有監(jiān)管職責的有關人員涉嫌工作失職的問題線索,按照中共中央辦公廳印發(fā)的《執(zhí)法機關和司法機關向紀檢監(jiān)察機關移送問題線索工作辦法》(廳字〔2019〕50號)的規(guī)定,建議移送犍為縣紀委監(jiān)委處理。對有關人員和有關單位的處理意見,由犍為縣紀委監(jiān)委提出。
六、防范措施建議
(一)牢固樹立紅線意識,全面深化專項整治行動。一是牢固樹立安全生產紅線意識,堅決杜絕隱患排查停在表面、風險研判流于形式的安全管理作風;二是按照煤礦安全生產專項整治三年行動工作要求,加大煤礦安全投入,貫徹落實“機械化減人、自動化換人”的要求,推進生產系統(tǒng)、采掘部署進一步優(yōu)化,具備條件的必須實現(xiàn)綜合機械化開采;三是犍為縣人民政府要按照“兩個根本”(從根本上消除事故隱患,從根本上解決問題)的要求,組織對犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司進行論證,按照國家產業(yè)政策要求,進一步淘汰退出落后產能。
(二)強化風險管控,加強隱患排查治理。一是要牢固樹立安全風險意識,加強風險研判和管控,根據井下作業(yè)的實際情況進行風險研判,制定針對性的安全管控技術措施;二是對表對標開展隱患大排查,重點作業(yè)區(qū)域全面排查,落實事故隱患治理驗收閉環(huán)制度,確保事故隱患整改到位。
(三)強化現(xiàn)場安全管理,狠反“三違”。一是強化現(xiàn)場安全管理,一個采煤隊原則上只能負責一個采煤工作面開采,并配備1名隊長,配齊滿足每班跟班指揮需要的副隊長,嚴格落實隊干跟班現(xiàn)場指揮,切實加強班組建設,強化礦級領導入井帶班,加強作業(yè)地點的安全監(jiān)督;二是強化重要崗位的風險管控和動態(tài)監(jiān)管,做到“事前防范,事中監(jiān)管”;三是嚴格按照作業(yè)規(guī)程規(guī)定的勞動組織定員和開采工藝開展作業(yè),狠反“三違”,堅決打擊各類習慣性違章行為,杜絕違章指揮、冒險蠻干。
(四)加強技術管理,落實安全技術措施。一是組織人員對作業(yè)規(guī)程及安全技術措施等進行全面審查清理,堵塞漏洞,彌補缺陷,提高作業(yè)規(guī)程、安全技術措施的針對性和可操作性;二是加強作業(yè)規(guī)程、安全技術措施和操作規(guī)程現(xiàn)場落實情況的監(jiān)督檢查,確保作業(yè)規(guī)程、安全技術措施和操作規(guī)程落實到位。
(五)加強安全教育培訓。一是組織全礦管理人員和職工認真反思該起生產安全事故,深刻吸取事故教訓;二是加強作業(yè)規(guī)程、安全技術措施和操作規(guī)程的學習培訓,提高各崗位人員的操作技能、風險辨識能力和應急處置能力,增強職工按章作業(yè)、自主保安、互助保安意識。
(六)切實加強煤礦安全監(jiān)管工作。一是嚴格審查停工停產煤礦啟動隱患整改方案,嚴格采煤工作面“推進式”整改必要性審查,嚴禁為煤礦借工作面整改之名行生產之實創(chuàng)造條件;二是要嚴格采掘頭面核定,嚴肅查處非法違法生產和超能力生產;三是加強駐礦安監(jiān)員的管理,落實駐礦安監(jiān)員24小時駐礦盯守責任。
犍為三眾吉達煤業(yè)有限公司
“1·9”頂板事故調查組