樺甸市黃金有限責(zé)任公司三道溝金礦“5·19”冒頂事故的調(diào)查處理報告
一、企業(yè)名稱 樺甸市黃金有限責(zé)任公司三道溝金礦
二、企業(yè)性質(zhì) 有限責(zé)任公司
三、隸屬關(guān)系 樺甸市黃金有限責(zé)任公司
四、事故時間 2015年5月19日9時20分
五、事故地點 井下160米中段6線15號采場
六、事故類別 冒頂事故
七、傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失: 一人死亡,死者李大紅,男,漢族,1969年8月5日出生,家住吉林省梨樹縣蔡家小站十組,身份證220322196908051872,運(yùn)搬工,經(jīng)過安全教育培訓(xùn)合格后上崗,直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。
八、事故單位概況:
(一)事故單位概況
樺甸市黃金有限責(zé)任公司三道溝金礦,成立于2007年9月24日,位于樺甸市夾皮溝鎮(zhèn)錦山村,經(jīng)營范圍:金礦開采、選冶,礦產(chǎn)品經(jīng)銷。采礦許可證有效期2008年12月到2016年8月,地下開采,年生產(chǎn)規(guī)模1.5萬噸,安全生產(chǎn)許可證有效期自2012年11月5日至2015年11月4日?,F(xiàn)有職工171人,安全管理人員24人,其中專職安全員6人。年產(chǎn)4萬噸金礦石,黃金110公斤。礦成立安全管理機(jī)構(gòu),礦長高洪元,副礦長遲風(fēng)龍、許國狀、李中偉,工會主席劉智賢,下設(shè)安全科、生產(chǎn)技術(shù)科、保衛(wèi)科、財務(wù)科、勞資科、供銷科。建立健全運(yùn)搬工的崗位操作規(guī)程和崗位責(zé)任制及頂板分級管理制度等規(guī)章制度。開工前對作業(yè)人員進(jìn)行了三級安全教育培訓(xùn),考試合格后上崗。
該礦2013年4月17日取得安全生產(chǎn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化二級證書。
(二)事故現(xiàn)場情況
事故現(xiàn)場為變動現(xiàn)場。現(xiàn)場位于井下160米中段6線15號采場作業(yè)面,該采場高16.7米,采場底板至頂板高1.8米,寬2.1米,長30米,采場有2條人行順路,分別為1號順路和3號順路,1號順路與3號順路中間為2號溜礦井。1號順路上口向里5米處有1通風(fēng)天井,向里7.6米處為中心現(xiàn)場,現(xiàn)場底板可見三節(jié)脫落的巖石,從外向里第一節(jié)長1.24米,寬1.2米,厚0.9米;第二節(jié)長1.5米,寬0.6米,厚0.6米;第三節(jié)長1.1米,寬0.84米,厚0.78米。李大紅的背夾被第二節(jié)脫落巖石壓著。脫落區(qū)的頂板處可見一個三角凹陷坑,凹陷坑節(jié)理發(fā)育,滑面上可見一層軟泥,滑面長4.2米,底寬1.8米,高1.4米。邊幫可見1.2米長的撬棍1根,未發(fā)現(xiàn)血跡。
九、事故經(jīng)過及救援情況
2015年5月19日7時10分,樺甸市黃金有限責(zé)任公司三道溝金礦的安全員謝迎新對李大紅(歷建剛的岳父)班組進(jìn)行派班,講解安全注意事項后,安排李大紅班組到160米中段6線15號采場出礦,李大紅為班長,負(fù)責(zé)本班的安全工作,丁仁立、歷建剛和歷文忠(歷建剛的父親)為運(yùn)搬工。7時30分,派完班后入井,帶班礦長李中偉準(zhǔn)備與作業(yè)人員一起入井,由于時值入井的高峰期,受罐籠承載力的限制,李大紅班組先入井,8時許到達(dá)作業(yè)面。李大紅首先進(jìn)行通風(fēng),通風(fēng)10分鐘后,李大紅安排歷建剛、歷文忠父子到3號順路埋設(shè)溜礦筒,李大紅用撬棍撬毛,丁仁立照明監(jiān)護(hù),從1號順路一直撬到2號溜礦口,撬了1個小時,撬毛結(jié)束。李大紅招呼歷建剛和歷文忠父子休息,4人在2號溜礦口處休息了10多分鐘。
大約9時20分,李大紅安排丁仁立到采場下方2號溜礦斗放礦,安排歷建剛和歷文忠父子在采場出礦。歷建剛和歷文忠出第三車礦時,聽見“咕咚”一聲悶響,緊接著聽到李大紅喊“媽呀!”一聲,歷建剛和歷文忠看見李大紅被一塊脫落的巖石壓住,歷文忠上前抱住李大紅的頭,歷建剛用撬棍撬脫落的巖石,一邊撬一邊喊丁仁立,丁仁立聽到喊聲來到現(xiàn)場,幫助歷建剛撬巖石,2人撬開巖石把李大紅救出。李大紅的右腿骨折了,后背處有被砸痕跡,沒有出血,腰不能動彈,直喊疼,當(dāng)時頭腦清醒,能說話。救出后,歷建剛扶李大紅到丁仁立的后背上,丁仁立把李大紅背到1號順路,并用繩子把李大紅綁在自己的后背上,歷建剛在下方用手托著李大紅的腳,歷文忠在順路口處向下放繩子,丁仁立背著李大紅,將李大紅放到160米中段,歷建剛在馬頭門處向調(diào)度室打電話,讓罐籠到160米中段,不一會兒,罐籠來了,將李大紅用罐籠提升到0米。歷建剛跑到派班室取的擔(dān)架,用擔(dān)架把李大紅從0米馬頭門抬出,坐車送樺甸市人民醫(yī)院。在去醫(yī)院的途中死亡,死亡時間為10時11分。
事故發(fā)生后,礦長高洪元于10時40分向樺甸市安監(jiān)局進(jìn)行了報告。 安監(jiān)局接報后及時向市政府領(lǐng)導(dǎo)報告,市政府組成安監(jiān)局、公安局、監(jiān)察局、工會和夾皮溝鎮(zhèn)政府等部門參加的事故調(diào)查組,對事故進(jìn)行了全面細(xì)致的調(diào)查。
經(jīng)法醫(yī)鑒定:李大紅為肝破裂失血性休克死亡。
十、事故性質(zhì)認(rèn)定
事故調(diào)查過程中,調(diào)查組發(fā)現(xiàn)脫落的巖石太大,重十余噸,作業(yè)人員經(jīng)過“敲幫問頂”很難發(fā)現(xiàn)。為進(jìn)一步查清事故原因和性質(zhì),5月21日,調(diào)查組聘請樺甸市安全生產(chǎn)專家鞏秀焰(地質(zhì)工程師)、吉林市安全生產(chǎn)專家邀廣斌(高級采礦工程師)、李南(全國注冊安全工程師、采礦工程師),對現(xiàn)場人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理上的缺陷進(jìn)行調(diào)查。
專家組調(diào)查后認(rèn)為:
1.事故單位操作規(guī)程、規(guī)章制度齊全,操作人員入井到作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)程序及現(xiàn)場警示標(biāo)志符合安全管理規(guī)定。
2.通過現(xiàn)場勘查和查閱設(shè)計,采場符合采礦設(shè)計及圖紙要求;設(shè)計采用硐室取料充填法,設(shè)計采幅和懸頂高符合安全規(guī)程,采幅寬度符合設(shè)計要求。
3.現(xiàn)場勘查冒落三角巖體外形尺寸長4.2米、底寬1.8米,厚1.4米,總重量14.82噸。按照操作規(guī)程和常規(guī)檢查方法無法發(fā)現(xiàn)和識別。
專家組調(diào)查后認(rèn)定:此次事故不存在設(shè)計、管理方面缺陷和違章行為,一致認(rèn)為此次事故為非責(zé)任事故。
事故調(diào)查組于2015年6月1日召開事故分析會,對此次事故進(jìn)行了全面、客觀、實事求是的分析,經(jīng)過分析,采信專家意見,依據(jù)調(diào)查事實和專家意見,調(diào)查組認(rèn)定此次事故為一起非責(zé)任事故。
十一、事故防范和整改措施
1.雖然此次事故被確定為非責(zé)任事故,但該礦也要深刻吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)頂板安全管理,嚴(yán)格執(zhí)行頂板分組管理制度。
2.加強(qiáng)對工人的安全培訓(xùn)教育,增強(qiáng)企業(yè)職工班前講安全、班中檢查安全、班后總結(jié)安全的意識,確保各項規(guī)章制度及操作規(guī)程有效執(zhí)行。
3.公司要嚴(yán)格落實隱患排查治理制度,全方位、全過程進(jìn)行隱患排查治理,確保隱患不留死角、不留盲區(qū)。