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延安煉油廠“4.26”爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2014年4月26日0時(shí)23分,位于延安市洛川縣交口河鎮(zhèn)的陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司延安煉油廠油品調(diào)和車間次品油罐區(qū)發(fā)生爆炸,事故造成3人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失3548140元。

  事故發(fā)生后,國(guó)務(wù)院、省委、省政府高度重視,國(guó)務(wù)委員王勇、省委書(shū)記趙正永、省長(zhǎng)婁勤儉,省委常委、市委書(shū)記姚引良、副省長(zhǎng)李金柱先后做出重要批示,要求科學(xué)組織搶險(xiǎn),全力做好傷員救治和善后工作,嚴(yán)肅追究事故責(zé)任。

  根據(jù)《國(guó)務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和省、市有關(guān)規(guī)定,經(jīng)延安市人民政府批準(zhǔn),4月28日,成立了由市安監(jiān)局牽頭,市監(jiān)察局、公安局、工信委、總工會(huì)、洛川縣政府和陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的延安煉油廠“4.26”爆炸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),開(kāi)展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)市檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。省安委辦對(duì)事故調(diào)查實(shí)行掛牌督辦,省安監(jiān)局派出工作組帶領(lǐng)專家對(duì)事故調(diào)查工作進(jìn)行了技術(shù)指導(dǎo),對(duì)調(diào)查報(bào)告進(jìn)行了嚴(yán)格審查。

  事故調(diào)查組按照依法依規(guī)、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、注重實(shí)效的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,查清了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

  一、基本情況

  (一)事故責(zé)任單位——延安煉油廠基本情況。

  延安煉油廠位于葫蘆河與洛河相匯的洛川縣交口河鎮(zhèn),籌建于1986年,投產(chǎn)于1988年,隸屬于陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司煉化公司,主要負(fù)責(zé)加工煉制延安西部和南部區(qū)域地產(chǎn)原油及延安境內(nèi)長(zhǎng)慶供油。企業(yè)負(fù)責(zé)人王榮斌,現(xiàn)有員工3794人,其中正式員工2969人,勞務(wù)派遣員工825人。下設(shè)單位(部門(mén))52個(gè),資產(chǎn)總額736089萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍:原油加工、石油化工制品生產(chǎn)、機(jī)電產(chǎn)品、金屬材料制品、建材機(jī)械設(shè)備、通訊設(shè)備、五金水暖、運(yùn)輸、技術(shù)開(kāi)發(fā)、項(xiàng)目招標(biāo)投資。主要生產(chǎn)6大類8個(gè)規(guī)格的油氣化工產(chǎn)品,主要包括93#、97#車用汽油,-10#、0#、5#輕柴油,液化石油氣,聚丙烯樹(shù)脂(PP)、苯乙烯、醋酸仲丁酯。危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證證號(hào):陜WH安許證字[000055],許可范圍:汽油、柴油、液化氣、聚丙烯、苯、甲苯、混合二甲苯、溶劑油、硫磺、乙苯、苯乙烯,有效期:2013年7月24日至2014年12月11日。2013年9月2日獲得危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)稱號(hào)。

  (二)事故車間——油品調(diào)和車間基本情況。

  油品調(diào)合車間現(xiàn)有員工114名,主要設(shè)備:輕質(zhì)油罐60座,重油罐26座,液化氣罐26座,合計(jì)112座,總庫(kù)容33.7萬(wàn)m3,機(jī)泵109臺(tái)。主要功能是接收全廠十四套一、二次加工裝置生產(chǎn)的半成品,向二次加工裝置供給合格原料,將半成品調(diào)和為成品,轉(zhuǎn)往成品車間銷售。主要產(chǎn)品有:半成品汽柴油、液化氣、苯乙烯等。

  (三)事故罐區(qū)——相關(guān)儲(chǔ)罐基本情況。

  發(fā)生爆炸的區(qū)域?yàn)榇纹酚凸迏^(qū),共有8座油罐,分兩組南北分布,每組4座,兩組罐區(qū)均有防火堤隔離,防火堤高1.5米。事故前儲(chǔ)罐具體運(yùn)行參數(shù)如下:

  罐號(hào)儲(chǔ)存介質(zhì)型式容積m3高度mm直徑mm油品儲(chǔ)量t

  G9531廢胺液內(nèi)浮頂50010700800032.5

  G9532不合格汽油內(nèi)浮頂10001248010800262.79

  G9533不合格柴油拱頂1000124801080016.25

  G9534不合格柴油拱頂1000124801080032.5

  G9535重污油拱頂50010700800039

  G9536掃線油拱頂50010700800032.5

  G9537燃料油拱頂50010700800017.2

  G9538催化油漿拱頂10001248010800111.3

  距次品油罐區(qū)防火堤西北側(cè)25m處為溶劑油罐區(qū)和汽油罐區(qū)。溶劑油罐區(qū)有兩座儲(chǔ)罐G9517、G9518,汽油罐區(qū)有四座儲(chǔ)罐G9513、G9514、G9515、G9516,兩罐區(qū)有防火堤隔離,防火堤高1.75m。事故前儲(chǔ)罐具體運(yùn)行參數(shù)如下:

  罐號(hào)儲(chǔ)存介質(zhì)型式容積m3高度mm直徑mm油品儲(chǔ)量t

  G9517戊烷油內(nèi)浮頂20001200013200750

  G9518戊烷油內(nèi)浮頂20001200013200750

  G9513催化汽油內(nèi)浮頂500017820200002349

  G9514精制汽油內(nèi)浮頂50001782020000191

  G9515常壓汽油內(nèi)浮頂500017820200003113

  G9516常壓汽油內(nèi)浮頂500017820200003282

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

  (一)事故經(jīng)過(guò)。

  2014年4月11日,延安煉油廠開(kāi)始檢修,將液化氣分裝置產(chǎn)生的戊烷油儲(chǔ)存在溶劑油罐區(qū)常溫常壓內(nèi)浮頂G9518內(nèi)。

  4月24日21時(shí)許,廠際管線吹掃置換期間,油品調(diào)和車間二工段運(yùn)行一班班長(zhǎng)高新懷發(fā)現(xiàn)溶劑油罐區(qū)內(nèi)儲(chǔ)存戊烷油的G9518外壁上大量水珠凝結(jié),且周圍有較濃的瓦斯氣味后,隨即將這一情況向正在三工段球罐區(qū)檢查的油品調(diào)和車間副主任喬向平、車間主任王煜進(jìn)行了匯報(bào)。

  24日21時(shí)30分,王煜、喬向平和車間副主任張龍、工段長(zhǎng)李俊升、設(shè)備技術(shù)員王斌趕到現(xiàn)場(chǎng),看到G9518外壁掛滿水珠。王煜立即安排:在消防車現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)下,將G9518內(nèi)儲(chǔ)存戊烷油自壓向G9517,由李俊升全程負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

  隨后, 在消防隊(duì)的監(jiān)護(hù)下,將G9518與G9517兩罐連通,自壓降低G9518液位。至4月25日0時(shí)自壓結(jié)束,G9518液位由9.2 m下降到8 m,G9517液位由6.8 m升至7.8 m。G9518罐壁掛霜掛水現(xiàn)象消失,班長(zhǎng)高新懷、外操人員王軍峰關(guān)閉調(diào)和進(jìn)口閥。在此期間,王煜將這一情況向趕到現(xiàn)場(chǎng)的生產(chǎn)科科長(zhǎng)楊建軍作了匯報(bào)。針對(duì)G9518、G9517液面過(guò)高,經(jīng)商議,決定近日內(nèi)向次品油罐轉(zhuǎn)存戊烷油。

  25日11 時(shí)許,接到生產(chǎn)調(diào)度中心指令,油品調(diào)和車間次品油罐區(qū)G9532開(kāi)始接收一聯(lián)合車間轉(zhuǎn)來(lái)的污水汽提油品。至25日19時(shí)結(jié)束,輸轉(zhuǎn)污水汽提油品64噸左右。隨著G9532液位升高,儲(chǔ)罐溫度從18℃升至54.98℃。

  25日17 時(shí)55分,王斌在車間主控室向班長(zhǎng)韓小惠交班時(shí),告知其當(dāng)班期間將G9517內(nèi)的戊烷油轉(zhuǎn)入G9532至10 m停泵,然后自壓至G9535,壓平為止。

  26日0時(shí)許,值班班長(zhǎng)韓小惠請(qǐng)示車間值班工段長(zhǎng)李俊升,是否將G9517的戊烷油倒入G9532?李俊升表示,如果管線空出來(lái)就可以轉(zhuǎn)。隨即,韓小惠安排外操人員高兵全進(jìn)行流程改換,將G9517的戊烷油轉(zhuǎn)輸至次品油罐區(qū)的G9532,此時(shí)G9532內(nèi)溫度保持在53.04℃。

  26日0時(shí)5分,外操人員惠國(guó)強(qiáng)回到主控室,向班長(zhǎng)韓小惠匯報(bào),流程已改換完畢,正式啟泵,G9517開(kāi)始向G9532轉(zhuǎn)輸戊烷油。在轉(zhuǎn)輸作業(yè)過(guò)程中,沸點(diǎn)在9.8℃到36℃的戊烷油進(jìn)入溫度較高的G9532后發(fā)生突沸氣化,罐內(nèi)氣壓驟然大幅度升高。

  26日0時(shí)20分,隨著一聲悶響,G9532罐頂局部撕裂,汽化戊烷混合物從罐內(nèi)噴出,迅速下降并沿地面蔓延擴(kuò)散。聽(tīng)到悶響后,主控室內(nèi)的李俊升、王婧、韓小惠、惠國(guó)強(qiáng)和泡沫站的巡檢員李小紅同時(shí)發(fā)現(xiàn)主控室南面地面上被白色霧氣彌漫,接著,主控室內(nèi)也有大量氣體進(jìn)入并伴有較重的瓦斯氣味。出現(xiàn)險(xiǎn)情后,現(xiàn)場(chǎng)工作人員立即關(guān)閉手機(jī),并用座機(jī)向相鄰區(qū)域通知關(guān)閉手機(jī)、設(shè)立警戒區(qū)域、組織危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)人員緊急撤離,同時(shí)向廠消防隊(duì)、車間領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告情況。

  26日0時(shí)23分,汽化戊烷混合物達(dá)到爆炸極限濃度,在罐區(qū)南側(cè)非防爆區(qū)UPS電源室和西側(cè)溶劑油變壓器室。遇到電器設(shè)備火花時(shí)發(fā)生化學(xué)爆炸。爆炸引起整個(gè)油氣擴(kuò)散區(qū)燃燒,并導(dǎo)致G9532化學(xué)爆炸,將灌頂徹底揭落于罐體西北側(cè)地面。爆炸造成大量油品飛濺,形成以G9532為圓心的扇形噴濺區(qū),主要噴濺區(qū)域集中于G9532西側(cè)及西北側(cè)。爆炸噴濺產(chǎn)生的飛火將該罐西北側(cè)溶劑油區(qū)內(nèi)的G9515、G9518罐頂點(diǎn)燃,同時(shí),在G9532所在罐組內(nèi)地面形成流淌火,將G9531引燃。

  爆炸起火區(qū)域涉及次品油罐區(qū)G9531-G9534防火堤內(nèi)外和與之南側(cè)相鄰的泵房、DCS主控室、UPS電源室、交接班室、統(tǒng)計(jì)室、儀表配電室、溶劑油變壓器室以及西側(cè)相鄰的G9518、G9515、泡沫站及葫蘆河河道等。

  (二)人員傷亡情況。

  爆炸發(fā)生時(shí),油品調(diào)和車間二工段罐區(qū)的外操人員高兵全、惠國(guó)強(qiáng)、王軍峰三人在撤離過(guò)程中不同程度被燒傷。經(jīng)過(guò)醫(yī)院診斷,高兵全頭面部及四肢中度燒傷,惠國(guó)強(qiáng)頭頸背部中度燒傷,王軍峰面部及四肢輕度燒傷。

  (三)事故損毀情況。

  事故造成次品油罐區(qū)G9531、G9532燒毀,G9533、G9534燒損,調(diào)和油罐區(qū)G9515、G9518頂部部分受損;DCS主控室、UPS電源室、交接班室、統(tǒng)計(jì)室及添加劑變配電室的建筑物和室內(nèi)設(shè)備損毀;污油罐區(qū)防火堤及管線不同程度受損;輸油泵房、泡沫泵房門(mén)窗受損。燒毀G9532不合格汽油253.79噸,戊烷油9噸, G9515常壓汽油4噸。

  (四)搶險(xiǎn)救援情況。

  1、企業(yè)內(nèi)部應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后,延安煉油廠立即啟動(dòng)廠級(jí)應(yīng)急預(yù)案,成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部,迅速展開(kāi)滅火自救、裝置停工和人員疏散工作,并及時(shí)上報(bào)事故情況。同時(shí)調(diào)集企業(yè)各類消防車23輛,消防隊(duì)員124名,全力撲救。

  2、省、市、縣政府及相關(guān)部門(mén)應(yīng)急處置情況。接到事故報(bào)告后,省委常委、市委書(shū)記姚引良立即作出批示,要求迅速啟動(dòng)市級(jí)應(yīng)急預(yù)案,全力以赴做好搶險(xiǎn)救援工作。市委副書(shū)記、市長(zhǎng)梁宏賢等市上領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)公安、安監(jiān)、環(huán)保、衛(wèi)生等部門(mén)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng),與延長(zhǎng)石油集團(tuán)公司成立了現(xiàn)場(chǎng)處置總指揮部,全力進(jìn)行搶險(xiǎn)救援。洛川、黃陵兩縣政府及時(shí)疏散群眾900余人。省消防總隊(duì)、延安市消防支隊(duì)先后出動(dòng)381名消防官兵,調(diào)集62輛消防車,全力進(jìn)行撲救,使火勢(shì)及時(shí)得到控制。省安監(jiān)局、省消防總隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。

  經(jīng)過(guò)消防官兵的連續(xù)奮戰(zhàn),26日6時(shí)40分,爆炸引燃的G9531、G9515明火被撲滅。8時(shí)50分,G9532明火第一次撲滅,后經(jīng)多次反復(fù),最終于14時(shí)10分被撲滅。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)公安、消防、安監(jiān)等部門(mén)專家共同認(rèn)定,事故涉及的3個(gè)油罐明火已經(jīng)全部撲滅,16時(shí)停止消防用水。搶險(xiǎn)救援工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)入現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)密監(jiān)控、集中精力做好防護(hù)和治理環(huán)境污染等工作。

  爆炸及滅火過(guò)程中,少量油污隨消防水進(jìn)入相鄰的葫蘆河水體,導(dǎo)致水質(zhì)石油類超標(biāo)。市政府在組織事故處置的同時(shí),高度重視次生污染防治,及時(shí)安排開(kāi)展因事故帶來(lái)的水污染應(yīng)急防范工作,在葫蘆河、洛河流域建立了7座攔截壩。通過(guò)源頭封堵、河道設(shè)防、專業(yè)吸附、監(jiān)測(cè)監(jiān)控等措施,有效控制了污染物的擴(kuò)散。經(jīng)環(huán)保部門(mén)檢測(cè), 27日凌晨1時(shí),事故下游河道水質(zhì)全部達(dá)標(biāo)。

  三、事故原因和性質(zhì)

  (一)直接原因。

  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故直接原因?yàn)?將沸點(diǎn)較低的戊烷油(正戊烷36.1℃、異戊烷28.7℃、辛戊烷9.8℃)輸入至溫度為53℃的G9532罐內(nèi),造成戊烷發(fā)生突沸,罐內(nèi)壓力短時(shí)間急劇升高,致使罐頂撕裂,大量戊烷外泄,并迅速蔓延,在周圍形成爆炸性混合物空間。隨后,爆炸性混合氣體擴(kuò)散到非防爆區(qū)UPS電源室和變壓器室,遇電器設(shè)備火花時(shí)發(fā)生化學(xué)爆炸。爆炸起火區(qū)域涉及次品油罐區(qū)G9531-G9534防火堤內(nèi)外和與之南側(cè)相鄰的泵房、DCS主控室、儀表配電室、溶劑油變壓器室及西側(cè)相鄰的G9515和G9518、泡沫站、配電室及葫蘆河河道等。

  (二)間接原因。

  1、延安煉油廠將本該由球罐儲(chǔ)存的戊烷油儲(chǔ)存在常溫常壓內(nèi)浮頂罐G9517、G9518、G9532內(nèi),不符合《石油化工企業(yè)設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(GB50160-2008)的規(guī)定。

  2、延安煉油廠對(duì)戊烷油處理、儲(chǔ)存過(guò)程改變了原工藝流程,沒(méi)有制定輸轉(zhuǎn)戊烷油的方案和控制措施。

  3、油品調(diào)和車間在將G9517儲(chǔ)存的戊烷油輸轉(zhuǎn)至G9532內(nèi)時(shí),未對(duì)戊烷的危險(xiǎn)性、轉(zhuǎn)輸條件進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析。

  4、油品調(diào)和車間相關(guān)人員對(duì)轉(zhuǎn)輸戊烷油過(guò)程中可能產(chǎn)生突沸的危險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識(shí),違章指揮,違規(guī)操作。

  (三)事故性質(zhì)。

  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,延安煉油廠“4.26”爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位處理建議

  依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》以及《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》等法律法規(guī),建議對(duì)以下相關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位進(jìn)行處理。

  (一)對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理建議。

  1、王榮斌,男,47歲,中共黨員,延安煉油廠廠長(zhǎng)、黨委副書(shū)記。作為延安煉油廠主要負(fù)責(zé)人,履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,對(duì)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不嚴(yán)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司給予行政記大過(guò)處分,并處2013年度收入30%的罰款。

  2、袁景偉,男,42歲,中共黨員,延安煉油廠黨委書(shū)記。對(duì)安全生產(chǎn)工作“黨政同責(zé)”規(guī)定落實(shí)不力、管理不嚴(yán)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司給予黨內(nèi)警告處分,并處2013年度收入30%的罰款。

  3、李志剛,男,41歲,中共黨員,延安煉油廠分管生產(chǎn)、安全副廠長(zhǎng)。作為分管生產(chǎn)安全工作的負(fù)責(zé)人,生產(chǎn)制度不健全,技術(shù)管理不嚴(yán)格,教育培訓(xùn)不到位,未能及時(shí)糾正違規(guī)作業(yè)問(wèn)題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司煉化公司給予行政記大過(guò)處分,免去副廠長(zhǎng)職務(wù)。

  4、鄭拴辰,男,49歲,中共黨員,延安煉油廠總工程師。作為分管技術(shù)工作的負(fù)責(zé)人,規(guī)章制度不健全,技術(shù)管理不嚴(yán)格,未能及時(shí)糾正違規(guī)作業(yè)問(wèn)題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司煉化公司給予行政記大過(guò)處分,免去總工程師職務(wù)。

  5、王煜,男,38歲,中共黨員,延安煉油廠油品調(diào)和車間主任。安全意識(shí)淡薄,對(duì)轉(zhuǎn)輸戊烷油作業(yè)的危險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識(shí),違章指揮。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議延安煉油廠給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

  6、喬向平,男,43歲,中共黨員,延安煉油廠油品調(diào)和車間副主任。安全意識(shí)淡薄,對(duì)轉(zhuǎn)輸戊烷油作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,對(duì)一線操作人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議延安煉油廠給予行政記大過(guò)處分。

  7、王斌,男,33歲,中共黨員,延安煉油廠油品調(diào)和車間設(shè)備技術(shù)員。對(duì)轉(zhuǎn)輸戊烷油作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議延安煉油廠給予行政記大過(guò)處分。

  8、李俊升,男,32歲,延安煉油廠油品調(diào)和車間工段長(zhǎng)。安全意識(shí)淡薄,對(duì)轉(zhuǎn)輸戊烷油過(guò)程可能產(chǎn)生突沸的危險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識(shí);未對(duì)戊烷的危險(xiǎn)性、轉(zhuǎn)輸條件、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析,指令違規(guī)操作。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議延安煉油廠給予行政記大過(guò)處分。

  9、韓小惠,女,40歲,延安煉油廠油品調(diào)和車間班長(zhǎng)。安全意識(shí)淡簿,對(duì)轉(zhuǎn)輸戊烷過(guò)程中可能產(chǎn)生突沸的危險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識(shí),在未對(duì)戊烷油的危險(xiǎn)性、轉(zhuǎn)輸條件、作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析的情況下,違章指揮操作人員對(duì)戊烷油進(jìn)行轉(zhuǎn)輸作業(yè)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議延安煉油廠給予行政記過(guò)處分。

  10、王婧,女,31歲,延安煉油廠油品調(diào)和車間班組內(nèi)操人員。安全意識(shí)淡薄,工作責(zé)任心不強(qiáng),履職不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議延安煉油廠給予行政警告處分。

  11、惠國(guó)強(qiáng),男,32歲,延安煉油廠油品調(diào)和車間外操人員。安全意識(shí)淡薄,工作責(zé)任心不強(qiáng),履職不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議延安煉油廠給予行政警告處分。

  12、高兵全,男,48歲,延安煉油廠油品調(diào)和車間外操人員。安全意識(shí)淡薄,工作責(zé)任心不強(qiáng),履職不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議延安煉油廠給予行政警告處分。

  13、楊建軍,男,46歲,中共黨員,延安煉油廠油品生產(chǎn)科科長(zhǎng)。安全意識(shí)淡薄,對(duì)轉(zhuǎn)輸戊烷油作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足,轉(zhuǎn)輸建議審查不嚴(yán)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議延安煉油廠給予行政警告處分。

  14、郝完曉,男,50歲,中共黨員,延安煉油廠油品技術(shù)科科長(zhǎng)。安全意識(shí)淡薄,技術(shù)管理不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議延安煉油廠給予行政警告處分。

  15、王宏斌,男,46歲,中共黨員,延安煉油廠油品安全科副科長(zhǎng)。隱患排查不徹底,安全培訓(xùn)不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任,建議延安煉油廠給予行政警告處分。

  16、馮根太,男,46歲,中共黨員,延安煉油廠油品安全科副科長(zhǎng)。隱患排查不徹底,安全培訓(xùn)不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議延安煉油廠給予行政警告處分。

  17、段子明,男,48歲,中共黨員,陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司煉化公司分管生產(chǎn)、安全的副總經(jīng)理。對(duì)延安煉油廠生產(chǎn)安全工作指導(dǎo)監(jiān)督不到位,未能及時(shí)糾正違規(guī)作業(yè)問(wèn)題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司給予行政警告處分。

  18、金德浩,男,51歲,中共黨員,陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司煉化公司總工程師。對(duì)延安煉油廠生產(chǎn)技術(shù)工作監(jiān)指導(dǎo)督不到位,未能及時(shí)糾正違規(guī)作業(yè)問(wèn)題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司給予行政警告處分。

  19、郭志勇,男,59歲,中共黨員,陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司煉化公司黨委書(shū)記。對(duì)生產(chǎn)安全工作“黨政同責(zé)”規(guī)定指導(dǎo)落實(shí)不力,未能及時(shí)糾正違規(guī)作業(yè)問(wèn)題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司進(jìn)行警示訓(xùn)誡(誡勉督導(dǎo))。

  20、羅萬(wàn)明,男,46歲,中共黨員,陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司煉化公司總經(jīng)理、黨委副書(shū)記。對(duì)延安煉油廠生產(chǎn)安全工作監(jiān)督指導(dǎo)不力,未能及時(shí)糾正違規(guī)作業(yè)問(wèn)題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司進(jìn)行警示訓(xùn)誡(誡勉督導(dǎo))。

  建議陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司依據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定,對(duì)該起事故的有關(guān)責(zé)任人員給予經(jīng)濟(jì)處罰。

  (二)對(duì)事故單位的處理建議。

  1、依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條之規(guī)定,建議對(duì)陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司延安煉油廠給予二十萬(wàn)元的行政處罰。

  2、建議省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局取消延安煉油廠“危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)”稱號(hào)。

  3、責(zé)成陜西延長(zhǎng)石油(集團(tuán))有限責(zé)任公司煉化公司向延安市人民政府作出書(shū)面檢查。

  五、事故防范措施建議

  針對(duì)事故暴露出延安煉油廠在生產(chǎn)過(guò)程中重生產(chǎn)輕安全、制度不健全、管理不嚴(yán)格、培訓(xùn)不到位等突出問(wèn)題,為了進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作,有效防范類似事故發(fā)生,特提出以下措施建議:

  (一)進(jìn)一步夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。延安煉油廠要根據(jù)《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》(省政府令第156號(hào))、《中共陜西省委辦公廳、陜西省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》(陜辦〔2013〕10號(hào))的規(guī)定,認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,突出抓好制度建設(shè)、現(xiàn)場(chǎng)管理、操作規(guī)程、崗位職責(zé)、裝備管理和風(fēng)險(xiǎn)管控等方面的精細(xì)化工作。建立健全主要負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)技術(shù)負(fù)責(zé)人、班組長(zhǎng)等重點(diǎn)崗位人員安全職責(zé),構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系。

  (二)進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。延安煉油廠要按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(安監(jiān)總管三〔2013〕88號(hào))和有關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,裝備自動(dòng)化控制系統(tǒng),對(duì)重要工藝參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警,采用在線安全監(jiān)控、自動(dòng)檢測(cè)或人工分析數(shù)據(jù)等手段,及時(shí)判斷發(fā)生異常情況的根源,評(píng)估可能產(chǎn)生的后果,制定安全處置方案,避免因處理不當(dāng)造成事故。要認(rèn)真落實(shí)《化工(危險(xiǎn)化學(xué)品)企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》(國(guó)家安監(jiān)總局令第64號(hào))的規(guī)定,嚴(yán)禁違章指揮和強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè),嚴(yán)禁違規(guī)操作。

  (三)進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)備安全管理工作。延安煉油廠要完善設(shè)備管理臺(tái)賬、管理制度和操作規(guī)程,對(duì)建成時(shí)間長(zhǎng)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)低的生產(chǎn)裝置及儲(chǔ)存設(shè)施,嚴(yán)格對(duì)照新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)裝置設(shè)施進(jìn)行安全評(píng)估,不具備安全生產(chǎn)條件的必須全部停用。要最大限度地使用新技術(shù)、新工藝、新材料,不斷提升本質(zhì)安全水平。

  (四)進(jìn)一步嚴(yán)格作業(yè)安全管理。延安煉油廠要不斷完善危險(xiǎn)作業(yè)許可制度,規(guī)范動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、動(dòng)土、臨時(shí)用電、高處作業(yè)、斷路、吊裝等特殊作業(yè)安全條件和審批程序。落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)安全管理責(zé)任,實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)前,必須進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析,確認(rèn)安全條件,確保安全作業(yè)。

  (五)進(jìn)一步深化安全教育培訓(xùn)。延安煉油廠要嚴(yán)格執(zhí)行安全教育培訓(xùn)制度,建立廠、車間、班組三級(jí)安全教育培訓(xùn)體系,定期開(kāi)展安全培訓(xùn),健全培訓(xùn)考核檔案,使從業(yè)人員熟悉安全生產(chǎn)基本知識(shí),了解崗位危險(xiǎn)因素,掌握崗位操作規(guī)程和應(yīng)急自救措施。當(dāng)工藝流程、設(shè)施設(shè)備功能等變化時(shí),應(yīng)及時(shí)對(duì)操作人員進(jìn)行再培訓(xùn)、再考核。同時(shí)要運(yùn)用典型事故案例,教育職工嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

  (六)進(jìn)一步開(kāi)展安全隱患大排查大整頓工作。煉化公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn),嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》(安監(jiān)總管三〔2012〕103號(hào))要求,組織所屬企業(yè),從生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備、工藝裝置、工藝流程、防護(hù)措施、安全管理等各個(gè)環(huán)節(jié),進(jìn)行細(xì)致排查,徹底消除事故隱患,確保安全生產(chǎn)。要認(rèn)真組織所屬企業(yè)開(kāi)展安全評(píng)估,定期評(píng)價(jià)安全生產(chǎn)管理水平,用評(píng)價(jià)報(bào)告指導(dǎo)安全生產(chǎn)管理工作。