2014年12月16日10時12分左右，成都公交集團(tuán)北星巴士有限公司（以下簡稱：成都公交北星公司）一輛車牌為川AL6085號71路公交車，由高筍塘往梁家巷方向行駛至高筍塘公交站時發(fā)生道路交通事故，致2人當(dāng)場死亡，6人不同程度受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約190萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《道路交通安全法實施條例》、《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）相關(guān)規(guī)定，2014年12月16日，市安監(jiān)局牽頭成立了以副局長張勇為組長，市監(jiān)察局、市交委、市國資委、市總工會、市公安交管局和金牛區(qū)安監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人參加的金牛區(qū)高筍塘公交站“2014·12·16”道路交通一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料并詢問有關(guān)當(dāng)事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時，針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故車輛和駕駛?cè)饲闆r。

1．事故車輛。川AL6085號蜀都牌大型普通客車（自動檔型），車主單位為成都公交北星公司，使用性質(zhì)為城市公共交通客運。該車2013年４月７日新車上戶，已投保機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險和城市道路客運承運人綜合責(zé)任險。2014年12月8日，由定車駕駛員賀洪兵開到高筍塘保養(yǎng)場進(jìn)行小修；12日16日，成都公交北星公司408車隊安排黃榮輝將該車轉(zhuǎn)場到牛王廟保養(yǎng)場進(jìn)行保養(yǎng)維護(hù)。     

事故發(fā)生后，四川鼎誠司法鑒定所對事故車輛進(jìn)行了檢驗檢測。經(jīng)鑒定，該車轉(zhuǎn)向系統(tǒng)的安全技術(shù)狀況符合《機(jī)動車運行安全技術(shù)條件》（GB7258－2012）的相關(guān)規(guī)定，且轉(zhuǎn)向功能正常；行車制動系統(tǒng)的安全技術(shù)狀況符合《機(jī)動車運行安全技術(shù)條件》（GB7258－2012）的相關(guān)規(guī)定，且制動性能良好；事發(fā)時事故車輛的行駛速度為28Km/h－29Km/h，根據(jù)成都公交北星公司GPS數(shù)據(jù)回放顯示，事發(fā)時瞬間速度為29.988Km/h。

2.事故車輛駕駛?cè)?。黃榮輝，男，漢族，45歲，家庭住址：四川省簡陽市平息鄉(xiāng)永福村2組53號。 2001年4月10日初次取得駕駛證，駕齡13年，公交車駕齡9年，準(zhǔn)駕車型為A1A2，駕駛證有效期為2013年4月10日至2023年4月10日，有效期限10年，發(fā)證機(jī)關(guān)為四川省資陽市公安局交通警察支隊。

2013年10月，黃榮輝經(jīng)考核被成都公交北星公司錄用，分配到401車隊駕駛川A67857號（手動檔型）38路公交車；2014年１月，因38路公交線路劃入408車隊，黃榮輝隨車歸口至408車隊管理，并于2014年10月選拔到車輛接送組（隊內(nèi)車輛維修保養(yǎng)接送小組）兼職工作。

（二）事故單位情況。

成都公交北星公司是成都公交集團(tuán)有限公司下屬國有全資子公司，2008年3月由成都公交集團(tuán)四公司更名成立，法定代表人周培驗，總經(jīng)理張慶偉，注冊資本金7億元。公司位于成都市高筍塘二環(huán)路北三段58號，經(jīng)營范圍為城市公共交通客運、洗車服務(wù)、停車服務(wù)等，營業(yè)執(zhí)照注冊號為510100000024135，道路運輸經(jīng)營許可證號為川交運管許可（成）字510100100037號。公司下設(shè)8個車隊，12個職能管理部門，配備安全管理人員106人。有營運線路61條，營運客車駕駛員2252人，客運車輛共計2163臺。其中，在用營運車1604臺。

（三）事故現(xiàn)場及道路情況。

事故現(xiàn)場位于金牛區(qū)解放路一段高筍塘公交站前路段，道路由北向南呈直線走向，瀝青路面，有道路交通標(biāo)志標(biāo)線，路面寬度12米，雙向8車道，限速60公里每小時，道路兩邊安裝有天網(wǎng)監(jiān)控設(shè)備。事故發(fā)生時，一輛川AG9397號99路蜀都牌大型鉸接客車（以下簡稱99路公交車）停于高筍塘公交站一側(cè)第二車道上，該車駕駛員為呂石冬；事故車輛停于該車右前方高筍塘公交站一側(cè)公交專用車道上，兩車相距約62米，中間有倒伏的電動自行車一輛；高筍塘公交站站臺左側(cè)路邊有血跡，面積約為1.2×1.0平方米，站臺前有事故造成的散落物。

事發(fā)時為晴天，能見度高，視線好，事故道路上有行人、車輛來往，高筍塘公交站臺前候車人員較多。

（四）事故車駕駛員培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)情況。

經(jīng)調(diào)查，黃榮輝被成都公交北星公司錄用以來，先后參加了公司及車隊組織的測評、面試，專業(yè)理論培訓(xùn)，實際操作技能培訓(xùn)，跟車載客實習(xí)和單獨駕駛測評。2013年10月底，開始單獨駕駛手動檔型公交車。事故發(fā)生前，黃榮輝參加了車隊組織的新型車輛駕駛講座和A11ison艾里遜自動變速箱使用培訓(xùn)，前后參與接送車輛13趟次（其中接送自動檔型公交車4趟次），但未參加車隊組織的新車型實際操作復(fù)訓(xùn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生前狀況。

2014年12月15日下午，408車隊機(jī)務(wù)員王生洪安排黃榮輝第二天到公交集團(tuán)高筍塘保養(yǎng)場接回川AL6085號71路公交車，并送到牛王廟保養(yǎng)場進(jìn)行一級保養(yǎng)。12月16日9時55分左右，黃榮輝到達(dá)公交集團(tuán)高筍塘保養(yǎng)場。10時06分，黃榮輝駕駛川AL6085號公交車從高筍塘保養(yǎng)場出發(fā)，10時07分左右，408車隊班組長邱健給黃榮輝打電話，要求其檢查車輛燃?xì)馐欠褡銐颉?0時10分左右，黃榮輝駕駛川AL6085號公交車駛出保養(yǎng)場，剛進(jìn)入解放路時，邱健再次給黃榮輝打來電話，要求其核實燃?xì)饬浚唤拥诫娫捄?，黃榮輝將車停靠在高筍塘公交站前約10米處的公交專用道上（未熄火），隨即下車檢查車輛燃?xì)馇闆r。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過。

12月16日10時12分左右，黃榮輝檢查完車輛燃?xì)夂?，返回駕駛室，松開手剎車，并低頭尋找檔位按鍵。正準(zhǔn)備起步時，呂石冬駕駛的99路公交車從事故車輛左側(cè)超越，并?？吭诟吖S塘公交站前準(zhǔn)備上下乘客。此時，黃榮輝誤以為自己駕駛的車輛已經(jīng)開始移動，急忙踩剎車，但在慌亂中誤將油門當(dāng)作剎車，導(dǎo)致車輛瞬間快速前行，該車從99路公交車與高筍塘公交站臺之間穿過，與99路公交車發(fā)生擦碰，之后又與公交車站候車的行人代曉琴、蘇艷等7人發(fā)生碰撞，繼續(xù)前行時又與駕駛電動自行車的代紅君發(fā)生碰撞。

（三）應(yīng)急救援情況。

事故發(fā)生后，黃榮輝立即撥打了“120”急救電話，并報告了公司相關(guān)負(fù)責(zé)人。接報后，成都公交集團(tuán)公司和成都公交北星公司相關(guān)負(fù)責(zé)人先后趕赴事故現(xiàn)場組織救援。市安監(jiān)局、市交委、市公安交管局和金牛區(qū)公安、安監(jiān)等部門相關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴事故現(xiàn)場，組織事故調(diào)查和善后處置工作。

（四）事故傷亡人員情況。

事故造成代曉琴、蘇艷2人當(dāng)場死亡，董潤民、代紅君、張慶紅、劉心蓮、楊廣文、鄧秀華等６人不同程度受傷。

截止2015年1月20日，2名死者遺體已火化，死者親屬已與成都公交北星公司達(dá)成賠償協(xié)議并獲得賠償。目前，傷者董潤民、劉心蓮、楊廣文、鄧秀華４人仍在416醫(yī)院康復(fù)治療，代紅君、張慶紅兩人已傷愈出院。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

這起事故的直接原因是：川AL6085號公交車駕駛員黃榮輝對所駕車輛技術(shù)狀況不熟悉，起步時未觀察周邊情況，未按操作規(guī)范操作,采取措施不當(dāng)。

（二）間接原因。

成都公交北星公司安全管理存在漏洞，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。一是督促檢查下屬車隊組織接車組駕駛員開展車型變更實操復(fù)訓(xùn)和考核測評不到位；二是對駕駛員行車途中接打電話、隨意停車等習(xí)慣性違章行為查處不力；未制定接車組安全管理規(guī)定。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，金牛區(qū)高筍塘公交站“2014·12·16”道路交通一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任劃分及處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員。

黃榮輝，川AL6085號公交車駕駛員。行車中采取措施不當(dāng)，造成道路交通事故發(fā)生，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條之規(guī)定，黃榮輝承擔(dān)事故的全部責(zé)任，因涉嫌道路交通肇事罪，于2014年12月17日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，12月 29日批準(zhǔn)逮捕。

（二）給予行政處罰及政紀(jì)處分人員。

1.鐘曉暉，成都公交北星公司408車隊隊長。對接車組駕駛員駕駛技能狀況了解掌握不夠，組織接車組駕駛員開展車型變更實操復(fù)訓(xùn)和考核測評不到位；對駕駛員行車途中接打電話、隨意停車等習(xí)慣性違章行為查處不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)任職資格證》3個月，并責(zé)成成都公交北星公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進(jìn)行相應(yīng)處罰，處罰結(jié)果報市安監(jiān)局備案。

2.唐雨，成都公交北星公司安全科長。履職不到位，對駕駛員行車途中接打電話、隨意停車等習(xí)慣性違章行為查處不力，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條之規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)任職資格證》２個月，并責(zé)成成都公交北星公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進(jìn)行相應(yīng)處罰，處罰結(jié)果報市安監(jiān)局備案。

3.何州興，成都公交北星公司副總經(jīng)理。安全管理不到位，組織開展安全督查檢查和隱患排查不到位，對本單位駕駛員習(xí)慣性違章行為查處不力，督促檢查下屬車隊開展駕駛員實操復(fù)訓(xùn)不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)任職資格證》1個月，并責(zé)成成都公交北星公司按內(nèi)部管理規(guī)定對其進(jìn)行相應(yīng)處罰，處罰結(jié)果報市安監(jiān)局備案。

4.張慶偉，成都公交北星公司總經(jīng)理。安全管理不到位，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善，組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除事故隱患，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，對這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項之規(guī)定，建議對其處以罰款3.3447萬元。

（三）對事故單位的行政處罰建議。

成都公交北星公司安全管理存在漏洞，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。對接車組駕駛員駕駛技能狀況了解掌握不夠，督促檢查下屬車隊組織接車組駕駛員開展車型變更實操復(fù)訓(xùn)和考核測評不到位；對駕駛員行車途中接打電話、隨意停車等習(xí)慣性違章行為查處不力；違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第二十六條、第三十八條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規(guī)定，建議對其處以罰款38萬元。

五、事故防范措施建議

成都公交北星公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實加強(qiáng)安全管理，杜絕類似事故再次發(fā)生。一是進(jìn)一步加大新《安全生產(chǎn)法》的學(xué)習(xí)宣貫，牢固樹立安全生產(chǎn)“紅線”意識，全面提升依法治安能力；二是健全完善各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；三是嚴(yán)格落實車型變更培訓(xùn)考核制度，加強(qiáng)對下屬各車隊車型變更實操復(fù)訓(xùn)和考核測評開展情況的監(jiān)督檢查；四是進(jìn)一步加強(qiáng)安全巡查檢查和事故隱患排查治理工作，嚴(yán)厲查處駕駛員習(xí)慣性違章行為，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。