1983年4月4日，燕山石化公司東方紅煉油廠一催化車間相南鍋爐同時停工檢修。按檢修計劃，催化三機背壓汽至蒸汽管網(wǎng)之間一個Dg400閥大蓋要更快墊片。上午9時許，鍋爐車間副主任和車間安全員檢查了鍋爐方面的流程。10時左右，該副主任又到催化車間聯(lián)系，碰到催化車間安全員，問：“背壓有沒有汽?”催化車間安全員回答說：“主風(fēng)機停了，壓沒有了。”聯(lián)系完后，雙方都未進行檢查。

14時30分。鍋爐車間主任帶領(lǐng)2名工人，開始拆Dg400蒸汽閥門。大蓋螺絲全部卸掉后，閥門大蓋撬不開。車間主任就與另一名工人搬動手輪開閥門，當(dāng)手輪開動后，突然水與蒸汽大量噴出，將閥門大蓋頂起200～300mm高。造成車間主任等3人同時燙傷。其中一人燙傷面積為30%。

事故原因

（1）聯(lián)系工作不落實。當(dāng)日上午10時，鍋爐車間副主任碰到催化車間安全員，二人只是問了問話，都沒有再進一步確認管線內(nèi)蒸汽是否泄凈，達到檢修條件，而是草草了事。鍋爐車間沒有把在這條管線上什么時間，從事什么檢修任務(wù)向催化車間交待清楚；而催化車間對鍋爐車間提出的問題，沒有引起重視，做進一步檢查處理。主風(fēng)機背壓蒸汽雖然沒有了，但連接這條管線上的一條1MPa蒸汽線上閥門開著，蒸汽串過來了。

（2）鍋爐車間三個人檢修閥門時，麻痹大意。只檢查、確認閥門一側(cè)本車間負責(zé)的管線內(nèi)沒有壓力，而對閥門另一側(cè)催化車間負責(zé)的那段管線內(nèi)有沒有壓力就沒有檢查。下午工作前也沒有將閥門附近的一個排凝閥打開，就盲目拆卸閥門大蓋；工作中沒有留下幾個帶帽松螺栓，就一次將所有螺拴全部卸下，造成多人燙傷事故。