1986年5月3日21時10分，撫順石化公司石油一廠石油一廠石蠟車間成型工段發(fā)生一起因操作失誤引起冷凍機低壓系統(tǒng)超壓、氨分配罐安全閥啟跳泄氨事故。安全閥開啟15分鐘，泄氨約250kg，28人受到不同程度毒害，其中9人住院治療。

當日16時30分，冷凍機崗位操作吊接班后，在檢查時，發(fā)現(xiàn)貯氨罐液面顯示正常，又重新調(diào)整了節(jié)流閥的開度，以保證平穩(wěn)供氨。由于白班有一臺干式空冷器因檢修停運，造成冷凍系統(tǒng)、高壓系統(tǒng)壓力上升。16時35分，3^#冷凍機壓力達1.275MPa。16時50分左右，班長到冷凍崗位檢查，發(fā)現(xiàn)冷凍機出口溫度超高，即令冷凍操作吊開啟軟化水泵做噴淋冷卻降壓。水泵啟動后不上量，停泵處理后再啟動時，泵卻不轉(zhuǎn)了。17時40分左右，3^#冷凍機抽液氨聲音異常。2人緊急處理，關小冷凍機出口閥，冷凍機暫掛空缸運轉(zhuǎn)，向機內(nèi)吹氨氣（1.373MPa）。然后，關閉貯氨罐節(jié)流閥，發(fā)現(xiàn)貯氨罐無液面，操作員又將高壓氣閥開1/2扣，掛上兩缸。17時55分許，2^#冷凍機也抽液氨，兩人亦采取同上處理方法。為了維持生產(chǎn)正常運行．冷凍機沒有關閉，致使低壓系統(tǒng)壓力達0.412MPa（正常為0.245MPa）。2^#冷凍機掛6個缸，3^#機掛4個缸運轉(zhuǎn)。在這種情況下，還在吹高壓氣處理抽液氨。2l時10分，氨分配罐安全閥終因低壓系統(tǒng)壓力上升啟跳，氨氣泄漏。

事故原因

（1）冷凍崗位操作員缺乏操作經(jīng)驗，忙于開水泵而忘掉按時檢查，沒有控制住氨罐和液氨分離器液面，使冷凍機帶液，打亂正常操作，這是事故誘因。

（2）處理不當，引起液氨分配罐超壓。在發(fā)現(xiàn)冷凍機入口帶液后，當事者采用往入口吹高壓氨氣使液氨氣化辦法，忽視了因關小入口閥，減小入口沆量帶來了蒸發(fā)器發(fā)生的氨氣排出困難而壓力升鬲的問題。當事者怕影響生產(chǎn)和勞動競賽，而沒有采取停成型或關冷室風機降蒸發(fā)器壓力辦法，導致高壓氣竄入低壓系統(tǒng)，這是事故發(fā)生的直接原因。

（3）設備缺陷，工藝紀律執(zhí)行不嚴格以及崗位工人技術素質(zhì)差，在異常情況下應變能力低，不能準確處理。