2021年10月26日5時(shí)31分，位于淄博市高青縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的山東鼎鼎化學(xué)科技股份有限公司（以下簡稱鼎鼎公司）發(fā)生一起爆炸事故，造成1人受傷，直接損失約342萬元。

事故發(fā)生后，市政府成立了由市應(yīng)急局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委和市人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請相關(guān)專家組成專家組對事故進(jìn)行了全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故經(jīng)過、事故原因、財(cái)產(chǎn)損失、人員受傷等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）鼎鼎公司基本情況

鼎鼎化公司成立于2009年5月，住所位于高青經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，系股份有限公司，法定代表人：崔來增，注冊資本：2170萬元，主要從事化工產(chǎn)品生產(chǎn)與銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）、合成材料銷售、合成材料制造（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）。

鼎鼎公司于2021年6月21日取得《危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證》，證書編號：魯淄危化使字[2021]000019號，許可范圍：1,3-丁二烯[穩(wěn)定的]2500噸/年，有效期限至2024年7月5日。

（二）鼎鼎公司生產(chǎn)裝置情況

1.主要生產(chǎn)裝置

公司原有始建于2010年的5000噸/年MBS樹脂生產(chǎn)裝置和3000噸/年ACR樹脂生產(chǎn)裝置各一套，兩套裝置的主要生產(chǎn)設(shè)備位于同一座鋼框架結(jié)構(gòu)廠房內(nèi)。除了該生產(chǎn)廠房，公司廠區(qū)還布置有倉庫、微型消防站、空壓制氮站、制冷機(jī)房、卸車區(qū)、原料罐區(qū)、庫棚、變配電室、控制室、辦公樓、RTO焚燒爐等建構(gòu)筑物和設(shè)備設(shè)施。

2.技術(shù)改造項(xiàng)目情況

由于原有的MBS生產(chǎn)裝置前段聚合等工序在工藝、設(shè)備方面存在問題和欠缺，裝置生產(chǎn)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到5000噸/年。公司2020年開始對MBS生產(chǎn)裝置進(jìn)行技術(shù)改造，項(xiàng)目名稱為：“生產(chǎn)車間優(yōu)化提升改造項(xiàng)目”，主要目的是提高聚合工序的生產(chǎn)能力和產(chǎn)品品質(zhì)，后段干燥等工序不變。改造項(xiàng)目新建MBS生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施仍位于原有生產(chǎn)廠房內(nèi)，利用原有廠房西部空間。項(xiàng)目分兩期建設(shè)，一期項(xiàng)目于2020年11月建成，組織了安全設(shè)施竣工驗(yàn)收；二期項(xiàng)目自2021年7月開始試生產(chǎn)，事故發(fā)生時(shí)，該二期項(xiàng)目仍處于試生產(chǎn)階段。

3.新建MBS生產(chǎn)裝置主要工藝情況

MBS樹脂主要生產(chǎn)工藝：丁二烯與苯乙烯聚合生成丁苯膠乳，膠乳再經(jīng)擴(kuò)徑、接枝、絮凝、干燥生成MBS樹脂。

其中聚合工序的主要設(shè)備是種子制備釜（位號：R1001A），參與聚合的主要原料是丁二烯和苯乙烯，輔料有軟水、乳化劑、交聯(lián)劑、引發(fā)劑等。R1001A的反應(yīng)溫度為60℃，反應(yīng)壓力0.7MPa，反應(yīng)時(shí)間約10小時(shí)。按照原設(shè)計(jì)流程，反應(yīng)后的膠乳應(yīng)進(jìn)入脫氣釜（位號：R1002A）進(jìn)行脫氣操作。但是，事故發(fā)生時(shí)的脫氣操作沒有使用R1002A，而是利用種子制備釜自身的氣液分離器（位號：V1030B）和冷凝器（位號：E1030B）來完成。

4.事故設(shè)備情況

2021年6月下旬，為簡化種子制備釜R1001A反應(yīng)后的脫氣流程，在未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)的情況下，鼎鼎公司在裝置上增加了氣液分離器V1030B和冷凝器E1030B。在氣相管路上，R1001A與V1030B之間有手動(dòng)閥“A閥”，V1030B和E1030B之間有手動(dòng)閥“B閥”，E1030B和真空系統(tǒng)之間有手動(dòng)閥“C閥”和“D閥”。如此，在R1001A釜中反應(yīng)后的膠乳不用去脫氣釜R1002A，可以直接在R1001A釜中進(jìn)行脫氣操作。

鼎鼎公司是抱著“試一試”的心態(tài)增加V1030B和E1030B這兩臺(tái)設(shè)備，如果運(yùn)行效果不好，隨時(shí)準(zhǔn)備拆除。因此鼎鼎公司沒有將這一簡化的脫氣流程編入操作規(guī)程，沒有組織員工進(jìn)行針對性的工藝流程培訓(xùn)，只是對個(gè)別操作班組長進(jìn)行了口頭講解。

氣液分離器V1030B規(guī)格：φ1200×2000mm，筒體材質(zhì)：S304，設(shè)計(jì)壓力：-0.1MPa，設(shè)計(jì)溫度：115℃。V1030B側(cè)面上部和下部裝有2個(gè)玻璃視鏡，用于觀察液位，2個(gè)視鏡管口直徑均為150mm，用法蘭固定。在事故中，V1030B上部視鏡受壓破碎是發(fā)生丁二烯泄漏的主要原因。

（三）廠區(qū)西北角門衛(wèi)室及周邊情況

廠區(qū)西北角出入口有一鐵柵欄門，門內(nèi)東側(cè)有一門衛(wèi)室，該門衛(wèi)室為磚混結(jié)構(gòu)，長4.0米、寬2.9米、高3.3米。門衛(wèi)室東、西、北側(cè)均為實(shí)體墻，南側(cè)墻體設(shè)窗戶和門，門衛(wèi)室內(nèi)設(shè)有應(yīng)急器材柜、蒸汽計(jì)量控制儀、開關(guān)箱等。其中，開關(guān)箱安裝在距離地面約1.3米處的北墻上，開關(guān)箱內(nèi)有一臺(tái)燈具照明斷路器、一臺(tái)蒸汽計(jì)量控制儀斷路器、一臺(tái)插座斷路器和一套室外照明時(shí)控開關(guān)裝置，該時(shí)控開關(guān)裝置由一臺(tái)KG316T微電腦時(shí)控開關(guān)和一臺(tái)CJX21210交流接觸器組成。以上電氣設(shè)備均為非防爆型，根據(jù)鼎鼎公司生產(chǎn)裝置的爆炸危險(xiǎn)區(qū)域劃分圖，該門衛(wèi)室未處于爆炸危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)。

門衛(wèi)室屋頂設(shè)有2盞室外照明燈，一盞朝南，一盞朝東，均為金屬鹵化物投光燈，其中東向的投光燈由門衛(wèi)室內(nèi)的時(shí)控開關(guān)裝置控制。事故發(fā)生當(dāng)天，廠區(qū)各處的室外照明燈設(shè)定為：早晨5時(shí)30分左右關(guān)燈，下午17時(shí)30分左右開燈。

廠區(qū)北面為柵欄圍墻，上部為鐵柵欄，底部為高0.6米的實(shí)體墻。

（四）新建MBS生產(chǎn)裝置涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品及其物化特性

新建MBS生產(chǎn)裝置涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品主要為1,3-丁二烯、苯乙烯、丙烯腈、甲基丙烯酸甲酯等。

1,3-丁二烯（簡稱：丁二烯）：極易燃，與空氣混合能形成爆炸性混合物，相對蒸氣密度（空氣=1）1.87，閃點(diǎn)-76℃，沸點(diǎn)-4.4℃，爆炸下限1.1%，爆炸上限16.3%；具有麻醉和刺激作用，LD50:5480mg/kg（大鼠經(jīng)口）。

苯乙烯：易燃，蒸氣與空氣混合能形成爆炸性混合物，易自聚，相對蒸氣密度（空氣=1）3.6，閃點(diǎn)31℃，沸點(diǎn)146℃，爆炸下限0.9%，爆炸上限6.8%；對眼和上呼吸道黏膜具有刺激作用，高濃度有麻醉作用，LD50:1000mg/kg（大鼠經(jīng)口）。

丙烯腈：高度易燃，蒸氣與空氣混合能形成爆炸性混合物，易自聚，相對蒸氣密度（空氣=1）1.83，閃點(diǎn)-1℃，沸點(diǎn)77.3℃，爆炸下限3.0%，爆炸上限17.0%；對呼吸中樞有直接麻醉作用，LD50:78mg/kg（大鼠經(jīng)口）。

甲基丙烯酸甲酯：高度易燃，蒸氣與空氣混合能形成爆炸性混合物，易自聚，相對蒸氣密度（空氣=1）3.45，閃點(diǎn)10℃，沸點(diǎn)100.5℃，爆炸下限2.1%，爆炸上限12.5%；具有麻醉作用，有刺激性，LD50:7872mg/kg（大鼠經(jīng)口）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

鼎鼎公司只設(shè)一個(gè)生產(chǎn)車間，車間下設(shè)反應(yīng)、干燥、混料、分析、維修等班組，其中3個(gè)反應(yīng)班組負(fù)責(zé)聚合、擴(kuò)徑、接枝、絮凝等工序的操作，代彬、劉義、殷淄博分別是反應(yīng)一、二、三班的班長。

種子制備釜R1001A在2021年10月23日前，并沒有作為丁苯聚合釜使用過，只是在10月份和V1030B和E1030B一起作為脫氣設(shè)備，試驗(yàn)過脫氣操作。

2021年10月23日夜班，劉義班組在種子制備釜R1001A開始進(jìn)行第一批投料操作。

10月24日夜班是代彬班組。10月25日5時(shí)左右，第一批投料反應(yīng)完畢，代彬班組開始使用V1030B和E1030B進(jìn)行脫氣操作，打開了脫氣系統(tǒng)的“A、B、C、D”4個(gè)手動(dòng)閥及其他有關(guān)閥門。脫氣共需要進(jìn)行4個(gè)小時(shí)，10月25日8時(shí)，代彬班組下班，脫氣操作尚未完成。

10月25日白班是劉義班組。9時(shí)16分，脫氣完成，種子制備釜R1001A開始放料。10時(shí)50分左右，劉義班組關(guān)閉了“B、C、D”等閥門，但是沒有關(guān)閉“A閥”。10月25日下午，劉義班組開始在種子制備釜R1001A進(jìn)行第二批投料操作，先后投入20噸軟水、0.77噸苯乙烯、13噸丁二烯以及其他輔助反應(yīng)原料。

10月25日20時(shí)，殷淄博班組接班，22時(shí)04分第二批料開始升溫。10月26日1時(shí)左右，R1001A內(nèi)物料開始反應(yīng)。由于“A閥”在反應(yīng)期間一直處于開的狀態(tài)，因此常壓設(shè)備V1030B也同樣承受著0.7MPa左右的反應(yīng)壓力。

10月26日4時(shí)41分47秒，V1030B上部視鏡發(fā)生破裂，種子制備釜中的物料（以未反應(yīng)完的丁二烯為主）從該視鏡破口處向外噴出。5時(shí)10分，已經(jīng)撤離的殷淄博和車間技術(shù)員白賢盼佩戴防毒面具返回生產(chǎn)廠房，打開了種子制備釜R1001A和附聚釜（位號：R1003A）之間卸料管線連接閥門，通過控制室遠(yuǎn)程操作將R1001A中剩余物料倒入R1003A。

泄漏出廠房的大量丁二烯氣體根據(jù)風(fēng)向逐漸向廠區(qū)北部擴(kuò)散，先后經(jīng)過原料罐區(qū)、卸車區(qū)，越過廠區(qū)北面柵欄圍墻，積聚在圍墻外洼地處。

10月26日5時(shí)30分左右，廠區(qū)室外照明燈根據(jù)時(shí)控開關(guān)設(shè)定依次關(guān)閉。5時(shí)31分47秒，廠區(qū)西北角門衛(wèi)室首先發(fā)生爆炸，在極短的時(shí)間內(nèi)，北墻外西北及北側(cè)洼地處積聚的爆炸性混合氣體相繼發(fā)生爆炸，爆炸沖擊波引發(fā)廠區(qū)南部生產(chǎn)廠房發(fā)生最大一次爆炸。

（二）應(yīng)急救援和善后處置情況

1.事故救援和應(yīng)急處置情況

10月26日4時(shí)46分，殷淄博向車間主任崔海濤電話報(bào)告現(xiàn)場丁二烯泄漏情況，4時(shí)59分崔海濤向生產(chǎn)副總經(jīng)理劉立臨報(bào)告泄漏情況，劉立臨立即告知了總經(jīng)理崔來增。在確認(rèn)現(xiàn)場泄漏難以處理的情況后，廠區(qū)馬上組織人員撤離。5時(shí)10分，白賢盼和殷淄博向R1003A附聚釜倒料后，兩人立即撤離廠區(qū)。5時(shí)18分，鼎鼎公司所有生產(chǎn)人員撤離丁二烯泄漏區(qū)域。由于丁二烯已經(jīng)泄漏到廠區(qū)北側(cè)的公路上，鼎鼎公司組織人員到公路上攔截車輛，并巡查廠區(qū)四周，防止出現(xiàn)明火。

5時(shí)32分，廠區(qū)人員向崔來增電話報(bào)告爆炸情況。5時(shí)34分，崔來增向高青縣應(yīng)急局主要領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故情況。5時(shí)35分，鼎鼎公司車間副主任孫希華撥打了119報(bào)警電話。

5時(shí)35分，市消防指揮中心調(diào)派12個(gè)消防救援站、29輛消防車、155名消防員趕赴現(xiàn)場救援。5時(shí)37分，120出動(dòng)三輛救護(hù)車，6名救護(hù)人員趕赴事故現(xiàn)場。

接到事故報(bào)告后，市委常委、副市長宋振波及市應(yīng)急管理局、高青縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場指揮滅火救援。6時(shí)30分，市消防支隊(duì)全勤指揮部和各路增援力量到達(dá)現(xiàn)場，參與救援工作。11時(shí)30分左右，鼎鼎公司廠區(qū)明火撲滅，現(xiàn)場救援工作基本結(jié)束。

2.受傷人員情況

王京仁，男，59歲，鼎鼎公司銷售經(jīng)理。爆炸發(fā)生后，王京仁從公司辦公樓二樓跳下，身體多處骨折、受傷，由120救護(hù)車送往高青縣人民醫(yī)院，當(dāng)天中午轉(zhuǎn)院至解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院進(jìn)行住院治療，11月17日治療結(jié)束出院。

3.事故損失情況

事故造成鼎鼎公司辦公樓、生產(chǎn)廠房、設(shè)備、倉庫過火和損毀， 司周邊5家企業(yè)的辦公樓和車間的墻體、門窗玻璃部分受損，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約為342萬元。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1.丁二烯泄漏原因

種子制備釜R1001A設(shè)計(jì)壓力：1.1MPa,設(shè)計(jì)溫度：150℃；氣液分離器V1030B設(shè)計(jì)壓力：-0.1MPa，設(shè)計(jì)溫度：115℃。R1001A在進(jìn)行第二批投料、反應(yīng)操作前，R1001A與V1030B之間的氣相手動(dòng)閥“A閥”沒有關(guān)閉，因此在R1001A反應(yīng)期間，兩臺(tái)設(shè)備氣相管線連通，V1030B同樣承受0.7MPa左右的反應(yīng)壓力。V1030B長時(shí)間超壓導(dǎo)致設(shè)備視鏡破裂，大量未反應(yīng)的丁二烯從視鏡破口氣化、漏出。

2.點(diǎn)火源

泄漏出的丁二烯向廠區(qū)北部擴(kuò)散后，生產(chǎn)廠房、廠區(qū)西北角門衛(wèi)室和北圍墻外側(cè)洼地等地方均存在丁二烯與空氣的爆炸性混合氣體。當(dāng)門衛(wèi)室屋頂東向照明燈按照時(shí)控開關(guān)設(shè)定斷電關(guān)閉時(shí)，交流接觸器觸點(diǎn)產(chǎn)生的電火花首先引爆了門衛(wèi)室內(nèi)爆炸性混合氣體，繼而引起廠區(qū)各處發(fā)生連續(xù)爆炸。

（二）間接原因

1.鼎鼎公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。在未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)和安全論證的情況下，擅自在試生產(chǎn)裝置上增加設(shè)備、改變流程，為事故的發(fā)生埋下隱患。

2.鼎鼎公司變更管理制度形同虛設(shè)。增加設(shè)備、改變流程后，鼎鼎公司沒有將變更后的工藝編入操作規(guī)程，沒有對員工進(jìn)行針對性的教育培訓(xùn)，致使操作人員在無規(guī)程指導(dǎo)的情況下盲目操作，操作失誤的幾率大大增加。

3.高青經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。對鼎鼎公司在工藝操作管理、員工教育培訓(xùn)等方面存在的問題隱患監(jiān)督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)鼎鼎公司擅自增加設(shè)備、改變流程的違規(guī)行為。

4.高青縣應(yīng)急局在監(jiān)督指導(dǎo)鼎鼎公司全面壓緊壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任方面存在疏漏，督促鼎鼎公司排查消除違規(guī)行為和風(fēng)險(xiǎn)隱患方面不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議  

(一)建議追究刑事責(zé)任人員

崔來增，鼎鼎公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。

（二）有關(guān)公職人員和單位

在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)部門單位在履職方面的問題線索和相關(guān)材料，已移交事故責(zé)任追究審查調(diào)查組。對有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分和有關(guān)單位的處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委提出。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員

建議由淄博市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定，對下列單位和人員進(jìn)行行政處罰：

1.鼎鼎公司，未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)和安全論證擅自在生產(chǎn)裝置上增加設(shè)備、改變流程，忽視工藝操作管理和員工培訓(xùn)教育,對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定處以四十萬元罰款。

2.崔來增，鼎鼎公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，忽視生產(chǎn)工藝變更管理和員工教育培訓(xùn)，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定處以個(gè)人2020年度年收入40%的罰款。

3.劉立臨，鼎鼎公司生產(chǎn)副總經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，忽視生產(chǎn)工藝變更管理和員工教育培訓(xùn)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定處以個(gè)人2020年度年收入40%的罰款。

4.崔海濤，鼎鼎公司生產(chǎn)車間主任，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，忽視生產(chǎn)工藝變更管理和員工教育培訓(xùn)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定處以個(gè)人2020年度年收入40%的罰款。

五、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)“四不放過”原則，切實(shí)做好今后的安全生產(chǎn)工作，防止類似事故發(fā)生，提出如下整改措施和建議：

（一）各級政府、各有關(guān)部門和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，深入開展風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理工作，全面排查事故隱患，堅(jiān)決打擊安全生產(chǎn)領(lǐng)域各類違規(guī)建設(shè)、違章操作等行為，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

（二）各類危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全包括工藝設(shè)備安全管理制度、變更管理制度在內(nèi)的各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章管理制度，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的各項(xiàng)規(guī)定和要求，嚴(yán)格執(zhí)行本單位制定的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)工藝操作管理和建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”管理，切實(shí)做好員工的各項(xiàng)工藝操作和安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作，杜絕各類違章指揮和違章操作行為，消除各類事故隱患。

（三）各級應(yīng)急管理部門要根據(jù)監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，利用督導(dǎo)檢查、行政執(zhí)法等有效手段督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，扎實(shí)開展風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理工作，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，嚴(yán)防各類事故的發(fā)生。