2020年5月30日16時25分，位于西安高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)細柳街道某科技城高端產業(yè)集成區(qū)項目(一期)西區(qū)，陜西某建筑勞務有限公司一名工人在作業(yè)時，自16號樓5層屋面南側墜落至地面，經搶救無效死亡，直接經濟損失129.5萬元。

依照《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《陜西省安全生產條例》等法律法規(guī)，經市政府批準，成立了由市應急管理局為組長單位，市公安局、市總工會、市住建局、高新區(qū)管委會等有關部門組成的西安市人民政府高新“5·30”事故調查組，依法開展事故調查工作。同時，邀請市監(jiān)委派員參加，并聘請相關專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理意見，分析了暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

某科技城高端產業(yè)集成區(qū)項目(一期)西區(qū)，位于細柳街道韋斗路以南、緯二十八路以北、經三十路以西，規(guī)劃用地約67畝，總建筑面積42778平方米。計劃建設廠房24棟，廠房層數為3、4、5層不等，層高為首層4.5米，其余層高均為4米；商業(yè)配套及宿舍1棟，地下1層，地上20層。

該項目取得了《不動產權證書》、《建設用地規(guī)劃許可證》、《建設工程規(guī)劃許可證》、《建筑工程施工許可證》。

（二）相關單位概況

1.某高新科技產業(yè)發(fā)展有限公司（以下簡稱：某公司），成立于2014年7月31日，住所為西安市高新區(qū)高新六路60號西安公路研究院17層，法定代表人為趙某某。經營范圍為房地產開發(fā)經營;建設工程監(jiān)理;建設工程勘察;建設工程設計等。取得了西安市城鄉(xiāng)建設委員會頒發(fā)的房地產開發(fā)企業(yè)四級資質。

2.西安某工程咨詢有限責任公司（以下簡稱：某監(jiān)理公司），成立于1996年12月06日，住所為西安市高新區(qū)唐延南路10號中興產業(yè)園I座4層，法定代表人為李某。經營范圍為公路工程、市政公用工程、房屋建筑工程的設計、施工、技術咨詢及工程監(jiān)理；承包與其實力、規(guī)模、業(yè)績相適應的國外工程項目等。取得了陜西省住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的房屋建筑工程監(jiān)理乙級資質。

2020年3月6日，某公司與西安某工程咨詢有限責任公司簽訂了監(jiān)理合同。

3.中鐵某局集團第六工程有限公司（以下簡稱：中鐵某局六公司），成立于2002年03月20日，住所為陜西省西安市未央區(qū)廣安路3619號，法定代表人為劉某某。經營范圍為建筑、公路、市政公用、鐵路工程等施工承包；建筑工程設計等。取得了中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的建筑工程施工總承包特級資質；2019年6月13日取得了陜西省住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的安全生產許可證。

2020年3月6日，某公司與中鐵某局集團第六工程有限公司簽訂了施工合同。

4.陜西某建筑勞務有限公司（以下簡稱：某勞務公司），統一社會信用代碼91610135333658679U，成立于2015年4月22日，住所為陜西省西安市雁塔區(qū)西延路中段西側寶楓佳苑D幢22804，法定代表人為劉某某。經營范圍為建筑勞務分包。

2019年12月20日，某勞務公司與中鐵某局六公司簽訂了勞務分包合同；2020年3月21日，簽訂了安全生產協議書。

二、事故發(fā)生經過和救援情況

（一）事故發(fā)生經過

2020年5月30日7時至11時30分許，某勞務公司砌體班班長文某某安排袁某某等10名工人在16號樓、17號樓屋面進行砌磚作業(yè)。

14時許，袁某某等6名工人在16號樓5層屋面繼續(xù)作業(yè)，袁某某在屋面西側進行砌磚作業(yè)，2名工人在屋面北側進行砌磚作業(yè)，1名工人在屋面北側進行放線作業(yè)，1名工人在樓梯口進行綁鋼筋作業(yè)，1名工人在屋面進行拌灰作業(yè)。

15時14分，袁某某到屋面南側進行砌磚作業(yè)，為便于作業(yè)，將南側臨邊防護與墻體連接處拆除，將臨邊防護架體用砌塊墊高。16時12分，某勞務公司外架班班長劉某喜，在巡查中發(fā)現16號樓屋面南側臨邊防護被袁某某破壞，存在安全隱患。劉某喜質問袁某某“為啥要拆除防護架子”，袁某某回答“干活不方便”，兩人發(fā)生口頭爭執(zhí)。劉某喜拍攝微信視頻并傳給中鐵某局六公司安質環(huán)保部部長屈某某，匯報該情況。劉某喜要求袁某某“安全第一，不要到危險的地方去”，袁某某停止拆除臨邊防護后，劉某喜下樓安排工人恢復臨邊防護。16時23分，屈某某看到視頻后，將該視頻轉發(fā)給砌體班帶班班長石某某，要求石某某到16號樓查看。16時25分，袁某某再次抬起屋面南側臨邊防護架體，準備墊高架體時，臨邊防護架體和其自身失穩(wěn)向外傾倒，墜落至地面。

（二）事故救援情況

16時26分許，現場工人撥打120急救電話，16時 36分許，急救人員到達施工現場，對袁某某進行現場搶救；16時50分許，急救車將袁某某送至西安國際醫(yī)學中心搶救，18時許，袁某某經搶救無效死亡。

三、人員傷亡和直接經濟損失情況

（一）人員傷亡情況

袁某某，男，漢族，1963年12月1日出生，四川省儀隴縣觀紫鎮(zhèn)泉水村人，生前系某勞務公司砌體班組瓦工，在事故中死亡，死亡原因為開放性特重型顱腦損傷。

（二）直接經濟損失

經調查，此次事故直接經濟損失約129.5萬元。

四、現場勘查及天氣情況

（一）現場勘查情況

1.16號樓有關情況

16號樓層高為5層，首層高4.5米，其余層高4米，主體施工已完成，處于二次砌體階段。屋面東西長25.4米，南北長25.4米；四面各有4根立柱，立柱長寬均為0.6米，立柱頂部有一圈花梁架；屋面四周有女兒墻，高度為0.65米、寬度為0.2米；立柱與女兒墻之間有0.2米寬的間隙。

2.16號樓屋面南側臨邊防護情況

2020年5月30日上午，某勞務公司外架班完成了16號樓屋面臨邊防護的搭設。臨邊防護架體從立柱與女兒墻之間穿過，屋面南側的架體由兩根橫桿、五根立桿組成，上橫桿高1.2米，下橫桿高0.6米，立桿間隔2米，臨邊防護架體固定在屋面南側兩邊的立柱上。（見下圖）

屋面南側全景

屋面南側被袁某某第一次破壞后的臨邊防護

3.事故發(fā)生地點情況

袁某某自屋面南側由西向東第二根立柱的東側墜落，墜落高度20.5米，墜落地點距建筑物南側外立面3米，頭朝南，腳朝北，平躺在地面上，安全帽散落在一旁，未系安全帶。

（二）天氣情況

5月30日16時至17時，細柳街道以陰天間多云為主，最高氣溫31.1℃，偏北風，風力4級，風速6.6m/s。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）直接原因

袁某某違章作業(yè)，不具備架子工作業(yè)資格，未經批準擅自拆除臨邊防護，且拆除防護時未按規(guī)定佩戴安全帶；經管理人員制止后，不服從管理，繼續(xù)拆除臨邊防護，在拆除過程中臨邊防護架體與自身失穩(wěn)一并墜落，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

某勞務公司安全生產主體責任落實不力，安全生產責任制未簽訂至班組，對袁某某等新進工人安全教育學時不夠；未嚴格落實班前活動制度，5月30日事故發(fā)生當天未開展班前活動。對工人日常管理、思想教育重視程度不夠，致使工人紀律松散、服從管理意識較差；施工現場管理存在漏洞，發(fā)現工人違章行為后，未能有效制止，使隱患轉變成事故。

（三）事故性質

經調查，陜西某建筑勞務有限公司“5?30”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于追責人員

砌體班工人袁某某違章作業(yè)，不具備架子工作業(yè)資格，未經批準擅自拆除臨邊防護，且拆除防護時未按規(guī)定佩戴安全帶；經管理人員制止后，不服從管理，繼續(xù)拆除臨邊防護，導致事故發(fā)生。袁某某對此次事故發(fā)生負有直接責任和主要責任。

鑒于袁某某在此次事故中死亡，建議免于追究其責任。

（二）建議給予行政處罰的單位

陜西某建筑勞務有限公司安全生產主體責任落實不力，安全生產責任制未簽訂至班組，新進工人安全教育學時不夠，

1.《建筑施工特種作業(yè)人員管理規(guī)定》第三條   建筑施工特種作業(yè)包括：（一）建筑電工；（二）建筑架子工；（三）建筑起重信號司索工；（四）建筑起重機械司機；（五）建筑起重機械安裝拆卸工；（六）高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工；（七）經省級以上人民政府建設主管部門認定的其他特種作業(yè)。

2.《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》3.0.5 高處作業(yè)人員應根據作業(yè)的實際情況配備相應的高處作業(yè)安全防護用品，并應按規(guī)定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具。

3.《安全生產法》第五十四條 從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。

5月30日未按規(guī)定開展班前活動。對工人日常管理、思想教育重視程度不夠，致使工人紀律松散、服從管理意識較差；施工現場管理存在漏洞，發(fā)現工人違章行為后，未能有效制止，使隱患轉變成事故。陜西某建筑勞務有限公司對此次事故發(fā)生負有重要責任。

陜西某建筑勞務有限公司的行為違反了《安全生產法》第十九條、第二十五條、第四十一條的規(guī)定；建議西安市應急管理局依據《安全生產法》第一百零九條的規(guī)定，給予其相應的行政處罰。

（三）建議給予行政處罰的個人

王某林，男，1968年1月26日出生，四川省南部縣謝河鎮(zhèn)城東村人，系陜西某建筑勞務有限公司某科技城高端產業(yè)集成區(qū)項目(一期)西區(qū)項目經理。對工人日常管理、思想教育重視程度不夠，致使工人紀律松散、服從管理意識較差。

4.《安全生產協議書》乙方（某勞務）義務...3...定期組織施工人員進行安全教育培訓，開展班前安全教育（講評）活動。

5.《安全生產協議書》乙方（某勞務）義務...11.加強施工人員的管理和思想教育......

6.《安全生產法》第十九條 生產經營單位的安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產經營單位應當建立相應的機制，加強對安全生產責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證安全生產責任制的落實。

7.《安全生產法》第二十五條   生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！a經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。

8.《安全生產法》第四十一條 生產經營單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

安全生產職責履行不力，對安全生產責任制未簽訂至班組、新進工人安全教育學時不夠、未按規(guī)定開展班前活動等問題失察。王某林對此次事故發(fā)生負有領導責任。

王某林的行為違反了《安全生產法》第十八條的規(guī)定；建議西安市應急管理局依據《安全生產法》第九十二條的規(guī)定，給予王某林上一年度收入百分之三十罰款的行政處罰。

（四）建議企業(yè)內部處理的人員

1.文某某，男，1972年3月20日出生，四川省儀隴縣人，系陜西某建筑勞務有限公司某科技城高端產業(yè)集成區(qū)項目(一期)西區(qū)砌體班班長。落實班組級安全教育學時不夠，未按規(guī)定開展班前活動；疏于施工現場管理，教育督促現場人員落實規(guī)章制度和操作規(guī)程不力。文某某對上述問題負有責任。

2.石某某，男，1968年7月4日出生，四川省儀隴縣人，系陜西某建筑勞務有限公司某科技城高端產業(yè)集成區(qū)項目(一期)西區(qū)項目砌體班帶班班長。疏于施工現場管理，教育督促現場人員落實規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，對袁某某違章作業(yè)、不服從管理的行為未有效制止。石某某對上述問題負有責任。

9.《安全生產法》第十八條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：

（一）建立、健全本單位安全生產責任制；

（二）組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；

（四）保證本單位安全生產投入的有效實施；

（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；

……

建議陜西某建筑勞務有限公司依據內部管理規(guī)定，給予以上兩人相應的處理。

七、事故防范和整改措施

（一）陜西某勞務有限公司要切實落實企業(yè)安全生產主體責任，進一步強化企業(yè)安全生產責任制的落實，完善企業(yè)安全生產管理體系，夯實各級管理人員安全生產職責，完善安全生產規(guī)章制度，強化工人的安全生產培訓教育和思想教育，切實提高從業(yè)人員安全風險意識和操作技能，重點加強臨邊作業(yè)、高處作業(yè)、腳手架等關鍵工序、關鍵設備的安全檢查，切實加強安全隱患排查治理工作，及時消除施工現場存在的各類安全隱患，杜絕事故發(fā)生。

（二）中鐵某局集團第六工程有限公司要嚴格落實安全生產職責，強化安全管理，加大對施工人員的安全教育培訓；加強對分包單位的管理，督促分包單位落實各項管理制度；全面開展安全隱患排查治理工作，及時消除施工現場存在的各類安全隱患，確保安全生產。

（三）西安某工程咨詢有限公司要著重加強對施工單位進場人員資格、施工組織設計、各類專項施工方案、安全教育及安全技術交底情況進行審查，扎實細致地開展安全隱患排查，監(jiān)督施工單位切實做好隱患整改工作。

（四）西安高新區(qū)管委會應深刻汲取此次事故教訓，嚴格落實安全生產“黨政同責、一崗雙責”，牢固樹立紅線意識、底線思維。高新區(qū)交通和住房建設局要進一步加強對在建工程的安全監(jiān)管，舉一反三，全面開展建筑施工安全隱患排查治理活動；細柳街辦要高度重視安全生產工作，督促各級人員全面履行自身職責，加大安全生產人力、物力、財力投入，加強業(yè)務培訓，對轄區(qū)內企業(yè)進行全面摸排，切實將監(jiān)管職責落到實處。同時，廣泛開展安全生產宣傳活動，督促企業(yè)落實主體責任，全面做好各項安全生產工作，確保安全生產形勢持續(xù)穩(wěn)定。