【簡述】:

2002年4月15日11時07分，某水電廠檢修人員在進行巖沙線保護改造工作中，由于沒能做好安全措施，造成了#4機出口開關04QF誤跳閘事故。

【事故經過】:

4月15日11時07分，運行值班人員發(fā)現#4機出口開關04QF跳閘，#4機負荷由260MW降至0，同時#1、#3機由AGC調節(jié)將全廠總負荷帶回484MW。檢查監(jiān)控系統(tǒng)及#4機保護柜無任何保護動作信號。當時檢修人員正在保護室進行巖沙線保護改造的甩線工作。經全面檢查，沒有發(fā)現明顯異常，估計為檢修人員作業(yè)時造成。生產部組織有關人員再對現場的安全措施進行檢查無誤后，11時17分，重新將04QF準同期并網，#4機帶負荷正常。

【原因分析】:

1.工作負責人對改造方案不熟悉，對安全防范措施和危險預控考慮不周，缺乏事故預想；在開工前沒能根據工作任務及當時的運行方式，做好具體的工作計劃和安排，沒能全面向工作班成員講解有關的安全注意事項；工作人員在進行巖沙線保護改造的過程中，在甩開5042QF保護柜電纜后，沒有對已甩開的有關電纜頭及時進行包扎、隔離，造成在5042QF保護柜甩完線后整理電纜時，5042QF失靈保護跳#4機出口開關04QF回路的兩線頭（105，133）短接，04QF跳閘，機組甩負荷。是造成此次事故的直接原因。【公眾號：電力鷹】

2.嚴重的管理混亂，工作票簽發(fā)人對改造方案不熟悉，也沒能要求工作負責人認真熟悉改造方案，制定出相應的具體的工作計劃和施工方案；在簽發(fā)工作票時沒有跟工作負責人交待清楚所應注意的安全注意事項，在此次事故中負有一定的責任。

3.工作班成員對改造方案不熟悉，在5042QF保護柜甩線、整理工作中，安全防范措施考慮不足，安全意識不強，沒能按規(guī)定要求進行測量、包扎，造成線頭誤短接，04QF跳閘。

【防范措施】:

1.工作負責人首先要熟練掌握、工作人員要熟悉改造方案，全面做好具體的工作計劃和安排，全面向工作班成員講解有關的安全注意事項；在臨時離開工作現場時，要明確指定人員負責監(jiān)護。

2.對照圖紙資料，結合一次設備的運行方式制定施工方案。在明確所做工作的具體內容及所需運行條件的基礎上，逐條列出保證安全的繼電保護措施票，其具體內容應含有以下部分：

退出相關保護裝置，標明退出原因，并指出具體操作順序；退出保護開關及壓板，應寫明正確的名稱及編號，指明操作順序；斷開跳閘回路，寫明正確回路標號及具體位置；在交流回路上工作，回路標號應事先核對，實際接線應與圖紙相符，并寫在措施票中，保證相關CT回路不能開路和PT回路不能短路，電壓回路不能接地或觸及其它導體及其措施。帶有電壓的導體裸露部分一定要指定專人監(jiān)護下用絕緣材料包嚴。

3.在繼電保護安全措施票的技術審批上，要建立各級審批程序。由工作負責人負責填寫，班長初審，分場專工或生產部室專工審批，復雜保護安全措施票應由總工程師或生產副廠長批準，形成一個逐級審批，層層把關的管理機制，如發(fā)現措施票中有不清楚或錯誤的地方，在審核過程中就能加以更正，在繼電保護安全措施票的執(zhí)行與恢復上：在工作前做安全措施時，應認真對照已審批過的安全措施票逐條執(zhí)行，并在執(zhí)行欄簽名，工作結束后，恢復系統(tǒng)時，逐條在“恢復”欄簽名，如在執(zhí)行過程中有與實際不相符的，經核實后，在措施票上進行修改。

4.要認真貫徹各項規(guī)章制度及反事故措施，開展危險點分析工作，嚴格執(zhí)行各項安全措施，防止繼電保護“誤碰、誤整定、誤接線”事故的發(fā)生。

5.加強繼電保護工作人員專業(yè)技能和職業(yè)素質的培訓，提高繼電保護隊伍水平；對繼電保護反措的落實情況進行全面的檢查總結，及時排除隱患，確保設備的健康運行；充分發(fā)揮繼電保護技術監(jiān)督手段，按照依法監(jiān)督、分級管理、行業(yè)歸口的原則，實行技術監(jiān)督、報告責任制和目標考核制度。