一、事故基本情況

2021年5月1日13點(diǎn)40分左右，廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司承建的梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校在建工地二區(qū)3號(hào)樓發(fā)生一起工人從塔吊墜落死亡的事故。

事故發(fā)生后，廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司在梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校在建項(xiàng)目的安全主管和相關(guān)人員及時(shí)做好事故現(xiàn)場(chǎng)救援和保護(hù)工作，由在事故現(xiàn)場(chǎng)的安全主管撥打120急救電話和110報(bào)警電話，并上報(bào)屬地扶大高管會(huì)，扶大高管會(huì)及時(shí)向區(qū)委、區(qū)政府匯報(bào)。接報(bào)后，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，指示有關(guān)部門人員，做好善后處理工作，同時(shí)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)政府成立了廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司“51”高處墜落事故調(diào)查組，成員由區(qū)紀(jì)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)教育局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、扶大高管會(huì)等單位人員組成。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查，詢問事故相關(guān)人員，了解事故發(fā)生的有關(guān)情況。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

(一)事故概況

1.事故發(fā)生時(shí)間：2021年5月1日13時(shí)40分左右；

2.事故發(fā)生地點(diǎn)：梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校在建建筑工地二區(qū)3號(hào)樓2#塔吊；

3.事故類別：高處墜落；

4.事故傷亡情況：事故造成1人死亡；死者姓名：文*；性別：女；年齡：36歲；職務(wù)：塔式起重機(jī)起重司機(jī)；戶籍地址：廣東省豐順縣砂田鎮(zhèn)薦坪村江南；持有合法有效的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》（塔式起重機(jī)起重司機(jī)）證號(hào)：粵A042018000103T，有效期至2022年1月29日。

5.經(jīng)濟(jì)損失：約90.2萬元。

（二）工程項(xiàng)目概況及施工情況

1.工程名稱：梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校建設(shè)項(xiàng)目；

2.工程地址：梅州市梅縣區(qū)扶大高管會(huì)鐵爐橋村；

3.工程進(jìn)場(chǎng)日期：2020年4月1日；

4.計(jì)劃竣工日期：2021年7月31日；

5.工程總建筑面積約：12.9萬平方米；

6.工程總造價(jià)約：2.3億元；

（三）事故相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位基本情況：梅州昌盛教育集團(tuán)有限公司，法定代表人：鄒*承，類型:有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），企業(yè)地址：梅州市梅縣區(qū)新縣城府前大道梅州昌盛豪生大酒店A3-012房，注冊(cè)資本：18000萬元，成立日期：2019年9月2日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：教育產(chǎn)業(yè)投資；教育咨詢服務(wù)；教育軟件技術(shù)咨詢；文化活動(dòng)和會(huì)展服務(wù)；設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布廣告；房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)。

2.建設(shè)施工總承包單位基本情況：廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司，法定代表人：陳*，類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)地址：茂名市電白區(qū)水東鎮(zhèn)海濱新區(qū)28號(hào)，注冊(cè)資本：16492.3萬元，成立日期：2010年1月26日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑、地基與基礎(chǔ)、土石方、公共市政設(shè)施、公路橋梁、園林工程、裝飾工程、機(jī)械水電安裝、挖打樁工程、房地產(chǎn)開發(fā)、物業(yè)管理、防雷工程、水利、機(jī)電工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、幕墻制作與安裝、消防工程、通信設(shè)備工程?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包壹級(jí)，發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，有效期至2023年11月15日。《安全生產(chǎn)許可證》：（粵）JZ安許證字[2019]160838延，發(fā)證機(jī)關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，有效期至：2022年6月24日。

3.監(jiān)理單位基本情況：廣州高新工程顧問有限公司，法定代表人：楊*欣，類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)地址：廣州市天河區(qū)華觀路1933號(hào)503-504房(僅限辦公)，注冊(cè)資本：5600萬元，成立日期：1995年9月29日，營(yíng)業(yè)期限：1995年9月29日至長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：工程監(jiān)理服務(wù);工程建設(shè)項(xiàng)目招標(biāo)代理服務(wù)等專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》資質(zhì)類別及等級(jí)：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)、電力工程監(jiān)理甲級(jí)、市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)，發(fā)證機(jī)關(guān)：中華人民共和國(guó)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部，有效期至2024年9月17日?！栋踩a(chǎn)許可證》：（粵）JZ安許證字[2019]010873延，發(fā)證機(jī)關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，有效期至：2022年7月2日。

4.塔吊安裝單位基本情況：梅州常安機(jī)械有限公司，法定代表人：李*勇，類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，企業(yè)地址：梅州市梅縣區(qū)大新城人民南路富達(dá)名城6棟4號(hào)，注冊(cè)資本：680萬元，成立日期：2009年8月11日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程機(jī)械設(shè)備制造、銷售、安裝、租賃、維修；汽車式起重機(jī)吊裝、租賃；銷售：塔式起重機(jī)、施工升降機(jī)、建筑工程設(shè)備與配件等?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》資質(zhì)等級(jí)：施工勞務(wù)不分等級(jí)，起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包二級(jí)；安全生產(chǎn)許可證：（粵）JZ安許證字[2019]080069延，發(fā)證機(jī)關(guān)：廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳，有效期至2022年1月11日。

（四）涉事塔吊基本情況

型號(hào)規(guī)格：QTZ100（QTZ6012），制造單位：廣西建工集團(tuán)建筑機(jī)械制造有限責(zé)任公司，制造編號(hào)：GM18-09-30，出廠日期：2018年11月16日，產(chǎn)權(quán)單位：梅州常安機(jī)械有限公司，安裝單位：梅州常安機(jī)械有限公司，檢驗(yàn)評(píng)定單位：廣東清實(shí)檢驗(yàn)技術(shù)有限公司，使用單位：廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司，安裝位置：3號(hào)樓，設(shè)備自編號(hào)：2#，最近一次檢測(cè)日期：2021年4月30日，檢測(cè)結(jié)果：合格。

據(jù)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局給出的情況說明：梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校在建工地3號(hào)樓2#塔吊，2021年4月30日經(jīng)有資質(zhì)的第三方檢測(cè)單位檢測(cè)并出具合格檢驗(yàn)評(píng)定報(bào)告[清實(shí)-2021QT（梅州）04030]，同時(shí)該塔吊于2021年4月30日進(jìn)行了合格驗(yàn)收。根據(jù)《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（中華人民共和國(guó)建設(shè)部令第166號(hào)）“第十六條 建筑起重機(jī)械安裝完畢后，使用單位應(yīng)當(dāng)組織出租、安裝、監(jiān)理等有關(guān)單位進(jìn)行驗(yàn)收，或委托具有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)收。建筑起重機(jī)械經(jīng)驗(yàn)收合格后方可投入使用，未經(jīng)驗(yàn)收或者驗(yàn)收不合格的不得使用?！逼渌跏褂梅辖ㄖ鹬貦C(jī)械管理規(guī)定要求，現(xiàn)場(chǎng)塔身通道安全防護(hù)符合規(guī)范要求。梅州市梅縣區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全檢測(cè)站簽發(fā)的《建筑起重機(jī)械使用登記牌（塔式起重機(jī)）》有效期至2021年10月7日。

據(jù)廣東金泰達(dá)安全科技有限公司出具的《廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校建設(shè)項(xiàng)目3號(hào)樓建筑工地塔式起重機(jī)安全分析報(bào)告》中顯示：3號(hào)樓2#塔吊安裝前編制了設(shè)計(jì)方案、專項(xiàng)施工方案，并經(jīng)過審核、審批；安裝單位具有起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證；安裝設(shè)備制定有專項(xiàng)施工方案，并經(jīng)過審核、審批；安裝作業(yè)人員及司機(jī)、指揮人員持證上崗；安裝完畢應(yīng)履行驗(yàn)收程序，驗(yàn)收表格應(yīng)由責(zé)任人簽字確認(rèn)。根據(jù)項(xiàng)目施工單位、塔式起重機(jī)產(chǎn)權(quán)（或出租）單位、安裝單位、使用單位、和監(jiān)理單位組成的人員，進(jìn)行塔式起重機(jī)安裝驗(yàn)收，出具的“塔式起重機(jī)安裝驗(yàn)收表”：塔式起重機(jī)運(yùn)行條件“現(xiàn)場(chǎng)和資料”符合要求。分析結(jié)論：梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校3#樓2#塔吊根據(jù)塔式起重機(jī)各項(xiàng)安全分析，該塔式起重機(jī)安全狀況滿足安全生產(chǎn)使用要求，塔式起重機(jī)作業(yè)條件可以滿足安全生產(chǎn)的要求。根據(jù)塔式起重機(jī)各項(xiàng)安全分析及上述“塔式起重機(jī)運(yùn)行條件”和“塔式起重機(jī)安全裝置和安全防護(hù)”狀況，且事故發(fā)生時(shí)，該塔式起重機(jī)沒有進(jìn)入工作運(yùn)行狀態(tài)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2021年5月1日13時(shí)20分左右，按照廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司相關(guān)管理制度，該公司安全管理員張*在梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校建筑工地項(xiàng)目部安全講臺(tái)對(duì)下午當(dāng)班的塔吊司機(jī)（三號(hào)樓2#塔吊司機(jī)文*在內(nèi)）和塔吊司索員進(jìn)行班前教育，同時(shí)確認(rèn)所有塔吊司機(jī)、司索員都穿戴好安全帽、反光衣、防滑鞋等防護(hù)用品。班前教育會(huì)后，約13時(shí)30分左右，在場(chǎng)的全部塔吊司機(jī)、司索員按工作排班制度經(jīng)實(shí)名制通道準(zhǔn)備進(jìn)入各自工作崗位。塔吊司機(jī)文*根據(jù)當(dāng)日工作排班安排，準(zhǔn)備到梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校在建建筑工地二區(qū)3號(hào)樓2#塔吊駕駛室內(nèi)作業(yè)。當(dāng)時(shí)，文*先是乘坐由3號(hào)樓人貨梯司機(jī)趙*蘭操作的人貨梯到5樓，然后沿樓梯走到5樓天面層，從5樓天面層安全通道進(jìn)入塔吊塔身內(nèi)攀爬塔吊直梯，再?gòu)乃踔碧菹蛏吓逝狼巴嚯x天面層約22米高的塔吊駕駛室（塔吊駕駛室離地面高度約48米），在沿塔吊內(nèi)攀爬直梯過程中，文*不慎墜落到塔吊基礎(chǔ)處（塔吊基礎(chǔ)處是在地面以下約一個(gè)塔吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的高度，每個(gè)塔吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)大約2.8米）。

事發(fā)時(shí)，按廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司排班制度職責(zé)分工的三號(hào)樓2#塔吊司索員吳*總在崗位上等待三號(hào)樓2#塔吊司機(jī)文*到達(dá)駕駛室后通過對(duì)講機(jī)與其確認(rèn)到崗就緒的信號(hào)。吳*總看見文*從5樓天面層通過安全通道后，進(jìn)入塔身沿著直梯向駕駛室方向攀爬，文*往上攀爬約10米左右突然往下墜落。意識(shí)到出事的吳*總大聲呼救其他工友，同時(shí)馬上往三號(hào)樓2#塔吊基礎(chǔ)處趕去，查看具體情況。吳*總當(dāng)時(shí)離事故地點(diǎn)約50米左右，是第一個(gè)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的，看到文*頭朝下，腳朝上（腳上還穿著防滑鞋）墜落到塔吊基礎(chǔ)處。吳*總馬上打電話給公司安全主管陳*，正在1號(hào)樓進(jìn)行安全巡查的陳*趕到事發(fā)地點(diǎn)后，發(fā)現(xiàn)有人躺在塔吊基礎(chǔ)的位置，頭部有外傷，處于昏迷狀態(tài)。經(jīng)確認(rèn)傷者是塔吊司機(jī)文*后，陳*馬上打電話向王*強(qiáng)匯報(bào)，然后撥打120急救電話并按醫(yī)生在電話中的指示組織兩名工人將傷者文*扶至平躺，隨后120救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)120急救醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)文*進(jìn)行搶救后宣布搶救無效死亡。

事發(fā)時(shí)，按當(dāng)日工作排班安排的4#塔吊司機(jī)劉*連在距離2#塔吊水平距離約90米的駕駛室工作準(zhǔn)備就緒后，正在等待4#塔吊司索員江*梅的工作指令，無意間望向三號(hào)樓2#塔吊，看到三號(hào)樓2#塔吊有人正從五樓天面層安全通道進(jìn)入塔身向駕駛室攀爬，在攀爬過程中突然墜落?？吹竭@一情況，劉*連馬上打電話給安全管理員張*，告訴他三號(hào)樓2#塔吊有人從塔身內(nèi)墜落，讓張*趕緊過去查看具體情況。張*趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)后，看到公司的安全主管陳*已經(jīng)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，正在組織相關(guān)人員對(duì)墜落人員進(jìn)行施救，張*也馬上參與施救工作。

事發(fā)時(shí)，正在3號(hào)樓5樓進(jìn)行施工作業(yè)的廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司二次木工陳*聽到有安全帽撞擊硬物的聲音后立即尋聲回頭看，看見有人從塔吊內(nèi)往下墜落，待他跑過塔吊旁往下方查看，他看到了一個(gè)藍(lán)色安全帽掉落在4樓塔吊旁邊的樓層平面上，由于下方光線太暗看不清具體情況，陳*馬上打電話給廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理王*強(qiáng)，告訴王*強(qiáng)有人從高處墜落的情況，讓王*強(qiáng)前去查看。

三、應(yīng)急救援情況

市公安局梅縣分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、扶大高管會(huì)、扶大派出所等單位接到事故報(bào)告和區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)的指示后，立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查了解。2021年5月3日，廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司梅州分公司與事故死者家屬簽訂了《協(xié)議書》，并將賠償金支付到位，善后工作已經(jīng)處理完畢。

四、綜合調(diào)查情況

（一）工程合同簽訂情況：經(jīng)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局調(diào)查，梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校建設(shè)項(xiàng)目工程發(fā)包方梅州昌盛教育集團(tuán)有限公司與建設(shè)項(xiàng)目工程施工總承包方廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司于2020年3月27日簽訂《梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校建設(shè)工程施工合同》；梅州昌盛教育集團(tuán)有限公司與廣州高新工程顧問有限公司于2020年3月31日簽訂建筑工程監(jiān)理合同；施工總承包單位廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司與專業(yè)分包單位梅州常安機(jī)械有限公司于2020年9月21日簽訂塔吊安裝服務(wù)專業(yè)分包合同。工程參建各單位的施工承發(fā)包合同、監(jiān)理合同、專業(yè)分包合同均合法有效，未發(fā)現(xiàn)違規(guī)發(fā)包、分包、承包情況。

（二）施工單位履職情況：經(jīng)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局調(diào)查，廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司及其從業(yè)人員的資質(zhì)、資格均符合法定條件要求，相關(guān)安全生產(chǎn)許可證、人員安全生產(chǎn)考核證均在有效期內(nèi)，特種作業(yè)人員均持證上崗。企業(yè)、項(xiàng)目部人員管理架構(gòu)健全，各人員崗位職責(zé)明確；企業(yè)已設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員，相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程健全；工程項(xiàng)目部已編制應(yīng)急救援預(yù)案并多次組織開展應(yīng)急演練；企業(yè)按要求落實(shí)主體責(zé)任，相關(guān)人員按要求履行職責(zé)。在安全教育培訓(xùn)方面，企業(yè)能落實(shí)對(duì)新入職員工開展三級(jí)安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，項(xiàng)目部對(duì)危大工程作業(yè)能對(duì)相關(guān)人員、工人進(jìn)行安全技術(shù)交底。

（三）監(jiān)理單位履職情況：經(jīng)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局調(diào)查，廣州高新工程顧問有限公司與梅州昌盛教育集團(tuán)有限公司于2020年3月31日簽訂梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校建設(shè)項(xiàng)目委托監(jiān)理合同，監(jiān)理單位能按照有關(guān)規(guī)定及合同約定條款配備項(xiàng)目總監(jiān)理工程師和監(jiān)理人員，已編制相關(guān)工程監(jiān)理規(guī)劃、工程監(jiān)理實(shí)施細(xì)則和監(jiān)理工作管理制度，總監(jiān)理工程師有定期主持召開項(xiàng)目工程例會(huì)，對(duì)危大工程的實(shí)施過程有進(jìn)行安全旁站，廣州高新工程顧問有限公司提供的《項(xiàng)目周安全文明檢查記錄》和《周安全檢查整改回復(fù)單》（施工單位項(xiàng)目部報(bào)監(jiān)理）對(duì)日常施工過程及春節(jié)后復(fù)工有進(jìn)行監(jiān)理巡查和檢查。相關(guān)人員按規(guī)定落實(shí)監(jiān)理職責(zé)。

（四）建設(shè)單位履職情況：經(jīng)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局調(diào)查，梅州昌盛教育集團(tuán)有限公司依法將工程發(fā)包給具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司，將安全措施費(fèi)列入工程項(xiàng)目預(yù)算并按時(shí)支付給施工單位，同時(shí)落實(shí)了安全生產(chǎn)方面協(xié)調(diào)參建各方的職責(zé)。

（五）塔吊司機(jī)文*接受安全教育培訓(xùn)情況：經(jīng)調(diào)查組調(diào)查，文*持有由廣東省建筑安全協(xié)會(huì)頒發(fā)的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》（證號(hào)：粵A042018000103T），操作類別：塔式起重機(jī)起重司機(jī)，使用期自2020年1月30日至2022年1月29日。廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司于2020年10月23日招聘文*擔(dān)任塔吊司機(jī)。文*在上崗前，于2020年10月19日接受廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司（第一級(jí)）安全教育，于2020年10月22日接受項(xiàng)目部（第二級(jí)）安全教育，于2020年10月25日接受班組（第三級(jí)）安全教育、塔式起重機(jī)操作安全技術(shù)交底、塔式起重機(jī)安全操作規(guī)程教育和崗位職責(zé)教育，并以78分通過建筑施工現(xiàn)場(chǎng)入場(chǎng)安全教育考核。春節(jié)復(fù)產(chǎn)復(fù)工前，于2021年2月27日接受廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司（第一級(jí)）安全教育，于2021年3月2日接受項(xiàng)目部（第二級(jí)）安全教育，于2021年3月5日接受班組（第三級(jí)）安全教育、班組春節(jié)后安全技術(shù)交底、塔式起重機(jī)操作安全技術(shù)交底、塔式起重機(jī)安全操作規(guī)程教育和崗位職責(zé)教育，并以90分通過建筑施工現(xiàn)場(chǎng)安全教育考核。事發(fā)當(dāng)天，文*按要求穿好防滑鞋、佩戴安全帽、系好帽帶進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行作業(yè)。

（六）塔吊司機(jī)文*生前身體狀況：根據(jù)文*的丈夫蔣*喜提供的《關(guān)于文*生前身體狀況的情況說明》、《疾病診斷證明》和《詢問筆錄》顯示，文*于2018年8月11日到廣東省梅州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科就診，醫(yī)生診斷她有兩項(xiàng)病征：一是心臟瓣膜病，二是心律失常：室性早搏。建議：長(zhǎng)期服藥治療（據(jù)查醫(yī)學(xué)資料：心臟瓣膜病臨床最普遍的癥狀是：胸痛、心跳加快、心律紊亂；呼吸困難、氣急、虛弱乏力、難以維持日?；顒?dòng)；頭昏眼花、意識(shí)模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥；腳踝和胸部、腹部出現(xiàn)水腫。）。文*于2020年8月份騎摩托車意外摔傷造成頭部受傷流血，面部腫脹，之后到附近的門診做了簡(jiǎn)單的包扎處理。過了一段時(shí)間，文*面部表情有些僵硬，張口受限，經(jīng)常性頭痛、頭暈，并感覺手腳無力。文*于2020年10月16日到梅州市中醫(yī)醫(yī)院就診，做了系列檢查，醫(yī)生建議動(dòng)手術(shù)進(jìn)行治療，并作了術(shù)前檢查。文*回家和丈夫蔣*喜商量后，考慮到家中經(jīng)濟(jì)條件等原因，就沒有進(jìn)行手術(shù)。后來，文*向丈夫蔣*喜反映她會(huì)感到面部僵硬不舒服，也會(huì)有頸椎酸痛不適的感覺，偶爾會(huì)感覺頭痛、頭暈等，但沒有去醫(yī)院治療。

以上情況說明文*生前患有不適宜從事相應(yīng)特種作業(yè)的疾病，且未告知廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司。同時(shí)，文*在2020年10月23日入職廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司時(shí)填寫的身體健康狀況為“良好”，隱瞞了自身的相關(guān)病史。

五、關(guān)于塔吊司機(jī)文*是否違反操作規(guī)程的認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查，廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司塔吊司機(jī)文*在事發(fā)時(shí)已經(jīng)按規(guī)定佩戴好安全帽等勞動(dòng)防護(hù)用品。對(duì)于攀爬塔吊是否要求佩戴安全帶，經(jīng)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向調(diào)查組提供的相關(guān)材料顯示：《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《起重機(jī)械安全規(guī)程》（GB/T6067-2010）、《建筑機(jī)械使用安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ33-2012）、《施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械設(shè)備檢查技術(shù)規(guī)范》（JGJ160-2016）、《起重機(jī)械定期檢驗(yàn)規(guī)則》（TSG Q7015-2016）、《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（中華人民共和國(guó)建設(shè)部令第166號(hào)）、《塔式起重機(jī)安全規(guī)程》(GB 5144-2006）等條例、規(guī)范、規(guī)定，均無明確塔吊司機(jī)在向駕駛室攀爬過程中需佩戴安全帶或其他防墜保護(hù)措施。因此，文*在攀爬塔吊時(shí)未佩戴安全帶并不違反操作規(guī)程。

六、事故原因分析

（一）身體原因?qū)е聣嬄涫鹿拾l(fā)生。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查及文*的丈夫蔣*喜提供的《關(guān)于文*生前身體狀況的情況說明》《疾病診斷證明》（2018年8月11日、2020年10月16日）和《詢問筆錄》顯示，文*生前患有不適宜從事相應(yīng)特種作業(yè)的疾病，隱瞞了相關(guān)病史。據(jù)廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司在梅州昌盛實(shí)驗(yàn)學(xué)校建筑工地的安全管理員張*、三號(hào)樓2#塔吊司索員吳*總、4#塔吊司機(jī)劉*連、二次木工陳*《詢問筆錄》顯示可證，廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司塔吊司機(jī)文*上崗前已按要求佩戴安全帽等防護(hù)裝備。文*從5樓天面層安全通道進(jìn)入塔吊塔身內(nèi)攀爬塔吊直梯，再?gòu)乃踔碧菹蛏吓逝狼巴嚯x天面層約22米高的塔吊駕駛室（塔吊駕駛室離地面高度約48米），在攀爬過程中不慎踩空失足跌落或可能有突發(fā)性身體不適導(dǎo)致失足墜落，最后身體墜落到塔吊基礎(chǔ)處。聘請(qǐng)廣東金泰達(dá)安全科技有限公司專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查，從人遇到突發(fā)應(yīng)急情況的本能反應(yīng)情況分析，如突然失足，第一本能反應(yīng)應(yīng)是快速伸出四肢去攀抓周邊的著附物品進(jìn)行自救，這樣一來就會(huì)在下墜的起始階段會(huì)與塔吊產(chǎn)生橫向碰撞，產(chǎn)生水平方向的推力，向外偏離；或者四肢伸展開來后受塔身構(gòu)件的豎向反作用力，身體受到承托而止跌。但實(shí)際上文*是直接從一個(gè)內(nèi)徑只有約70cm直徑的爬梯內(nèi)筒從五樓天面層以上垂直摔下至塔吊基礎(chǔ)處（高度約30米），而未遇阻擋發(fā)生橫向偏離或豎向承托，據(jù)此，文*是在墜落前已經(jīng)知覺模糊或者昏厥而未能作出本能的避險(xiǎn)自救反應(yīng)。

（二）情緒原因?qū)е聣嬄涫鹿拾l(fā)生。事故發(fā)生后，調(diào)查組再進(jìn)一步深入了解，根據(jù)文*的丈夫蔣*喜提供的《關(guān)于文*生前身體狀況的情況說明》和《詢問筆錄》顯示，文*的家庭經(jīng)濟(jì)情況較為困難，家中有一老人（家婆）需要贍養(yǎng)，下有三個(gè)未成年小孩（一個(gè)讀初中，兩個(gè)讀小學(xué)）需要撫養(yǎng)，丈夫患有風(fēng)濕性心臟病，自2008年1月做過手術(shù)后就無法從事繁重的體力勞動(dòng)，家庭經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)就壓在文*身上，文*除了做塔吊司機(jī)外，平時(shí)從工地下班以后也做其他兼職補(bǔ)貼家用，事發(fā)前幾天文*還去做了兼職。上述情況從側(cè)面反映了文*帶著不穩(wěn)定的情緒攀爬塔吊的可能性較大，間接導(dǎo)致事故的發(fā)生。

綜合分析研判，事故調(diào)查組認(rèn)為造成此次事故的原因有兩個(gè)：一是塔吊司機(jī)文*在攀爬塔吊內(nèi)直爬梯前往塔吊駕駛室的過程中，由于個(gè)人身體原因?qū)е乱馔鈮嬄洌欢俏?上崗時(shí)情緒及精神狀態(tài)不穩(wěn)定等個(gè)人原因，間接導(dǎo)致其意外墜落。

七、事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查取證、專家分析和對(duì)相關(guān)人員詢問，通過綜合分析研判，事故調(diào)查組認(rèn)定該起事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、建議

（一）廣東金華城建設(shè)集團(tuán)有限公司，要吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，及時(shí)掌握員工的身心健康及情緒動(dòng)態(tài)，杜絕施工人員在情緒失?；蛏眢w不適的情況下上崗作業(yè)，確保施工安全。

（二）全區(qū)建筑施工企業(yè)，一是要深刻吸取事故教訓(xùn)，立刻開展全員安全警示教育活動(dòng)，使每一個(gè)從業(yè)人員均受到此次墜落事故的警示教育，全面提高工人安全生產(chǎn)意識(shí)。二是要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，建立跟蹤督促整改制度，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查、隱患排查，切實(shí)整改生產(chǎn)安全事故隱患，確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。

（三）各鎮(zhèn)（高管會(huì)、辦事處），按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”及“屬地管理原則”的要求，要落實(shí)村（居）委安委會(huì)“雙主任”制度，督促各村（居）委落實(shí)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理的相關(guān)工作，認(rèn)真開展轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)安全隱患排查整治工作，特別是對(duì)重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)行業(yè)一定要加強(qiáng)督查。

（四）區(qū)負(fù)有安全生產(chǎn)職責(zé)的行業(yè)主管部門，要舉一反三，加強(qiáng)本行業(yè)領(lǐng)域建設(shè)項(xiàng)目的安全監(jiān)管，全面加強(qiáng)安全檢查和隱患排查治理力度，嚴(yán)厲打擊各類非法違法行為；督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化安全施工措施，及時(shí)排查整改安全生產(chǎn)隱患，確保各項(xiàng)建設(shè)項(xiàng)目安全有序進(jìn)行，嚴(yán)防各類安全事故的發(fā)生。督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取事故教訓(xùn)，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。