2020年9月20日14時(shí)30分左右，三林濱江南片地區(qū)（東片區(qū)）潤林路（涵林路-濟(jì)陽路）新建工程（以下簡稱：潤林路新建工程）發(fā)生一起起重傷害死亡事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)，以及新區(qū)人民政府的授權(quán)，由浦東新區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同浦東新區(qū)總工會、上海市公安局浦東分局、三林鎮(zhèn)人民政府，并邀請浦東新區(qū)監(jiān)察委員會派員組成調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）項(xiàng)目基本情況

潤林路新建工程，道路等級為城市支路，紅線寬度20米，道路長度697米。合同金額為2669萬元，計(jì)劃工期為2019年9月30日至2020年9月24日。建筑工程施工許可證編號為：1802PD0322D01。工程發(fā)包單位：上海地產(chǎn)三林濱江生態(tài)建設(shè)有限公司（以下簡稱：濱江建設(shè)公司）；工程總承包單位：上海隧道工程有限公司（以下簡稱：隧道工程公司）；設(shè)備租賃單位：上海馨欣建筑機(jī)械設(shè)備租賃有限公司（以下簡稱：馨欣機(jī)械公司）；勞務(wù)單位：上海舜力建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱：舜力勞務(wù)公司）；監(jiān)理單位：上海建通工程建設(shè)有限公司（以下簡稱：建通工程公司）。

（二）事故相關(guān)單位情況

1. 濱江建設(shè)公司，成立于2014年3月27日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310115088567369U；住所：上海市浦東新區(qū)靈巖南路728號11幢107室；法定代表人：王政；公司類型：有限責(zé)任公司(國有控股)；經(jīng)營范圍：建筑裝飾裝修建設(shè)工程設(shè)計(jì)施工一體化，房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營，房產(chǎn)產(chǎn)咨詢，建筑材料、金屬材料、機(jī)電設(shè)備的銷售，園林綠化，石材養(yǎng)護(hù)，市政公用建設(shè)工程施工。

2．隧道工程公司，成立于2014年7月18日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310104398689820Y；住所：上海市徐匯區(qū)宛平南路1099號5樓；法定代表人：李波；公司類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)；經(jīng)營范圍：市政公用建設(shè)工程施工，房屋建設(shè)工程施工，公路建設(shè)工程施工，鐵路建設(shè)工程施工，港口與航道建設(shè)工程施工，水利水電建設(shè)工程施工，機(jī)電安裝建設(shè)工程施工，地基與基礎(chǔ)建設(shè)工程專業(yè)施工，建筑裝修裝飾建設(shè)工程專業(yè)施工等。持有建筑工程施工總承包壹級、公路工程施工總承包壹級、機(jī)電工程施工總承包壹級、隧道工程專業(yè)承包壹級、公路交通工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)，證書編號：D131074707；安全生產(chǎn)許可證編號：（滬）JZ安許證字[2014]010019。

3．馨欣機(jī)械公司，成立于2019年8月27日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310115MA1HARQ081；住所：上海市浦東新區(qū)泥城鎮(zhèn)云端路1566弄7號；法定代表人：李嘉誠；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；經(jīng)營范圍：自由設(shè)備租賃，機(jī)械設(shè)備安裝、維修，園林綠化工程，土方石建設(shè)工程專業(yè)施工，五金交電、鋼材、木材、金屬制品、建筑材料、機(jī)械設(shè)備、汽車的銷售，建筑工程造價(jià)咨詢。

4. 舜力勞務(wù)公司，成立于2013年8月15日；統(tǒng)一社會信用代碼：913101180764148670；住所：上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)興工路225號1幢8017室；法定代表人：邵菊芳；公司類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)；經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：各類工程建設(shè)活動；一般項(xiàng)目：建筑材料銷售。持有模板腳手架專業(yè)承包、施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)，證書編號：D231521761；安全生產(chǎn)許可證編號：（滬）JZ安許證字[2015]180538。

5．建通工程公司  ，成立于1994年12月14日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310107133734219Q；住所：上海市普陀區(qū)長壽路767號6層602室；法定代表人：潘晶；公司類型：其他有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理；建設(shè)工程勘察；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)；建設(shè)工程質(zhì)量檢測等。持有房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級、機(jī)電安裝工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，證書編號：E131000701。  

（三）涉事企業(yè)關(guān)系

1.濱江建設(shè)公司將潤林路新建工程發(fā)包給隧道工程公司。2019年11月8日，濱江建設(shè)公司和隧道工程公司簽訂《三林濱江南片地區(qū)（東片區(qū)）潤林路（涵林路-濟(jì)陽路）新建工程施工合同》。

2. 隧道工程公司向馨欣機(jī)械公司租賃挖掘機(jī)。2020年4月13日，隧道工程公司和馨欣機(jī)械公司簽訂《機(jī)械設(shè)備租賃合同》，雙方約定隧道工程公司向馨欣機(jī)械公司租賃挖掘機(jī)用于潤林路新建工程施工，租用時(shí)間為2020年4月13日至竣工結(jié)束。合同約定由馨欣機(jī)械公司提供挖掘機(jī)駕駛員和指揮人員。

3．舜力勞務(wù)公司是隧道工程公司的勞務(wù)分包單位。2020年1月6日，隧道工程公司和舜力勞務(wù)公司簽訂《上海隧道工程有限公司建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》。

4．建通工程公司為濱江建設(shè)公司提供監(jiān)理服務(wù)。2019年7月，濱江建設(shè)公司和建通建筑公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，雙方約定由建通建筑公司按照監(jiān)理合同提供監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)。

  （四）事故相關(guān)人員情況

1.董樑，隧道工程公司潤林路新建工程項(xiàng)目生產(chǎn)副經(jīng)理。

2.劉文秀，馨欣機(jī)械公司挖掘機(jī)駕駛員。

3.王亮，馨欣機(jī)械公司起重指揮,事發(fā)當(dāng)天外出，未在施工現(xiàn)場。

4.朱信祥，舜力勞務(wù)公司項(xiàng)目經(jīng)理，項(xiàng)目安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人。

5.沈一鳴，舜力勞務(wù)公司普工。

6.郭殿尊，舜力勞務(wù)公司普工。

7.徐希和，舜力勞務(wù)公司普工、班組長（死者）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和報(bào)告救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年9月20日，隧道工程公司項(xiàng)目部生產(chǎn)副經(jīng)理董樑要求舜力勞務(wù)公司項(xiàng)目經(jīng)理朱信祥安排施工人員到潤林路23#至24#窨井段安裝雨水管。9月20日13時(shí)左右，朱信祥安排徐希和、沈一鳴和郭殿尊在23#至24#窨井段排水溝安裝雨水管，同時(shí)安排馨欣機(jī)械公司劉文秀將地面上的雨水管吊裝到排水溝中。徐希和站在排水溝內(nèi)南側(cè)，沈一鳴站在排水溝內(nèi)北側(cè)，把排水溝中的一段段雨水管連接固定起來。14時(shí)30分左右，當(dāng)劉文秀操作挖掘機(jī)把地面上的一段雨水管吊裝到排水溝內(nèi)時(shí)，挖掘機(jī)抓斗碰撞到徐希和頭部，徐希和倒在排水溝中。

（二）報(bào)告和救援情況

沈一鳴發(fā)現(xiàn)徐希和倒在排水溝中，大聲呼叫附近的郭殿尊，并和郭殿尊一起把徐希和抬到地面上。郭殿尊撥打了120電話，120救護(hù)車到場后，將徐希和送至上海市第九人民醫(yī)院東院救治，后經(jīng)搶救無效于9月21日00時(shí)30分死亡。

三、勘察調(diào)查及鑒定情況

（一）現(xiàn)場勘察調(diào)查情況：

1．事發(fā)處位于潤林路新建工程工地東育路濟(jì)陽路段排水溝處，溝內(nèi)雨水管有血跡。徐希和、沈一鳴、郭殿尊都佩戴安全帽。地面和排水溝高度差約為0.96米，作業(yè)過程中有一定的視線盲區(qū)。

2.事發(fā)時(shí)吊裝作業(yè)所使用的挖掘機(jī)為馨欣機(jī)械公司所有，出廠編號為“HHEAWJ00V00102670”，設(shè)備生產(chǎn)廠家為永立建機(jī)（中國）有限公司，型號為ZX 200-5A,基本參數(shù)：行走底盤形式為履帶式，斗容量為0.8立方米，最大挖掘半徑為9.75米。挖掘機(jī)2020年7月7日檢測結(jié)果合格，根據(jù)使用說明，該設(shè)備可以用于起重吊裝作業(yè)。駕駛員劉文秀具有挖掘機(jī)作業(yè)證。

3.事故現(xiàn)場示意圖和照片如下：

                                圖1 施工現(xiàn)場示意圖

                            圖2 施工現(xiàn)場俯視圖

                         圖3  事故現(xiàn)場照片                

      （二）死者鑒定情況

復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心司法鑒定意見書（復(fù)醫(yī)[2020]病鑒字第499號）的鑒定意見：徐希和雙側(cè)眼瞼青紫腫脹；顱面部重度水腫；額部擦傷；左額頂顳部手術(shù)縫合創(chuàng)伴局部顱骨損傷；額部正中至右眶內(nèi)側(cè)壁縫合創(chuàng)；右眶內(nèi)側(cè)壁至右下頜擦挫傷；唇粘膜紫紺水腫；下頜正中擦傷；口腔見血跡；棉花塞鼻；體表其余部位多處擦挫傷伴縫合創(chuàng)。綜合分析認(rèn)為，徐希和體表損傷符合顱腦損傷特點(diǎn)；其死因符合鈍性外力致顱腦損傷。

（三）安全管理情況

1.馨欣機(jī)械公司制定了《安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度》和《安全生產(chǎn)技術(shù)操作規(guī)范》等管理制度和操作規(guī)程。馨欣機(jī)械公司《挖掘機(jī)安全使用管理規(guī)定》安全操作注意事項(xiàng)第三條規(guī)定“嚴(yán)格按操作規(guī)程作業(yè)，聽從指揮員的指揮”，挖掘機(jī)說明書中規(guī)定用挖掘機(jī)起重“為避免吊物碰到人或建筑物，在回轉(zhuǎn)或操作工作裝置前，要仔細(xì)檢查周圍區(qū)域是否安全”。馨欣機(jī)械公司挖機(jī)駕駛員劉文秀違反《挖掘機(jī)安全使用管理規(guī)定》，在起重指揮王亮未在現(xiàn)場的情況下操作挖掘機(jī)吊裝雨水管。

2.隧道工程公司制定了《安全生產(chǎn)管理制度》和《安全生產(chǎn)操作規(guī)程及作業(yè)指導(dǎo)書》。隧道工程公司和馨欣機(jī)械公司簽訂了安全生產(chǎn)協(xié)議書，雙方約定隧道工程公司對馨欣機(jī)械公司施工人員施工前進(jìn)行安全教育，根據(jù)發(fā)包內(nèi)容、特點(diǎn)進(jìn)行書面安全交底。隧道工程公司對劉文秀、王亮進(jìn)行了三級安全教育、挖掘機(jī)安全交底和溝槽開挖施工安全交底。但隧道工程公司施工安排管理存在漏洞，對舜力勞務(wù)公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人直接安排馨欣機(jī)械公司挖掘機(jī)作業(yè)缺少監(jiān)管。

3.舜力勞務(wù)公司對施工人員進(jìn)行了安全教育。舜力勞務(wù)公司項(xiàng)目經(jīng)理朱信祥在吊裝指揮人員未在施工現(xiàn)場的情況下安排劉文秀進(jìn)行起重吊裝作業(yè)。

4.建通工程公司制定了《監(jiān)理工作制度》，對潤林路新建工程施工現(xiàn)場進(jìn)行定期巡查，并有巡查檢查記錄。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：徐希和，男，47歲，安徽省安慶市望江縣人，舜力勞務(wù)公司普工、班組長。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣166萬元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故發(fā)生的原因

1．直接原因

劉文秀違反吊裝作業(yè)規(guī)定，在無專人指揮的情況下進(jìn)行吊裝作業(yè)，操作不當(dāng)導(dǎo)致吊裝過程中抓斗碰撞到徐希和頭部。

2．間接原因

（1）馨欣機(jī)械公司未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力，對出租設(shè)備作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。

（2）隧道工程公司施工安排管理存在漏洞，對勞務(wù)公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人直接安排馨欣機(jī)械公司挖掘機(jī)作業(yè)缺少監(jiān)管。

（3）舜力勞務(wù)公司項(xiàng)目經(jīng)理朱信祥在吊裝指揮人員未在施工現(xiàn)場的情況下安排劉文秀進(jìn)行起重吊裝作業(yè)。

（二）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定，“9.20”事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

（一）對事故責(zé)任人的認(rèn)定和處理建議

1. 劉文秀，馨欣機(jī)械公司挖掘機(jī)駕駛員，違反吊裝作業(yè)規(guī)定，在無專人監(jiān)護(hù)指揮的情況下進(jìn)行吊裝作業(yè)，操作不當(dāng)導(dǎo)致吊裝過程中抓斗碰撞到徐希和頭部，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議馨欣機(jī)械公司按照公司有關(guān)規(guī)定予以處理。

2.董樑，隧道工程公司潤林路新建工程項(xiàng)目副經(jīng)理，施工安排管理存在漏洞，對勞務(wù)公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人直接安排馨欣機(jī)械公司挖掘機(jī)作業(yè)缺少監(jiān)管，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議隧道工程公司按照公司有關(guān)規(guī)定予以處理。

3.朱信祥，舜力勞務(wù)公司項(xiàng)目經(jīng)理，在吊裝指揮人員未在施工現(xiàn)場的情況下安排劉文秀進(jìn)行起重吊裝作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議舜力勞務(wù)公司按照公司有關(guān)規(guī)定予以處理。

（二）對事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議

馨欣機(jī)械公司未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力，對出租設(shè)備作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議浦東新區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）馨欣機(jī)械公司要切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)挖掘機(jī)起重吊裝作業(yè)現(xiàn)場安全管理。要進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，不斷提升從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識和安全操作技能，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位挖掘機(jī)安全使用管理規(guī)定。

（二）隧道工程公司要全面提高總包單位安全生產(chǎn)責(zé)任意識，合理安排施工作業(yè)，并研究制定相應(yīng)安全防范措施，及時(shí)消除施工現(xiàn)場安全隱患。

（三）舜力勞務(wù)公司進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理和從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，尤其要不斷提升現(xiàn)場管理人員的安全生產(chǎn)意識和安全管理能力，防范類似事故再次發(fā)生。                               “9.20”高處墜落死亡事故調(diào)查組                              2020年11月20日