轉載-鷹眼研究。

2021年2月23日，廣東某發(fā)電有限責任公司（以下簡稱廣東某發(fā)電公司）在2號機組A級檢修空預器防堵灰改造工程中，進行B空預器冷端密封間隙調整檢修作業(yè)時，發(fā)生一起外委施工單位1人死亡的機械傷害事故。事故詳細通報供大家參考學習。

一、事故經過

廣東某發(fā)電公司2號機組按計劃于2020年12月12日至2021年3月6日開展A級檢修。其中，鍋爐空預器（型號：31 VNT 1750）防堵灰改造（含加裝扇形板及密封間隙調整）工程由北京某廠家（行業(yè)內知名企業(yè)，業(yè)績很好）承包。計劃工期2020年12月20日至2021年2月28日。

空預器密封間隙調整的施工工藝為：在煙氣側扇形板垂直方向轉子下部臨時安裝一個固定標尺（標尺采用長5260mm 的12號槽鋼，槽鋼兩端與空預器殼體焊接）。間隙調整時需間斷手動盤車，當每塊格倉板（共47塊）轉至標尺正上方時停止盤車，作業(yè)人員起立對密封片間隙進行調整，并用螺栓固定，調整完成后作業(yè)人員蹲下，繼續(xù)盤車進行下一隔倉板的密封間隙調整工作。空預器內部人員通過對講機指揮空預器外、距作業(yè)面斜上方約10米的電機處人員手動盤車。

因原工作票到期，2021年2月23日12時20分，北京某廠家重新辦理了“2號爐空預器A、空預器B檢修”工作票（編號RJ12021020261），同時辦理了當天夜間作業(yè)申請單，工作負責人顧某海，工作班成員謝某鵑（死者，男，35歲，從事本工種作業(yè)7年）、劉某春（負責指揮）、鄧某輝（負責手動盤車）、蔡某華等13人，13時30分左右，在空預器A、空預器B同時開始作業(yè)，進行空預器冷端密封間隙調整工作。17:00點，工作暫停，作業(yè)人員休息。

18時20分左右，作業(yè)人員休息完畢繼續(xù)工作。謝某鵑、劉某春等5人進入B側空預器內部，在腳手架平臺上進行冷端密封間隙調整，劉某春負責指揮，鄧某輝在空預器外部電機非驅動端延長軸處負責手動盤車，蔡某華在人孔門外負責監(jiān)護。

20時04分，當手搖盤車21圈時（手搖電機53圈，經變速箱后空預器旋轉2個倉格15度），謝某鵑在空預器盤車過程中突然站起，頭部卡在密封板與標尺之間，造成頭部擠壓傷害。蹲在謝某鵑旁邊的劉某春立即用對講機通知鄧某輝緊急停止盤車，并反向盤車施救。

20時06分，蔡某華電話通知北京某廠家項目經理胡某昌。20時08分，蔡某華撥打120急救電話，報告急救地點為潮州發(fā)電公司1號大門外，同時北京某廠家空預器檢修作業(yè)人員把謝某鵑抬至報告急救地點，此時謝某鵑仍有呼吸。20時20分，120急救醫(yī)護人員到達并開展現(xiàn)場搶救。20時50分，謝某鵑經搶救無效死亡。 

圖1：空預器冷端密封間隙調整檢修作業(yè)示意圖

圖2：事故發(fā)生情況示意圖

二、事故原因

（一）直接原因

1.北京某廠家作業(yè)人員謝某鵑違反《2號鍋爐空預器防堵灰改造工程施工三措三案》（以下簡稱：《三措三案》）“嚴禁在運行中測量、調整、清掃、擦拭，嚴禁將手伸入柵欄內，嚴禁將頭、手腳伸入部件活動區(qū)內”要求，在盤車過程中突然起立，頭部卡在密封板與標尺之間，造成頭部擠壓傷害。

2.空預器密封間隙調整施工工藝存在缺陷，使用槽鋼做標尺，形成固定剛性裝置，密封板與蓄熱元件底部存在高300mmΠ型空間，在盤車過程中，密封板與槽鋼標尺形成剛性夾擠安全隱患。

（二）間接原因

1.對空預器密封間隙調整施工工藝上存在的風險辨識不清，對手動盤車等低轉速機械設備產生的風險認識不足，深入現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)安全風險隱患工作不到位，檢修過程管控不力。

2.對空預器設備結構設計隱患認識不深刻、研究不透，相關人員對《三措三案》審核把關不嚴不細，對防止人員失誤產生的風險認識不到位。

3.對系統(tǒng)內外空預器檢修人身事故研究不深，未汲取類似事故教訓，履行相關管理手續(xù)后，對人員行為管控不夠。

4.執(zhí)行業(yè)主帶班制度存在偏差，夜間作業(yè)巡查不能完全滿足本次檢修實際需要，未能完全起到監(jiān)督監(jiān)管的作用。

5.搭設的作業(yè)平臺與冷端密封板下沿間距為1.4米，沒有考慮盤車過程中人員突然起立被擠壓的風險，給施工人員作業(yè)留下了安全隱患。

6.《三措三案》中沒有明確盤車過程中調整密封間隙的作業(yè)人員停留的安全區(qū)域。

7.檢修監(jiān)理單位對空預器密封間隙調整施工工藝上存在的安全風險辨識不足，對《三措三案》審核把關不嚴。

三、暴露的主要問題

（一）北京某廠家工程管理存在漏洞。現(xiàn)場作業(yè)組織不力，作業(yè)人員的安全意識不強，在盤車過程中突然站立，違反《三措三案》?？疹A器密封間隙調整施工工藝存在缺陷，內部無緊急制動裝置，作業(yè)風險完全依靠現(xiàn)場作業(yè)人員的經驗和自主行為控制，造成軌跡交叉，形成傷害。

（二）廣東某發(fā)電公司安全生產存在麻痹大意思想。“如履薄冰、如臨深淵”的敬畏感不夠，責任意識不強，安全工作要求在實際落實不到位、不徹底，有虛化環(huán)節(jié)。多年的安全穩(wěn)定運行和經營管理持續(xù)向好，“完成任務”的思想偏重，使得在人身風險防控方面，出現(xiàn)了麻痹大意，對潛在的風險、隱患沒有“刨根問底”識別清楚，從而導致事故發(fā)生。

（三）廣東某發(fā)電公司對系統(tǒng)內事故教訓吸取不深刻。“1·19”事故前車之鑒未引起足夠重視，事故通報學習流于表面，對暴露出的“風險辨識不到位，員工安全意識不強”的問題，沒有組織專業(yè)人員對檢修現(xiàn)場逐個攤點進行風險識別和隱患排查，別人的事故當成了故事在學習，沒能把問題發(fā)現(xiàn)、解決在萌芽之時和成災之前，導致事故再次上演。

（四）各級安全主體責任壓的不實。安全生產基礎性地位不牢固，出現(xiàn)責任松動。本次事故發(fā)生，暴露出廣東某發(fā)電公司從上到下，對落實安全生產主體責任抓得不實，有僥幸和懈怠，專業(yè)技術責任有懸空，安全監(jiān)督責任流于表面。在抓責任制落實上，要求不夠嚴格，威懾力不夠，沒有完全傳導到末端，距離本質安全型企業(yè)建設有差距。

（五）外包工程管理浮于表面。外包工程管控手段局限在滿足基本治理要求上，針對不同設備檢修作業(yè)性質，未能做到深入排查作業(yè)隱患、研究安全防控技術。本次空預器檢修，在施工工藝上過于相信常規(guī)做法和一貫經驗，缺乏質疑精神；在執(zhí)行《三措三案》時，忽視了人的不安全行為，風險意識和管控力度明顯不足，最終釀成苦果。

（六）正確應急處置能力不足。事故發(fā)生后，廣東某發(fā)電公司應急處置不果斷，事故上報不及時、關鍵事項信息報告不明確，反映出應對危急事件能力不足，亟待提高。

四、人員處理情況

依據(jù)《集團有限公司安全生產工作獎懲辦法》、《集團公司安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規(guī)定》有關規(guī)定，對事故及遲報相關責任人處理如下：

1.廣東某發(fā)電公司安全監(jiān)察部主任助理雷某斌，作為2號機組A級檢修安全監(jiān)督主管人員、事故當天值班人員，對檢修現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位，對本次事故負有監(jiān)督管理責任，在執(zhí)行第15條考核的基礎上，再給予雷某斌一個月50%月度獎金的經濟處罰。

2.時任廣東某發(fā)電公司設備部安全管理高級主管江某輝，作為責任部門專職安全監(jiān)督人員，對檢修現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位，對本次事故負有安全監(jiān)督管理責任，在執(zhí)行第15條考核的基礎上，再給予江某輝一個月50%月度獎金的經濟處罰。

3.廣東某發(fā)電公司設備部鍋爐專業(yè)點檢員馬某勇，作為事故當天值班人員，對夜間作業(yè)重視程度不夠，現(xiàn)場管控不到位，對本次事故負有現(xiàn)場管理責任，在執(zhí)行第15條考核的基礎上，再給予馬某勇一個月50%月度獎金的經濟處罰。

4.廣東某發(fā)電公司設備部鍋爐專業(yè)點檢員陶某梁，作為本次2號鍋爐空預器防堵灰改造工程《三措三案》技術負責人，對《三措三案》審核不嚴，未能發(fā)現(xiàn)施工工藝上存在的安全風險，對本次事故負有技術管理責任，在執(zhí)行第15條考核的基礎上，再給予陶某梁一個月50%月度獎金的經濟處罰。

5.廣東某發(fā)電公司設備部副主任董某平，作為2號機組A級檢修設備部主管副主任，對檢修工作管控不力，對本次事故負有管理責任，在執(zhí)行第15條考核的基礎上，再給予董某平一個月50%月度獎金的經濟處罰。

6.廣東某發(fā)電公司設備部黨支部書記王某利，根據(jù)安全生產“黨政同責、一崗雙責”實施細則，落實安全生產工作要求不力，對本次事故負有部門管理責任，在執(zhí)行第15條考核的基礎上，再給予王某利一個月50%月度獎金的經濟處罰。

7.廣東某發(fā)電公司安全監(jiān)察部主任閃某剛，作為安全監(jiān)察部安全監(jiān)督第一責任人，對本次空預器檢修現(xiàn)場隱患排查工作安全監(jiān)督不到位，對本次事故負有監(jiān)督管理責任，給予閃某剛記過處分，并處上一年15%經濟處罰。

8.廣東某發(fā)電公司設備部主任李某盛，作為設備部安全生產第一責任人，對鍋爐專業(yè)檢修管理技術重視不夠、隱患排查治理工作組織不到位，負有部門管理責任，給予李某盛記過處分，并處上一年15%經濟處罰。

9.廣東某發(fā)電公司設備管理部鍋爐點檢長王某國，作為鍋爐專業(yè)負責人，對《三措兩案》審核不嚴，未能發(fā)現(xiàn)施工工藝上存在的安全風險，專業(yè)隱患排查治理不到位，對本次事故發(fā)生負有專業(yè)管理責任，給予王某國記過處分，并處上一年15%經濟處罰。

10.廣東某發(fā)電公司設備部鍋爐專業(yè)副點檢長周某杭，作為此外包項目的業(yè)主帶班人員,對本次作業(yè)的重點部位、關鍵環(huán)節(jié)和風險辨識、預控措施不到位，對本次事故發(fā)生負有現(xiàn)場管理責任，給予周某杭記過處分，并處上一年收入15%經濟處罰。

11.廣東某發(fā)電公司總工程師，作為企業(yè)安全生產技術負責人，安全風險辨識與管控、隱患排查治理等工作落實不到位，對本次事故負領導責任，給予行政記過處分，并處上一年收入30%的經濟處罰。

12.廣東某發(fā)電公司副總經理（分管生產），作為企業(yè)安全生產直接負責人，安全生產工作管控不力，對本次事故負領導責任，給予行政記過處分，并處上一年收入30%的經濟處罰。

13.廣東某發(fā)電公司黨委書記，根據(jù)安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規(guī)定，落實安全生產工作要求不力，對本次事故負領導責任，給予行政記過處分，并處上一年收入30%的經濟處罰。

14.廣東某發(fā)電公司總經理，作為企業(yè)安全生產主要負責人，落實安全生產工作要求不力，對本次事故負領導責任，按照規(guī)定應給予行政記過處分，并處上一年收入30%的經濟處罰，鑒于本次事故遲報，湯某金對事故遲報負主要責任，對其加重處理，給予行政記過處分，并處上一年收入40%的經濟處罰。

15.廣東某發(fā)電公司事故責任部門設備部全員一個月100%月度獎金；安全監(jiān)察部全員一個月80%月度獎金；其他部門全員一個月50%月度獎金；對于涉及以上多項考核的人員，采取從重原則，不重復考核。

16.某電力檢修承運有限公司作為本次檢修監(jiān)理單位，對空預器密封間隙調整施工工藝上存在的安全風險辨識不足，對《三措三案》審核把關不嚴，對本次事故負有監(jiān)督管理責任，給予10000元經濟處罰，處罰款在合同付款時兌現(xiàn)。

17.北京某廠家作為本次2號鍋爐空預器防堵灰改造工程施工單位，對空預器密封間隙調整施工工藝上存在的安全風險辨識不足，《三措三案》不滿足現(xiàn)場施工要求，人員培訓不到位，現(xiàn)場管控不到位，對本次事故負有主體責任，依據(jù)合同條款對北京某廠家進行處罰，處罰款在合同付款時兌現(xiàn)。

18.廣東分公司作為二級管理單位，落實安全生產主體責任不到位，對本次事故負領導責任，給予廣東公司通報批評，并責成廣東公司黨委向集團公司黨組作出深刻檢查。

五、管控措施及要求

（一）加強檢修技改現(xiàn)場管理。各基層企業(yè)要結合事故教訓，加強檢修技改作業(yè)安全管控，要特別規(guī)范轉動設備檢修、試運流程，針對類似檢修制定有效防范措施，針對空預器密封間隙調整施工工藝，研究采用激光等調校方式，取消剛性標尺，設置緊急制動裝置，創(chuàng)造作業(yè)安全條件，從根本上防止類似事故重復發(fā)生。

（二）強化崗位風險辨識和控制能力。要結合設備結構、檢修工藝、人員行為，深層次研究現(xiàn)場作業(yè)風險管控措施，全面提升全員風險辨識和控制能力。

（三）嚴格落實防止人身傷害重點要求。各級人員要認真學習集團公司防止人身傷亡事故重點要求，嚴格落實“業(yè)主帶班”、“兩票”、“反違章”、“三講一落實”等重點措施，加強監(jiān)督檢查，規(guī)范作業(yè)行為，確保各項措施執(zhí)行到位。

（四）嚴肅事故信息報送管理。嚴肅外包工程事故信息報送管理，加強人員、車輛門禁管理，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報，杜絕外包工程事故信息遲報、漏報、瞞報事件發(fā)生。

（五）加強安全生產組織領導。嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，落實“黨政同責、一崗雙責”和“三個必須”工作要求，層層壓實各級人員安全生產責任，落實作業(yè)審批和領導干部到位制度，切實加強安全生產組織領導。