轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。

2020年1月12日下午7時左右，江西雄宇安裝有限公司員工晁強在公司所承包的垃圾貯坑屋面修復(fù)工程項目進行作業(yè)時受傷，經(jīng)搶救無效死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律規(guī)定和漳州市安全生產(chǎn)委員會《關(guān)于生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦的通知》（漳安委督〔2020〕2號）的要求，漳浦縣人民政府成立了以縣安委會辦公室主任、應(yīng)急管理局局長洪立新任組長，縣應(yīng)急管理局、住建局、公安局、總工會等部門人員組成的“1·12”事故調(diào)查組，同時邀請縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、人員詢問和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，同時提出了防范類似事故的措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）江西雄宇（集團）有限公司概況

江西雄宇（集團）有限公司（以下簡稱雄宇集團公司）位于江西省南昌市進賢縣工業(yè)開發(fā)區(qū)M1-2區(qū),成立時間：2001年3月14日，營業(yè)執(zhí)照號：012420033878，統(tǒng)一社會信用代碼91360124727762815A，有效期從2001年3月14 日至長期，注冊資金壹億伍仟貳佰萬元，法人代表：熊友春。持有江西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證書編號：（贛）JZ安許證字[2015]010021,許可范圍：建筑施工，有效期：2019年11月27日至2022年11月27日。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D136088140，有效期：2021年6月13日，資質(zhì)類別及等級：鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D236015379,有效期：2021年4月21日，資質(zhì)類別及等級：消防設(shè)施工程專業(yè)承包貳級（2016/4/21）、建筑機電安裝工程專業(yè)承包貳級（2016/4/21）、建筑幕墻工程專業(yè)承包貳級（2016/4/21）。

（二）江西雄宇安裝有限公司概況

江西雄宇安裝有限公司（以下簡稱雄宇安裝公司）位于江西省南昌市進賢縣開發(fā)區(qū)M1-2區(qū),成立時間：1998年5月 29日，營業(yè)執(zhí)照號：012420034828，統(tǒng)一社會信用代碼：913601247055994989，營業(yè)期限為1998年5月29日至長期，注冊資金壹佰貳拾萬元，法人代表：熊友春，生產(chǎn)經(jīng)營范圍： 工業(yè)設(shè)備、壓力容器、壓力管道、機電設(shè)備、消防設(shè)施及化工石油設(shè)備、管道安裝鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架工程安裝（憑資質(zhì)證書經(jīng)營）。

（三）漳州市圣元環(huán)保電力有限公司概況

漳州市圣元環(huán)保電力有限公司（以下簡稱圣元公司）位于漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)郭厝村古城新村,成立時間：2012年8月30日，注冊號：350623100040286，統(tǒng)一社會信用代碼91350623052331581A，有效期從2012年8月30日至2062年8月29日，注冊資金伍仟萬元，法人代表：朱恒冰，生產(chǎn)經(jīng)營范圍：從事城市生活垃圾焚燒發(fā)電業(yè)務(wù)；廢渣篩選及綜合利用；城市生活污水、工業(yè)污水綜合處理服務(wù)等。

（四）事故項目及承包、發(fā)包情況

1、工程名稱：漳浦縣垃圾焚燒發(fā)電廠垃圾坑屋面工程，工程地點：漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)鐵埔山垃圾焚燒發(fā)電廠內(nèi)，工程范圍：對垃圾坑跨長72m*寬35.4m*，高38-44m，共11跨屋架進行施工。施工內(nèi)容包括：鋼構(gòu)件材料采購、鋼構(gòu)件除銹防腐、防火，鋼結(jié)構(gòu)制作安裝、屋面外彩鋼板采購安裝、封邊、屋面內(nèi)板采購安裝，保溫棉安裝，虹吸排水系統(tǒng)、配件安裝，配合土建施工、350T履帶吊和100t.m R=80m塔吊基礎(chǔ)施工及進出場費、場地恢復(fù)、清運建筑垃圾等。

2、工程承包情況。

2019年8月21日，圣元公司與江西雄宇（集團）有限公司簽訂了《漳浦縣垃圾焚燒發(fā)電廠垃圾坑屋面工程施工合同》（合同編號：ZP2019-GC0819）和《補充合同》（合同編號：ZP2019-GC0819補01），將漳浦縣垃圾焚燒發(fā)電廠垃圾坑屋面工程項目（包括后期建筑垃圾清運、場地恢復(fù)等）承包給江西雄宇（集團）有限公司。2019年10月16日，圣元公司與雄宇集團公司簽訂《漳浦生活垃圾焚燒發(fā)電廠垃圾貯坑屋面工程外包工程及臨雜用工安全協(xié)議書》，約定各自的權(quán)利和義務(wù)，并明確約定雙方安全生產(chǎn)責(zé)任，詳細(xì)規(guī)定了施工作業(yè)期間的各項安全措施及安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

3、發(fā)包（轉(zhuǎn)包）情況。

2019年9月江西雄宇（集團）有限公司與雄宇安裝公司簽訂《鋼結(jié)構(gòu)安裝勞務(wù)承包合同》將屋面工程的屋面結(jié)構(gòu)安裝工程部分以包工不包料的形式發(fā)包（轉(zhuǎn)包）給雄宇安裝公司。雄宇安裝公司委派了一個項目部到漳浦縣負(fù)責(zé)該項目施工等具體事務(wù)，并指派洪俊杰作為項目負(fù)責(zé)人。

4、工程項目進展情況

雄宇安裝公司于2019年10月8日進場施工，至“1·12”事故發(fā)生時，屋面修復(fù)工程已基本完成，正在進行后期的安全防護網(wǎng)拆除作業(yè)，工程項目尚未竣工驗收，尚未正式移交圣元公司。

（五）行業(yè)主管部門和屬地政府安全管理情況

漳浦縣住房與城鄉(xiāng)建設(shè)局，是圣元公司行業(yè)主管部門，通過政府采購的方式委托第三方專業(yè)機構(gòu)對圣元公司的垃圾收運、焚燒發(fā)電、滲濾液處理、尾氣排放等環(huán)節(jié)安全進行全面監(jiān)管，監(jiān)管工作人員根據(jù)第三方專業(yè)機構(gòu)人員的意見，結(jié)合自身監(jiān)管檢查計劃依法依規(guī)對圣元公司開展監(jiān)管檢查工作。

漳浦縣綏安工業(yè)區(qū)舊鎮(zhèn)工業(yè)園，是圣元公司屬地管理部門，多次召開會議部署安全生產(chǎn)工作，舉辦消防安全培訓(xùn)及演練工作，按照檢查計劃對圣元公司開展安全檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生前的作業(yè)情況

2020年1月11日，雄宇安裝公司安排晁強、喻小明兩名工人于1月12日進入圣元公司位于舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)鐵埔山垃圾焚燒發(fā)電廠的垃圾貯坑內(nèi)拆除安全防護網(wǎng)，當(dāng)班安全員為雄宇安裝公司工程師余永文，工作票負(fù)責(zé)人為雄宇安裝公司項目負(fù)責(zé)人洪俊杰，工作票編號“GL-202001-012”。1月12日早上，晁強多次借口有事要忙，拒絕進行拆除作業(yè)，洪俊杰等人多次勸說無效后，決定改安排其他小組負(fù)責(zé)安全防護網(wǎng)拆除任務(wù)。當(dāng)天15:30左右，晁強自行進入垃圾貯坑并打電話給雄宇安裝公司工程師余永文要求開始作業(yè)，余永文接到電話后進入吊機操作間配合作業(yè)。16:30左右，余永文因有事要離開，離開5樓吊機操作間到4樓雄宇安裝公司的臨時辦公室找到項目負(fù)責(zé)人洪俊杰，讓洪俊杰接替自己進行現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)護，洪俊杰同意后余永文離開。隨后，洪俊杰到達(dá)5樓吊機操作室監(jiān)護安全防護網(wǎng)拆除作業(yè)，并協(xié)調(diào)指揮圣元公司吊機值班員徐東香按照現(xiàn)場作業(yè)人員需求操作2號垃圾吊移動。17:00左右，洪俊杰看徐東香忙于進行1號垃圾吊的垃圾投料作業(yè)，認(rèn)為她在短時間內(nèi)無法幫忙移動2號垃圾吊，無視圣元公司入場教育培訓(xùn)強調(diào)的“外來員工不可擅自操作垃圾吊車”規(guī)定和告知事項，自行坐到2號吊機操作臺，開始操作2號垃圾吊。

(非本事故現(xiàn)場)

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

1月12日17：10左右，洪俊杰通過對講機向作業(yè)人員確認(rèn)安全后，便根據(jù)現(xiàn)場作業(yè)人員要求操作2號吊機平移，因為看到吊機底下的抓鉤將要碰到平移路徑上的垃圾，于是操作抓鉤上升，隨后就聽到對講機里有人喊“卷到人了，卷到人了”，洪俊杰停止操作吊機，并用對講機向作業(yè)人員詢問具體情況，在收到對講機里作業(yè)人員說要帶切割機進去的要求后，洪俊杰便到樓下辦公室找來切割機趕到垃圾貯坑事故現(xiàn)場，到現(xiàn)場后看到晁強的安全帶被卷揚機卷入，導(dǎo)致晁強身體被安全帶勒掛于卷揚機上。

（三）事故救援情況

事故發(fā)生后，洪俊杰撥打120急救電話，隨后同現(xiàn)場人員余永文、喻小明、圣元公司值長鄧向榮等用角磨機剪斷安全帶救出晁強，當(dāng)時晁強嘴巴已經(jīng)有血流出，隨后將晁強轉(zhuǎn)移到垃圾貯坑門口放到擔(dān)架上讓醫(yī)生急救，然后由余永文和晁強的叔叔陪同救護車一起送往漳浦縣中醫(yī)院進行搶救，最終搶救無效死亡，經(jīng)鑒定死因為胸腹部受壓致機械性窒息死亡。

（四）善后處置情況

事故發(fā)生后，雄宇集團公司和雄宇安裝公司及時與死者家屬協(xié)商，做好各項善后工作，并死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書，共賠償人民幣壹佰伍拾貳萬元整。

（五）事故報告情況

事故發(fā)生后，有現(xiàn)場作業(yè)人員打110報警，事故發(fā)生當(dāng)天晚上，漳浦縣公安局舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)派出所派員介入調(diào)查，雄宇安裝公司工作人員及管理人員未再向縣級人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門報告。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

晁強，男，34 歲，江西省南昌市進賢縣人，在事故中死亡。

直接經(jīng)濟損失：事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約152萬元。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故直接原因

項目負(fù)責(zé)人洪俊杰安全意識淡薄，未取得特種設(shè)備操作證，在不熟悉垃圾抓斗機性能和操作方法，且未對晁強等現(xiàn)場作業(yè)人員是否已撤離至安全位置進行詳細(xì)確認(rèn)的情況下，未經(jīng)允許、私自操作建設(shè)單位生產(chǎn)作業(yè)用的特種設(shè)備，導(dǎo)致晁強佩戴的安全帶被卷入卷揚機，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.雄宇安裝公司聘用未持有高處作業(yè)特種作業(yè)操作證人員從事高空作業(yè)，致使作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)安全操作規(guī)程，有效避險；任用的項目負(fù)責(zé)人安全意識淡薄，對派駐到漳浦項目部的施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，安全技術(shù)交底不徹底，重要工序安全操作規(guī)程不詳細(xì)致使在操控值班室的安全監(jiān)護人員和每個現(xiàn)場作業(yè)人員溝通出現(xiàn)脫節(jié)，現(xiàn)場作業(yè)人員落實避險措施不到位。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查組綜合分析認(rèn)為：雄宇安裝公司“1.12”事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理意見

（一）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

洪俊杰，作為項目負(fù)責(zé)人，安全意識淡薄，未取得特種設(shè)備操作證，在不熟悉垃圾抓斗機性能和操作方法，且未對現(xiàn)場作業(yè)人員是否已撤離至安全位置進行詳細(xì)確認(rèn)的情況下，未經(jīng)允許、私自操作建設(shè)單位生產(chǎn)作業(yè)用的特種設(shè)備，導(dǎo)致晁強佩戴的安全帶被卷入卷揚機，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要管理責(zé)任。洪俊杰因該事故已于2020年5月26日被漳浦縣人民法院以過失致人死亡罪依法判處有期徒刑一年、緩刑一年六個月。

熊友春，雄宇安裝公司法定代表人，對派駐的項目部安全生產(chǎn)工作疏于管理，指派的項目負(fù)責(zé)人（洪俊杰）安全意識淡薄，組織實施本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，導(dǎo)致現(xiàn)場管理及作業(yè)人員安全監(jiān)護及安全防護避險措施未嚴(yán)格落實到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后在當(dāng)?shù)鼐觳块T介入調(diào)查后，未依法向事故發(fā)生地縣級安全生產(chǎn)監(jiān)管部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門補充報告事故情況。建議由漳浦縣應(yīng)急管理部門依法依規(guī)予以處理。

（二）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

雄宇安裝公司，聘用未持有高處作業(yè)特種作業(yè)操作證人員從事高空作業(yè)，致使作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)安全操作規(guī)程，有效避險；任用的項目負(fù)責(zé)人安全意識淡薄，對派駐到漳浦項目部的施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，安全技術(shù)交底不徹底，重要工序安全操作規(guī)程不詳細(xì)致使在操控值班室的安全監(jiān)護人員和每個現(xiàn)場作業(yè)人員溝通出現(xiàn)脫節(jié)，現(xiàn)場作業(yè)人員落實避險措施不到位。對事故負(fù)有責(zé)任，建議由漳浦縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)予以處理。

六、吸取事故教訓(xùn)、落實防范和整改措施

（一）提高“紅線”意識，全面加強安全生產(chǎn)工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和相關(guān)部門要深刻汲取事故教訓(xùn)，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，提高安全意識和認(rèn)識，積極主動作為，有力有效推進各項安全生產(chǎn)工作措施落實落細(xì)。

（二）壓實“主體”責(zé)任，全面落實安全生產(chǎn)工作。雄宇安裝公司、圣元公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實事故報告程序；嚴(yán)格要求特種作業(yè)崗位人員和特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗，嚴(yán)禁未持證人員操作特種設(shè)備，并嚴(yán)格按照規(guī)定落實各項安全生產(chǎn)防護措施；切實加強承包、發(fā)包項目的安全管理工作，防止非法轉(zhuǎn)包、分包及資質(zhì)掛靠等現(xiàn)象發(fā)生，造成安全責(zé)任懸空和安全管理工作“掛空擋”的現(xiàn)象。

（三）強化監(jiān)管執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊非法違法行為。綏安工業(yè)區(qū)和漳浦縣住建部門要進一步落實屬地管理和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，厘清職責(zé)，切實承擔(dān)起行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；要加大行政執(zhí)法力度，加強現(xiàn)場監(jiān)管，督促相關(guān)企業(yè)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除監(jiān)管盲區(qū)。

江西雄宇安裝有限公司“1.12”事故調(diào)查組

2020年8月28日