近日，深圳市寶安區(qū)應急管理局公布了《關于福永街道鳳凰山綜合車場工程項目工地“5·23”起重傷害死亡事故的調查報告》。

直接原因

涉事司索信號指揮工陳某英 安全意識不足、違章冒險作業(yè)，在未與吊物保持安全距離及明知主吊繩與吊物之間 未處于垂直狀態(tài)的情況下， 指揮塔吊起吊；在吊物因斜吊發(fā)生擺動被撞停后陳明英未將吊物進行調整并確認安全可靠的情況下，繼續(xù)指揮起吊， 導致本人被擺動的吊物撞到后撞向?？吭诼愤叺臄嚢柢?/span>，造成本起事故。

圖1 監(jiān)控拍攝的事發(fā)經過（事發(fā)時吊繩處于斜拉狀態(tài)）

事發(fā)時陳某英正在指揮1號塔吊將一捆鋼筋（每根長度約4米，直徑約0.04米；共約28根，合計重約1噸）從地面鋼筋加工棚（詳見圖2）吊運至地面套絲機加工棚。

圖2 事發(fā)現場：鋼筋加工棚

3. 事發(fā)位置為涉事1號塔吊駕駛室視線盲區(qū)（詳見圖3），塔吊司機王某超無法觀察到下方（鋼筋加工棚）情況，須根據信號指揮員陳明英的指令才能操作塔吊進行吊運作業(yè)。

圖3 塔吊司機視線（ 司機無法觀察到下方鋼筋加工棚情況）

專家分析意見：

結合事故現場監(jiān)控視頻與涉事塔吊《塔式起重機運行數據》分析，事故原因：（1）事故發(fā)生時， 塔吊工作幅度約43.5m（變幅小車與塔吊駕駛室的距離） 與現場吊點距離約55m（涉事吊物與塔吊駕駛室的距離） 相差約11.5m（詳見圖4）， 現場作業(yè)時塔吊工作幅度未與吊點重合，吊點選取不正確，吊鉤位置與吊點位置不一致，存在斜拉斜掛的行為。

圖4 事發(fā)時塔吊工作幅度未與吊點重合（相差約11.5m）

事故責任人員

1. 涉事司索信號指揮工陳某英安全意識不足、違章冒險作業(yè)，在未與吊物保持安全距離及明知主吊繩與吊物之間未處于垂直狀態(tài)的情況下，指揮塔吊起吊，導致本人被擺動的吊物撞到后撞向?？吭诼愤叺臄嚢柢嚕斐杀酒鹗鹿?。陳明英的行為應對本起事故負直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責任。

2. 海鄰機械公司主要負責人何某浪未認真履行安全生產管理職責，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作， 未及時消除吊運作業(yè)現場存在的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其 進行處理。

3. 海鄰機械公司現場負責人龐某明履行安全生產管理職責不到位， 未及時制止和糾正陳某英在指揮塔吊吊運作業(yè)過程中存在的違章指揮及違反操作規(guī)程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（六）項的規(guī)定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區(qū)應急管理局依法對其 進行處理。

施工單位防范與整改措施

1. 嚴格落實安全生產主體責任，加強對生產經營活動的安全管理；進一步加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓，尤其要加強對新進和特種作業(yè)人員的安全教育培訓，未經教育培訓或者培訓考核不合格、 未取得特種作業(yè)操作證的人員禁止上崗作業(yè)。

2. 加強對施工現場的安全管理， 對現場管理混亂、存在重大安全隱患的施工現場，一律停工整改；督促作業(yè)人員嚴格遵守安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕違章指揮、強令冒險作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。