2022年2月13日2：24左右，在東方電氣集團(tuán)東方鍋爐有限公司德陽分公司104車間發(fā)生1起一般物體打擊安全生產(chǎn)事故，造成1人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）《四川省安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)和德陽市人民政府《關(guān)于授權(quán)市應(yīng)急管理局調(diào)查處理生產(chǎn)安全事故的通知》（德府函〔2019〕27號）要求，由德陽市應(yīng)急管理局牽頭，與市公安局、市經(jīng)信局、市市場監(jiān)管局、市總工會、經(jīng)開區(qū)生態(tài)應(yīng)急局等部門派員組成事故調(diào)查組依法對此次事故進(jìn)行了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、詢問人員、查閱資料、專家論證和綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。（一）事故發(fā)生單位：東方電氣集團(tuán)東方鍋爐股份有限公司德陽分公司（以下簡稱東鍋德陽分公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91510600717543926E，類型：其他股份有限公司分公司（非上市），住所：四川省德陽市華山南路二段218號，負(fù)責(zé)人:林海，成立日期：1997年04月28日，經(jīng)營范圍：……石油化工容器、電站輔機(jī)、電站鍋爐制造銷售，鍋爐島工程成套（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。東方電氣集團(tuán)東方鍋爐股份有限公司（以下簡稱東鍋）《特種設(shè)備生產(chǎn)許可證》編號：TS2210739-2024；許可項(xiàng)目：壓力容器制造；許可子項(xiàng)目：大型高壓容器（A1）；大型高壓容器限造地址：德陽市華山南路二段218號。（二）事故發(fā)生時間：2022年02月13日2：24左右（三）事故地點(diǎn)：東鍋德陽分公司104車間（輔機(jī)容器車間，下同）CD跨第15柱附近
| 表1：東鍋德陽分公司“2022.2.13”一般物體打擊事故死者基本情況表 |
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| | | | 510603****2913德陽市旌陽區(qū)雙東鎮(zhèn)翻身村4組 | | | 裝配工（冷作工）；經(jīng)安全教育培訓(xùn) |
（六）直接經(jīng)濟(jì)損失：約166萬元二、事故現(xiàn)場勘驗(yàn)及其他有關(guān)情況1.事故地點(diǎn)位于東鍋德陽分公司104車間CD跨D15柱附近。事故地點(diǎn)地面東西向并排設(shè)置了兩個高0.5m×長1.85m×寬（上表面）0.2m的金屬支架，兩個金屬支架相距1.64m。在事故地點(diǎn)附近散落有8塊小鐵片，鐵片厚度10mm，其中3塊鐵片有點(diǎn)焊脫落痕跡（1#鐵塊長85mm×寬53mm，有2處點(diǎn)焊痕跡；2#鐵塊長94mm×寬53mm，有2處點(diǎn)焊痕跡；3#鐵長85mm×寬53mm，有1處點(diǎn)焊痕跡）。2.在金屬支架北側(cè)地面分別放置了1個半圓球形金屬封頭和1個凸緣。封頭高0.98m，下口Ф2200mm，鋼板壁厚約112mm，重約5.4t，封頭上部有一約Ф1150mm的圓孔（下口Ф約1100mm），該圓孔下沿（封頭內(nèi)壁上沿）平均分布有3處焊接痕跡，焊接物（定位塊）均已脫落，其焊接痕跡與前述3塊鐵片上的焊接痕跡一一對應(yīng)。凸緣為“凸”型中空金屬圓柱體，高450mm，上部Ф約820mm，下部Ф約1100mm，內(nèi)孔Ф440mm，重約1.4t，未設(shè)置吊耳。3.在凸緣上部放置（附著）有一臺永磁起重器，其外形尺寸：長900mm×寬540mm×高440mm。該永磁起重器經(jīng)過XX檢測有限公司檢測，檢測有效期：2021年09月18日至2022年09月17日。其索具綁扎了Ф13mm鋼絲繩（4股），鋼絲繩起吊長度約3.0m。4.事故地點(diǎn)附近地面散落了1個口罩、1頂黃色的安全帽、1只普通手套、1只焊工手套。事故地點(diǎn)附近設(shè)置了一臺ZX5-6308直流弧焊機(jī)及焊槍。（1）德陽天運(yùn)機(jī)電工程技術(shù)有限公司（以下簡稱天運(yùn)公司），住所：德陽市區(qū)華山北路東電電氣公司小區(qū)1幢A-23號；注冊資本：壹仟貳佰萬元整；法定代表人：廖鑫；成立日期：2013年04月12日；營業(yè)期限：2013年04月12日至2043年04月11日；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營范圍：……裝卸搬運(yùn)……人力資源服務(wù)……；勞務(wù)服務(wù)……等。2020年01月14日，東鍋（甲方）與天運(yùn)公司（乙方）簽訂了新一輪的《裝卸搬運(yùn)業(yè)務(wù)外包協(xié)議》（以下簡稱《協(xié)議》），天運(yùn)公司的承包工作范圍：負(fù)責(zé)東鍋所轄下的車間（部門）工作中涉及的產(chǎn)品、零部件等裝卸搬運(yùn)業(yè)務(wù)；協(xié)議期限：2019年06月01日至2021年06月30日。雙方同時簽訂了《勞動保護(hù)安全管理協(xié)議》及《裝卸搬運(yùn)業(yè)務(wù)外包協(xié)議的補(bǔ)充協(xié)議》（以下簡稱《補(bǔ)充協(xié)議》）。2021年08月，東鍋以書面形式告知天運(yùn)公司，《協(xié)議》有效期順延至下一輪招標(biāo)為止。本次事故發(fā)生時，雙方前述協(xié)議仍在有效期內(nèi)?！秳趧颖Ｗo(hù)安全管理協(xié)議》第1條（約定）“乙方應(yīng)加強(qiáng)對外包人員的安全、法紀(jì)教育，遵守國家法律、法規(guī)和甲方安全生產(chǎn)及其他規(guī)章制度，自覺接受甲方生產(chǎn)安技部的安全檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)等監(jiān)督管理工作。”第7條（約定）“甲方負(fù)責(zé)檢查和考核乙方外包人員在作業(yè)期間的工作質(zhì)量及完成情況，通報并要求乙方清退或更換違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度的外包人員?！眳f(xié)議同時約定乙方負(fù)責(zé)對所屬外包人員的安全教育與培訓(xùn)、勞動防護(hù)用品提供、職業(yè)健康檢查等。（2）德陽吉平工程技術(shù)服務(wù)有限公司（以下簡稱吉平公司），原名稱德陽吉平勞務(wù)公司，住所：德陽市華山北路33號熙城5單元5樓；注冊資本：貳佰萬元整；法定代表人：楊吉平；成立日期：2008年06月23日；營業(yè)期限：2008年06月23日至2038年06月22日；類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；經(jīng)營范圍：……勞務(wù)派遣……等。2021年03月23日，東鍋與吉平公司簽訂《勞務(wù)派遣協(xié)議》。協(xié)議約定吉平公司按東鍋生產(chǎn)經(jīng)營工作需要，派遣符合相應(yīng)崗位要求的人員從事相關(guān)工作；東鍋有權(quán)安排派遣人員的具體工作崗位和監(jiān)督、檢查、考核派遣人員完成的工作情況……。雙方并同時簽訂了《勞動保護(hù)安全管理協(xié)議》，協(xié)議內(nèi)容和東鍋與天運(yùn)公司簽訂的相關(guān)協(xié)議內(nèi)容基本相同。2.鄧某位（事故死者）的其他情況：2015年12月，鄧某位與天運(yùn)公司簽訂了《勞動合同》（后續(xù)簽至2023年06月30日），合同約定鄧某位從事冷作工崗位(工作)，經(jīng)三級安全教育培訓(xùn)及考核合格后，其被天運(yùn)公司指派至東鍋德陽分公司工作至今。東鍋德陽分公司在對鄧某位進(jìn)行相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)后即安排其從事裝配工（冷作工）；本次事故發(fā)生時，鄧某位為東鍋德陽分公司104車間聯(lián)一裝配作業(yè)組組員。根據(jù)《補(bǔ)充協(xié)議》和其他證據(jù)資料，鄧某位及天運(yùn)公司指派至東鍋的其他人員的薪酬（勞動報酬——按東方鍋爐薪酬考核分配制度執(zhí)行、相關(guān)福利、依法應(yīng)繳納的社保費(fèi)用中由企業(yè)承擔(dān)的部分等），由東鍋每月以外包費(fèi)用的形式統(tǒng)一支付給天運(yùn)公司，天運(yùn)公司在代扣個稅、社保等相關(guān)費(fèi)用后按月發(fā)放。3.涉事工件的裝配工藝。根據(jù)東鍋2021年06月修訂后的工藝設(shè)計文件，本次事故涉事封頭和凸緣裝配的工藝流程為：劃線→裝焊（按圖裝焊凸緣和封頭，用4塊拉筋板均布連接，調(diào)整和檢查凸緣高度、傾斜度及間隙偏差）→……。本次事故發(fā)生在“裝焊”環(huán)節(jié)（相關(guān)情況見圖1）。圖1：采用永磁起重器與車間行車配合裝配涉事工件示意圖東鍋德陽分公司104車間裝配作業(yè)組在“裝焊”環(huán)節(jié)的作業(yè)流程為：焊接定位塊（按冷作工劃線，焊工點(diǎn)焊3個定位塊）→吊裝（將凸緣吊放到封頭上部）→調(diào)整、檢查（冷作工調(diào)整和檢查凸緣高度、傾斜度及間隙偏差。若未達(dá)到工藝標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定，則須將凸緣吊開，用砂輪機(jī)打磨定位塊進(jìn)行調(diào)整，直至達(dá)到工藝要求，人員不能進(jìn)入起吊狀態(tài)下的工件下方進(jìn)行作業(yè)）→……。4.涉事作業(yè)使用永磁起重器的情況。根據(jù)調(diào)查，自2021年01月以來，東鍋德陽分公司104車間在進(jìn)行涉事工件“裝焊”環(huán)節(jié)的吊裝過程中，一直采用永磁起重器與車間行車配合的方式起吊凸緣。涉事凸緣為中空工件。同時，根據(jù)聘請專家現(xiàn)場實(shí)測和計算，事發(fā)前凸緣被吸附面積約為0.14271568m2，永磁起重器有效磁場工作面積為0.2844m2，凸緣被吸附面積占永磁起重器有效磁場工作面積50.18%。東鍋《磁力吊安全操作及注意事項(xiàng)》第6條規(guī)定“永磁吊……不允許吸吊……中空的工件?！钡?3條“……當(dāng)工件被吸表面小于永磁吊吸附面時，被吊工件與永磁吊的接觸面應(yīng)超過永磁吊的吸附面95%以上……”現(xiàn)場作業(yè)使用永磁起重器吊運(yùn)凸緣違反了東鍋制定的《磁力吊安全操作及注意事項(xiàng)》相關(guān)規(guī)定。2021年01月，東鍋質(zhì)量管理部組織德陽分公司104車間有關(guān)人員對涉事工件的制造進(jìn)行了工藝技術(shù)交底，同時說明“工藝技術(shù)交底主要以關(guān)鍵工序、難點(diǎn)工序及容易出錯的工序?yàn)橹鳎邮芙坏追綄坏變?nèi)容及其他未強(qiáng)調(diào)的普通內(nèi)容若有疑問或不明白之處，則需在交底過程中當(dāng)面提出或者在交底之后產(chǎn)品加工前以書面形式向交底方技術(shù)人員提出澄清……”但自執(zhí)行涉事工件制造工藝設(shè)計文件以來，104車間未就凸緣與封頭裝配過程中凸緣起吊方式或索具選擇等問題，要求工藝設(shè)計部門予以澄清或說明。三、事故經(jīng)過及應(yīng)急救援處置情況2022年02月12日18：00左右，104車間聯(lián)一作業(yè)組當(dāng)班作業(yè)長黃某組織作業(yè)組當(dāng)班人員召開了班前會議，對當(dāng)班工作計劃及注意事項(xiàng)進(jìn)行安排后，該作業(yè)組裝配班當(dāng)班班長廖某飛對本班班員鄧某位、馮某平、魏某、唐某輝、張某等人的當(dāng)班工作計劃進(jìn)行了具體安排，鄧某位當(dāng)班要裝配3個工件，其中1個即是裝配凸緣與封頭。2月13日1：52左右，在接到鄧某位電話后，104車間聯(lián)一作業(yè)組焊工班代班長鄭某建安排本班焊工施某華到104車間CD跨第15柱附近配合鄧某位裝配凸緣與封頭，焊接封頭內(nèi)部的3個定位塊。在施某華按鄧某位劃線將定位塊焊接完成離開后，104車間聯(lián)一作業(yè)組起重班馬某（起重機(jī)指揮）、廖某穎（起重機(jī)司機(jī)）2人接到通知來到鄧某位作業(yè)地點(diǎn)，啟動車間行車、利用鋼絲繩連接永磁起重器將凸緣吊置于金屬支架上的封頭上部圓孔內(nèi)（3個定位塊上）；2：20左右，鄭某建來到現(xiàn)場，廖某穎、馬某按鄧某位要求將起吊凸緣的鋼絲繩稍微放松并將行車斷電后即離開現(xiàn)場，到其他地點(diǎn)作業(yè)；鄭某建即開始準(zhǔn)備焊接凸緣上部拉筋板，鄧某位說：“暫不忙，我還要看一下凸緣與封頭內(nèi)部（接觸）的位置合不合適。”當(dāng)鄭某建面朝北、背對鄧某位在整理電焊機(jī)管具時，在聽到身后發(fā)出5、6聲敲擊金屬的聲音后，突聽到有工件掉落撞擊地面的聲音，其轉(zhuǎn)身一看，發(fā)現(xiàn)先前放置在封頭上部的凸緣不見了，鋼絲繩及其下端掛的永磁起重器在上下晃動，就急忙埋下身，看到鄧某位頭朝西跪在封頭下面，凸緣壓在其背部，就立即呼喊“老鄧……！”但鄧某位沒有回應(yīng)。事故發(fā)生后，鄭某建喊“出事了……！活壓到人了！”剛離開現(xiàn)場不遠(yuǎn)的馬某、廖某穎在聽到喊叫聲后轉(zhuǎn)身，看到鄭某建向他們的方向跑，意識到是剛才吊裝凸緣的地點(diǎn)出事了，便迅速返回現(xiàn)場，啟動原先停放在工件裝配點(diǎn)上方的行車，通過封頭上方圓孔將磁力起重器下放到封頭內(nèi)，及時將壓在鄧某位背部的凸緣吊了出來。現(xiàn)場其他作業(yè)人員同時撥打了120急救電話，并向車間和分公司領(lǐng)導(dǎo)電話報告了事故情況。經(jīng)迅速趕赴現(xiàn)場的120急救人員檢查，鄧某位已無生命體征。在接到事故報告后，市應(yīng)急局、市公安局、市市場監(jiān)管局、德陽經(jīng)開區(qū)生態(tài)應(yīng)急局等于第一時間派員趕赴現(xiàn)場核實(shí)情況和進(jìn)行初步現(xiàn)場勘驗(yàn)，同時督促指導(dǎo)相關(guān)單位及時做好事故善后處理工作。東鍋德陽分公司在事發(fā)后迅速組織開展了現(xiàn)場救援處置，并會同天運(yùn)公司在較短時間內(nèi)妥善處理好事故善后工作，未造成其他不良后果和影響。1.鄧某位違章在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行定位塊敲打，以調(diào)整封頭與凸緣的裝配間隙，承載凸緣和永磁起重器重量的定位塊因敲打作用受力狀況發(fā)生改變而相繼脫落，導(dǎo)致凸緣在突然下墜的慣性力作用下脫離永磁起重器發(fā)生墜落，將其砸傷后經(jīng)搶救無效當(dāng)場死亡。2.起重機(jī)作業(yè)人員違章使用永磁起重器起吊中空工件（凸緣），且凸緣被吸附面積僅占永磁起重器有效磁場工作面積50.18%，影響永磁起重器的起吊能力，導(dǎo)致凸緣在突然下墜的慣性力作用下與永磁起重器脫離。1.安全管理和隱患排查工作不到位。東鍋德陽分公司對現(xiàn)場作業(yè)人員長期違規(guī)使用永磁起重器配合行車吊運(yùn)中空工件的行為未予以有效督促整改；對鄧某位在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行封頭與凸緣裝配間隙調(diào)整的違章作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止。2.安全技術(shù)管理工作不落實(shí)。東鍋德陽分公司104車間在執(zhí)行涉事工件制造工藝設(shè)計文件時，未針對凸緣未設(shè)置吊耳、且車間現(xiàn)有索具——永磁起重器不能起吊中空工件的實(shí)際，就凸緣與封頭裝配過程中凸緣的起吊方式和索具選擇等問題，要求工藝設(shè)計部門予以澄清說明，或者自行采取其他確保凸緣與封頭起吊裝配作業(yè)安全的技術(shù)措施。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次事故是1起一般物體打擊生產(chǎn)安全責(zé)任事故。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和事故原因分析，對本次事故的責(zé)任劃分和對相關(guān)責(zé)任人的處理建議如下：1.鄧某位，天運(yùn)公司從業(yè)人員，東鍋德陽分公司104車間聯(lián)一作業(yè)組冷作工，違章在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行定位塊敲打，以調(diào)整封頭與凸緣裝配間隙，承載凸緣和永磁起重器重量的定位塊因敲打作用受力狀況發(fā)生改變而相繼脫落，導(dǎo)致凸緣在突然下墜的慣性力作用下脫離永磁起重器發(fā)生墜落，將其砸傷后經(jīng)搶救無效當(dāng)場死亡。其行為違反了其本人與東鍋簽訂的《接受公司入司安全/環(huán)保教育考核承諾》第一條“學(xué)習(xí)了……應(yīng)當(dāng)遵守的東鍋公司安全/環(huán)保相關(guān)的規(guī)章制度……”第六條“……我清楚了作為從業(yè)人員……應(yīng)該知道的各項(xiàng)安全/環(huán)保規(guī)定，以及自己應(yīng)盡的安全生產(chǎn)……義務(wù)，遵章守紀(jì)，服從管理，防范事故發(fā)生實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)?！焙蜄|鍋《冷作、裝配、校正工安全技術(shù)操作規(guī)程》第12條“禁止在起吊的工件下工作……”以及《安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程……”等的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故的主要直接責(zé)任。鑒于鄧某位已在本次事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。2.馬某，天運(yùn)公司從業(yè)人員，東鍋德陽分公司104車間聯(lián)一作業(yè)組起重機(jī)作業(yè)人員，違章使用永磁起重器起吊中空工件（凸緣），且凸緣被吸附面積僅占永磁起重器有效磁場工作面積50.18%，影響永磁起重器的起吊能力，致使凸緣在突然下墜的慣性力作用下與永磁起重器脫離，導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。其行為違反了其本人與東鍋簽訂的《接受公司入司安全/環(huán)保教育考核承諾》第一條“學(xué)習(xí)了……應(yīng)當(dāng)遵守的東鍋公司安全/環(huán)保相關(guān)的規(guī)章制度……”第六條“……我清楚了作為從業(yè)人員……應(yīng)該知道的各項(xiàng)安全/環(huán)保規(guī)定，以及自己應(yīng)盡的安全生產(chǎn)……義務(wù)，遵章守紀(jì)，服從管理，防范事故發(fā)生實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。”和東鍋《磁力吊安全操作及注意事項(xiàng)》第6條“永磁吊……不允許吸吊……中空的工件等?！钡?3條“……當(dāng)工件被吸表面小于永磁吊吸附面時，被吊工件與永磁吊的接觸面應(yīng)超過永磁吊的吸附面95%以上……”以及《安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程……”等的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故的重要直接責(zé)任。建議由東鍋按《協(xié)議》和《補(bǔ)充協(xié)議》及內(nèi)部相關(guān)管理規(guī)定責(zé)成天運(yùn)公司對馬冬進(jìn)行處理，并將處理情況報德陽市應(yīng)急管理局備案。3.廖某飛，吉平公司從業(yè)人員，東鍋德陽分公司104車間聯(lián)一作業(yè)組裝配班班長，作為涉事班組當(dāng)班現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)，安全管理和隱患排查工作不到位，對鄧某位在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行封頭與凸緣裝配間隙調(diào)整的違章作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止。其行為違反了其本人與東鍋簽訂的《接受公司入司安全/環(huán)保教育考核承諾》第一條“學(xué)習(xí)了……應(yīng)當(dāng)遵守的東鍋公司安全/環(huán)保相關(guān)的規(guī)章制度……”第六條“……我清楚了作為從業(yè)人員……應(yīng)該知道的各項(xiàng)安全/環(huán)保規(guī)定，以及自己應(yīng)盡的安全生產(chǎn)……義務(wù)，遵章守紀(jì)，服從管理，防范事故發(fā)生實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)?！焙蜄|鍋《安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)責(zé)任制》生產(chǎn)作業(yè)班組長的安全環(huán)保職責(zé)第5.44.2條“督促教育職工……遵章守紀(jì)，服從管理，制止違章行為。”第5.44.3條“堅持……班中查安全……”以及《安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程……”等的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故的主要管理責(zé)任。建議由東鍋按其與吉平公司簽訂相關(guān)協(xié)議（合同）及內(nèi)部相關(guān)管理規(guī)定，責(zé)成吉平公司對廖某飛進(jìn)行處理，并將處理情況報德陽市應(yīng)急管理局備案。4.黃 某,東鍋德陽分公司104車間聯(lián)一作業(yè)組作業(yè)長，作為事發(fā)當(dāng)班作業(yè)組負(fù)責(zé)人，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)職責(zé)，安全管理和隱患排查工作不到位，對鄧某位在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行封頭與凸緣裝配間隙調(diào)整的違章作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止；對本作業(yè)組起重機(jī)作業(yè)人員長期違章使用永磁起重器吊運(yùn)中空工件的行為未予以有效督促整改，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。其行為違反了東鍋《安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)責(zé)任制》生產(chǎn)作業(yè)班組長的安全環(huán)保職責(zé)第5.44.2條“督促教育職工……遵章守紀(jì)，服從管理，制止違章行為?！钡?.44.4條“經(jīng)常組織設(shè)備設(shè)施、現(xiàn)場、工具工裝……等的安全檢查……發(fā)現(xiàn)問題及時處理或上報。”和《安全生產(chǎn)法》第五十七條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程……”等的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故的重要管理責(zé)任，建議由東鍋按內(nèi)部相關(guān)管理規(guī)定對黃某進(jìn)行處理，并將處理情況報德陽市應(yīng)急管理局備案。5.王某東，東鍋德陽分公司104車間專職安全管理員，作為104車間事發(fā)當(dāng)班安全管理人員，安全檢查和隱患排查工作不到位，對鄧某位在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行封頭與凸緣裝配間隙調(diào)整的違章作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止；對本車間起重機(jī)作業(yè)人員長期違規(guī)使用永磁起重器吊運(yùn)凸緣的行為未予以有效督促整改，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項(xiàng)“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患……”第六項(xiàng)“制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；”等的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故重要管理責(zé)任，建議由德陽市應(yīng)急管理局依法給予王某東行政處罰。6.吳某峨，中共黨員，東鍋德陽分公司104車間副主任，分管車間技術(shù)工作，事發(fā)時當(dāng)班車間帶班領(lǐng)導(dǎo)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對鄧某位在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行封頭與凸緣裝配間隙調(diào)整的違章作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止；安全技術(shù)管理工作不落實(shí)，在組織執(zhí)行涉事工件制造工藝設(shè)計文件時，未針對凸緣未設(shè)置吊耳、且車間現(xiàn)有索具——永磁起重器不能起吊中空工件的實(shí)際，就凸緣與封頭裝配過程中凸緣的起吊方式和索具選擇等問題，要求工藝設(shè)計部門予以澄清說明，或者督促車間相關(guān)部門、作業(yè)組采取其他確保凸緣與封頭起吊裝配作業(yè)安全的技術(shù)措施，導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。其行為違反了東鍋《安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)責(zé)任制》車間技術(shù)副主任的安全環(huán)保職責(zé)第5.43.2條“保證車間各種機(jī)電設(shè)備、工藝裝備、工具、設(shè)施符合安全要求，經(jīng)常組織檢查，發(fā)現(xiàn)不安全因素及時責(zé)成有關(guān)人員迅速處理?！钡?.43.5條“在貫徹執(zhí)行及編寫產(chǎn)品制造工藝規(guī)程時，要嚴(yán)格執(zhí)行工藝規(guī)定，落實(shí)控制危險、環(huán)境因素的安全環(huán)保工藝措施……”《安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的……其他負(fù)責(zé)人對職責(zé)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)?！钡鹊囊?guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由德陽市應(yīng)急管理局依法給予吳某峨行政處罰。7.黃 某，中共黨員，東鍋德陽分公司104車間副主任。作為車間生產(chǎn)安全副主任，安全管理和隱患排查工作不到位，對104車間長期違章使用永磁起重器吊運(yùn)凸緣的行為失察，導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項(xiàng)“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患……”第六項(xiàng)“制止和糾正……違反操作規(guī)程的行為；”等的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由德陽市應(yīng)急管理局依法給予黃某行政處罰。8.黃 某，中共黨員，東鍋德陽分公司安保室副主任，作為東鍋德陽分公司安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行本崗位安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對104車間長期違章使用永磁起重器吊運(yùn)凸緣的行為未予以發(fā)現(xiàn)和有效制止，導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項(xiàng)“檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患……”第六項(xiàng)“制止和糾正……違反操作規(guī)程的行為；”等的規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由德陽市應(yīng)急管理局依法給予黃某行政處罰。9.東鍋德陽分公司，安全管理和隱患排查工作不到位，對現(xiàn)場作業(yè)人員長期違規(guī)使用永磁起重器配合行車吊運(yùn)中空工件的行為未予以有效督促整改；對鄧某位在處于起吊狀態(tài)下的凸緣下方進(jìn)行封頭與凸緣裝配間隙調(diào)整的違章作業(yè)行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止。安全技術(shù)管理工作不落實(shí)，在執(zhí)行涉事工件制造工藝設(shè)計文件時，未針對凸緣未設(shè)置吊耳、且車間現(xiàn)有索具——永磁起重器不能起吊中空工件的實(shí)際，就凸緣與封頭裝配過程中凸緣的起吊方式和索具選擇等問題，要求工藝設(shè)計部門予以澄清說明，或者督促生產(chǎn)單位采取其他確保凸緣與封頭起吊裝配作業(yè)安全的技術(shù)措施，導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)……采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患……”第四十四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程……”等的規(guī)定，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由德陽市應(yīng)急管理局依法給予東鍋德陽分公司行政處罰。東方電氣集團(tuán)東方鍋爐股份有限公司及其德陽分公司要認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn)，從以下方面落實(shí)事故防范措施，防止類似事故再次發(fā)生。（一）強(qiáng)化源頭管控，確保產(chǎn)品制造工藝過程安全可靠。制定工藝設(shè)計文件時，要嚴(yán)格執(zhí)行國家和本單位的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范和制度規(guī)定，充分識別和評價產(chǎn)品制造工藝路線中的危險因素、要素保障等情況，充分征求安技部門、生產(chǎn)單位的意見建議，提出和采取相應(yīng)的安全技術(shù)措施，確保產(chǎn)品制造工藝設(shè)計文件在技術(shù)上可行，經(jīng)濟(jì)上合理，安全上可靠，從源頭上加強(qiáng)安全風(fēng)險管控。各生產(chǎn)單位在進(jìn)行產(chǎn)品制造前，要認(rèn)真消化、細(xì)化產(chǎn)品制造工藝設(shè)計文件，對在執(zhí)行過程中出現(xiàn)問題，要積極采取有效的安全技術(shù)措施確保安全。（二）切實(shí)履行職責(zé)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)隱患排查治理。要從嚴(yán)督促各級安全生產(chǎn)管理人員履行安全職責(zé)，建立健全和嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場帶班、安全值周制度，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除各類生產(chǎn)安全事故隱患；要舉一反三，對本單位永磁起重器及其他輔助工具、工裝的使用管理情況進(jìn)行一次全面的摸排，確保使用安全。要依法開展雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，定期組織開展全過程、全方位的危險辨識和風(fēng)險評估，有效落實(shí)管控措施。（三）強(qiáng)化警示教育，進(jìn)一步提升員工安全意識。要針對本次事故暴露的問題，進(jìn)一步深挖細(xì)查和深刻剖析事故原因，采取現(xiàn)身說法、會議講法、觀看相關(guān)警示教育片等形式，集中開展一次全員安全生產(chǎn)警示教育，有效督促全體員工吸取事故的深刻教訓(xùn)，切實(shí)提升其安全意識。（四）堅持依法規(guī)范，切實(shí)加強(qiáng)勞務(wù)派遣、靈活用工人員的安全管理。要嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)真貫徹落實(shí)3月31日全國安全生產(chǎn)電視電話會議精神和相關(guān)的措施要求，進(jìn)一步加強(qiáng)對勞務(wù)派遣或者其他靈活用工人員的安全管理，對接受本單位作業(yè)指令的勞務(wù)派遣人員、靈活用工人員，要納入本單位從業(yè)人員實(shí)施統(tǒng)一的安全生產(chǎn)管理，切實(shí)落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，履行安全保障責(zé)任。要依法規(guī)范和加強(qiáng)勞務(wù)外包安全管理，根據(jù)工作實(shí)際，進(jìn)一步明確和落實(shí)相關(guān)各方的安全生產(chǎn)責(zé)任，有效防范和遏制事故發(fā)生。
