事故發(fā)生時間：1991年1月23日16時16分
　　鐵道部齊齊哈爾車輛廠（地址：齊齊哈爾市中華東路廠前一路10號）鑄鋼車間清理工段中件修理一組組長鞠貴有，準(zhǔn)備下班后把作業(yè)場丁側(cè)車鉤修理線上的二根做電焊地線用的短鋼軌吊走，再用一根通長鋼軌替換。當(dāng)小組工作完工，人員陸續(xù)離開作業(yè)場回到休息室，鞠從休息室走出去要起重機(jī)時，看見本組氣焊工丁學(xué)文仍然在作業(yè)場干活，并對丁說：“我要吊鋼軌”，說完就到東頭起重機(jī)司機(jī)楊玉芝。這時，司機(jī)楊玉芝剛下車準(zhǔn)備休息，聽到鞠喊就問，“你掛磁盤干什么？”鞠說“粘兩根鋼軌”，楊說：“鋼軌不能粘，快到點了”，是指快下班了。實際上，為安全起見，工廠已有規(guī)定不準(zhǔn)用電磁盤吸吊長，大的工件，含長鋼軌。由于起重司機(jī)沒能堅決抵制，楊便上車把起重機(jī)上的吊鉤降落下來，鞠將吊索拿下，換上電磁吸盤之后，先將西側(cè)的兩根短鋼軌吊到西邊料場，然后指揮起重機(jī)去東頭吊19.3米的通長鋼軌。當(dāng)鞠給起吊信號將鋼軌吊起一米多高時，發(fā)現(xiàn)鋼軌北端沒有吊起來，就急忙跑去察看。由于鞠在吊運(yùn)前未能對該鋼軌進(jìn)行認(rèn)真檢查，實際上鋼軌北端與地線焊接在一起。當(dāng)發(fā)現(xiàn)鋼軌一端吊不起來時，鞠未能給起重司機(jī)停止信號，起重機(jī)司機(jī)也沒有執(zhí)行安全操作規(guī)程，在鋼軌一端未吊起的情況下，沒能及時落鉤，將鋼軌放下，讓鞠查明原因，反而在沒有看到，聽到任何信號的情況，又未認(rèn)真對作業(yè)周圍情況觀察了望時，違章操作，將大車往西開，致使鋼軌因斜拉，加大彎矩而突然折斷。其中北半截落地，而仍吸在電磁吸盤上的南半截鋼軌往西南方向悠動滑落，將距離鋼軌5.4米的丁學(xué)文頭部撞成重度顱腦損傷，經(jīng)搶救無效死亡。
　　教訓(xùn)：該事故是不應(yīng)該發(fā)生的。因為工廠已有安全規(guī)定，不準(zhǔn)用電磁吸盤吊長、大工件；致使于對起重司機(jī)與起重指揮人員都有相應(yīng)的安全要求，由于臨時近下班時間，未能認(rèn)真遵守而釀成大禍。