2022年3月29日12時24分，某鋼鐵公司煉鐵廠（以下簡稱：煉鐵廠）4#高爐爐前2#鐵口處發(fā)生一起一名工人被出鐵口擋渣板砸傷，后經(jīng)搶救無效死亡的生產(chǎn)安全事故。

一、基本情況 

（一）死者基本情況 

　　屈某某，男，23歲，2022年2月19日入職上海隆好企業(yè)外包服務(wù)有限公司，其崗位為煉鐵廠4#高爐爐前工，事發(fā)時為學(xué)徒工，未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得爐前工操作資格。 

（二）相關(guān)企業(yè)基本情況 

　　1、業(yè)主單位：*********有限公司

　　2、外協(xié)單位（勞務(wù)派遣）：上海隆好企業(yè)外包服務(wù)有限公司（民營）；

二、事故發(fā)生現(xiàn)場及經(jīng)過情況  

（一）事故發(fā)生現(xiàn)場 

　　事發(fā)位置高爐容積為2500m3，設(shè)置3個出鐵口，即：1#、2#、3#出鐵口，每個出鐵口上方均設(shè)置除塵罩，并在相應(yīng)主鐵溝上方除塵罩外延至撇渣器段，采用分體可移動式蓋板進(jìn)行封閉，其結(jié)構(gòu)形式為一塊立式擋渣板和一段臥式溝蓋板組成（詳見圖1正常情況下的全景圖），煉鐵廠普鐵4#高爐于2022年1月底建成并試生產(chǎn)。 

　　圖1  4#高爐2#出鐵口 

　　事故發(fā)生前，4#高爐的1#、3#出鐵口處于輪流出鐵狀態(tài)，2#出鐵口及其鐵溝處于維修后的備用烘烤狀態(tài)，其主溝立式擋渣板和臥式蓋板尚未就位。 

（二）事故發(fā)生經(jīng)過 

　　2022年3月29日12時20分，煉鐵廠4#高爐爐前2#鐵溝烘烤完后準(zhǔn)備恢復(fù)鐵口擋渣板，爐前大班長李某手持遙控器操作行車恢復(fù)立式擋渣板和臥式蓋板（見圖2），并將鐵口立式擋渣板（見圖3）起吊復(fù)位后脫鉤。至12時24分，上海隆好公司爐前工屈某某開始清理鐵口處的天然氣皮管（見圖4），為李某起吊另一塊鐵溝橫向蓋板清除障礙，此時屈某某發(fā)現(xiàn)皮管前端被擋渣板壓住，便走到擋渣板正下方的渣溝內(nèi)拉拽天然氣皮管時，被突然倒下?lián)踉鍓旱?，后?jīng)搶救無效死亡。 

圖2臥式蓋板

圖3 立式擋渣板

圖4 天然氣皮管

三、事故原因分析 

（一）事故直接原因 

　　死者屈某某，為新進(jìn)員工，安全意識淡薄，且風(fēng)險(xiǎn)辨識能力不足，其在危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域作業(yè)前未進(jìn)行安全措施確認(rèn)，就靠近剛復(fù)位脫鉤未固定支撐的出鐵口立式擋渣板正下方的渣溝內(nèi)，進(jìn)行拽拉清理壓在擋渣板正下方的天然氣皮管，該行為缺乏自我保護(hù)意識，致使豎立的擋渣板受外力影響，重心失穩(wěn)傾斜倒下壓砸屈某某頭部導(dǎo)致傷亡，是造成這次事故發(fā)生的直接原因。 

（二）事故間接原因 

　　1、外協(xié)單位上海隆好企業(yè)外包服務(wù)有限公司，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，對新進(jìn)員工安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致新進(jìn)員工對危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域、作業(yè)環(huán)境及作業(yè)事項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)辨識不到位，作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效監(jiān)管檢查，在作業(yè)過程中未及時制止和排除事故隱患，且對生產(chǎn)現(xiàn)場5S管理不到位，作業(yè)場地雜亂，烘烤完成后對所使用的天然氣皮管未及時清理至定置點(diǎn)，為事故留下隱患。 

　　2、業(yè)主單位對煉鐵廠普鐵高爐作業(yè)區(qū)爐前作業(yè)生產(chǎn)協(xié)力業(yè)務(wù)項(xiàng)目安全管理不到位、對煉鐵廠4#高爐作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不力、缺乏有效監(jiān)督檢查。 

　　3、煉鐵廠4#高爐爐前大班長李某，為盡快恢復(fù)具備生產(chǎn)條件，在未確認(rèn)現(xiàn)場條件符合與否前，就實(shí)施吊裝出鐵口立式擋渣板，且未按操作規(guī)程所規(guī)定的吊裝復(fù)位順序，應(yīng)提前清理鐵渣、整理墊底沙子和天然氣皮管的操作要求，致使豎立的立式擋渣板復(fù)位脫鉤后處于不穩(wěn)狀態(tài)，同時對協(xié)力單位新進(jìn)員工不安全行為未及時制止。 

　　四、事故性質(zhì) 

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。