依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第232號）的規(guī)定，縣政府成立了由縣應急管理局牽頭，縣總工會、縣公安局、縣衛(wèi)健委、縣住建局、縣經(jīng)信局、縣發(fā)改委和孫集鎮(zhèn)政府等單位人員組成的利辛縣孫集鎮(zhèn)“2022.4.11”物體打擊事故調(diào)查組，邀請縣紀委監(jiān)委派員參加，同時，聘請兩名建筑施工消防管道安裝專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人員和責任單位提出了處理建議，并就事故防范和隱患排查整改提出了措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

利辛縣農(nóng)林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目工程，位于利辛縣孫集鎮(zhèn)，總投資4.9158億元，工程采用EPC（詳勘、初步設(shè)計、施工圖設(shè)計、采購、安裝、監(jiān)造、調(diào)試、竣工圖設(shè)計）總承包方式建設(shè)。項目占地200畝，主要建設(shè)1臺130t/h生物質(zhì)鍋爐、1套30MW抽凝式汽輪發(fā)電機組及塵硝硫一體化煙氣凈化系統(tǒng)。工程建設(shè)單位為利辛皖能生物質(zhì)能發(fā)電有限公司，EPC總承包單位為中機第一設(shè)計研究院有限公司，施工單位為湖南省工業(yè)設(shè)備安裝有限公司，消防設(shè)施工程專業(yè)分包單位為上海兩個斗實業(yè)有限公司，監(jiān)理單位為安徽能建工程監(jiān)理咨詢有限公司，消防設(shè)施工程勞務(wù)派遣單位為安徽智勛勞務(wù)服務(wù)公司。

（二）事故相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位。利辛皖能生物質(zhì)能發(fā)電有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9****************2，有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：盛某斌，注冊資本：9500萬人民幣，注冊地址：安徽省亳州市利辛縣孫集鎮(zhèn)宋寨村329國道與217鄉(xiāng)道交叉口，成立日期：2017年03月14日，經(jīng)營范圍：許可項目：發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)；供電業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）一般項目：熱力生產(chǎn)和供應；固體廢物治理等（除許可業(yè)務(wù)外，可自主依法經(jīng)營法律法規(guī)非禁止或限制的項目），隸屬于安徽皖能環(huán)保發(fā)電有限公司。

2.EPC總承包單位。中機第一設(shè)計研究院有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9****************（8-8），公司類型：有限責任公司（國有獨資），法定代表人：孟某宇，注冊資本：5000萬人民幣，住所：安徽省合肥市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)繁華大道12550號，成立日期：1993年08月20日，經(jīng)營范圍：工程咨詢服務(wù)設(shè)計、工程項目建設(shè)總承包、巖土工程、工程監(jiān)理、承擔本行業(yè)國內(nèi)和國內(nèi)外資工程的勘測、咨詢、設(shè)計和監(jiān)理項目（以上項目憑資質(zhì)證經(jīng)營）；技術(shù)服務(wù)、咨詢服務(wù)；上述項目所需的設(shè)備、材料及零配件采購、銷售、出口（國家限制或禁止經(jīng)營的除外）；新產(chǎn)品的開發(fā)、研制及轉(zhuǎn)讓；房屋租賃；物業(yè)服務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。具有電力行業(yè)火力發(fā)電乙級設(shè)計資質(zhì)，建筑行業(yè)甲級工程設(shè)計資質(zhì)。2020年9月1日，中機第一設(shè)計研究院有限公司與利辛皖能生物質(zhì)能發(fā)電有限公司簽訂EPC總承包合同，承包利辛縣農(nóng)林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目建設(shè)工程。

3.施工總承包單位。湖南省工業(yè)設(shè)備安裝有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9****************8，公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：王某祥，注冊資本：150000萬人民幣，住所：株洲市蘆淞區(qū)七一路88號中旺錦安城，成立日期：1958年08月02日，經(jīng)營范圍：承裝核準的經(jīng)營范圍從事工程承包及壓力管道、鍋爐、起重機械安裝、改造、維修；工程設(shè)計、咨詢；無損檢測；焊接培訓及發(fā)證；電氣儀表調(diào)試；鋼模板制造；房屋、設(shè)備租賃；金屬材料、化工產(chǎn)品（不含危險化學品）、五金交電、建筑材料、一般勞保用品、機電設(shè)備銷售；特種設(shè)備檢驗檢測等。具有電力工程施工總承包壹級資質(zhì)、消防設(shè)施工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)，持有安全生產(chǎn)許可證，證號：（湘）JZ安許證字[2005]000059-4（23），延期有效期：2019年12月17日至2022年12月16日。2021年3月，其與中機第一設(shè)計研究院有限公司簽訂利辛縣農(nóng)林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目主體及輔助系統(tǒng)土建和安裝工程合同。

4.監(jiān)理單位。安徽能建工程監(jiān)理咨詢有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9****************（1-3），公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：朱某德，注冊資本：816萬人民幣，住所：安徽省合肥市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)金星商業(yè)城二期1501-1508號，成立日期：2001年04月28日，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程監(jiān)理，一般項目：工程管理服務(wù)；工程造價咨詢業(yè)務(wù)等。工程監(jiān)理資質(zhì)證書：E234004815，資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理乙級，電力工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理乙級，證書有效期至2025年6月5日。2020年12月3日，其與利辛皖能生物質(zhì)能發(fā)電有限公司簽訂利辛縣農(nóng)林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目工程監(jiān)理合同。

5.消防工程專業(yè)分包單位。上海兩個斗實業(yè)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9****************4，公司類型：有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：黃某，注冊資本：1500萬人民幣，住所：上海市奉賢區(qū)大葉公路8188號8幢，成立日期：2021年04月28日，經(jīng)營范圍：各類工程建設(shè)活動；建設(shè)工程設(shè)計；建設(shè)工程監(jiān)理；建設(shè)工程勘察等。具有消防設(shè)施工程專業(yè)承包二級，建筑機電安裝工程專業(yè)承包三級資質(zhì)，持有安全生產(chǎn)許可證，證號：（滬）JZ安許證字[2021]191866，有效期：2021年12月27日至2024年12月26日。2021年10月14日，其與湖南省工業(yè)設(shè)備安裝有限公司簽訂消防工程項目專業(yè)分包合同，負責建設(shè)利辛縣農(nóng)林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目消防工程建設(shè)。

6.勞務(wù)派遣單位。安徽智勛勞務(wù)服務(wù)有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9****************（1-1），公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：鄒某（與黃某系夫妻關(guān)系），注冊資本：500萬人民幣，住所：合肥市包河區(qū)高鐵路藍天花園1棟2302室，成立日期：2018年10月10日，經(jīng)營范圍：勞務(wù)服務(wù)、勞務(wù)分包（除勞務(wù)派遣）；機械設(shè)備租賃；普通貨物道路運輸；消防工程等。2021年10月10日，其與上海兩個斗實業(yè)有限公司簽訂工程施工勞務(wù)分包合同，由該公司負責利辛縣農(nóng)林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目消防工程安裝、調(diào)試檢測、協(xié)助驗收等。

（三）事故地點情況

事故現(xiàn)場為利辛縣農(nóng)林生物質(zhì)熱電聯(lián)產(chǎn)項目工程1#干料棚在建廠房內(nèi)24-B柱旁，該廠房南北長198米，共有24根（沉降縫處兩根柱子貼鄰建造）承重柱；東西寬90米，共有9根承重柱，高度17米，頂棚由南北朝向四排鋼梁和網(wǎng)排架構(gòu)成，無外墻。1#干料棚位于廠區(qū)中間，東側(cè)是已投入使用的辦公建筑，西側(cè)為在建廠房，南北兩側(cè)為廠區(qū)內(nèi)部道路。

（四）審批許可情況

2019年11月12日，縣自然資源和規(guī)劃局與利辛皖能生物質(zhì)能發(fā)電有限公司簽訂國有建設(shè)用地使用權(quán)出讓合同；2020年12月3日，縣自然資源規(guī)劃局頒發(fā)建設(shè)工程規(guī)劃許可證；2020年12月9日，縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局發(fā)放建筑工程施工許可證。

（五）天氣情況

事故發(fā)生時天氣晴好，南風1級。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、報告和應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

（二）事故傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

死者，劉某保，男，43歲，住江西省新余市渝水區(qū)羅紡鎮(zhèn)東邊街366號，公民身份號碼：360502********6059。

該起事故造成的直接經(jīng)濟損失約135萬元。

（三）事故報告

2022年4月11日18時30分左右，孫集鎮(zhèn)政府接到利辛皖能生物質(zhì)能發(fā)電有限公司關(guān)于事故的報告，立即向縣政府進行電話報告；20時55分，孫集鎮(zhèn)政府向縣應急管理局進行電話報告；縣應急管理局立即電話報告縣政府和亳州市應急管理局；22時30分，縣應急管理局書面報告亳州市應急管理局。

（四）應急救援情況

事故發(fā)生后，16時51分，湖南安裝公司員工尋成就撥打120急救電話；17時25分許，縣人民醫(yī)院120急救人員到達現(xiàn)場將劉某保運往利辛縣人民醫(yī)院；18時12分，120急救中心工作人員確認劉某保死亡。

（五）善后處理情況

事故發(fā)生后，縣委縣政府主要負責同志高度重視，要求有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和部門立即行動，全力做好死亡人員善后和家屬安撫工作。2022年4月14日，上海兩個斗實業(yè)有限公司與死者家屬簽訂賠償協(xié)議書，賠償家屬135萬元人民幣。目前，129萬元已到位，剩余6萬元待家屬提供保險相關(guān)資料后支付。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故的直接原因

消防管道安裝不牢固脫落，在進行水壓試驗時，施工人員劉某保疏于觀察、未按要求做好安全防護，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故的間接原因

1.消防工程施工安全管理混亂。安裝過程中現(xiàn)場監(jiān)督、安全巡視、專項巡視檢查未有效落實，消防管道安裝過程中的違規(guī)作業(yè)行為未得到及時糾正，未排查整治存在的事故隱患。

2.項目管理缺失。專業(yè)分包單位上海兩個斗實業(yè)有限公司項目經(jīng)理，安全負責人長期不在現(xiàn)場，未認真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力。事故發(fā)生時現(xiàn)場無安全管理人員、監(jiān)理人員。

3.施工人員未按規(guī)定施工。該消防工程給水管道吊架選型錯誤，事發(fā)消防給水管道采用焊接方式連接，不符合要求，無法承受充水管網(wǎng)重量，消防給水管道未按規(guī)定安裝防晃支架和抗震支架。

4.安全教育培訓不到位。勞務(wù)派遣單位安徽智勛勞務(wù)服務(wù)有限公司未對勞務(wù)派遣人員進行安全教育培訓。

5.縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，履行行業(yè)監(jiān)管職責不到位，未對該在建項目進行有效監(jiān)管。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，利辛縣孫集鎮(zhèn)“2022.4.11”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）免予追究責任人員

劉某保，男，漢族，身份證號碼：360502********6059，無特種作業(yè)操作證進行焊接支吊架作業(yè)，違反操作程序，未穩(wěn)壓觀察，逐步加壓，出現(xiàn)異常未能及時發(fā)現(xiàn)。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已死亡，免予追究責任。

（二）建議依法追究刑事責任人員

付某，男，漢族，身份證號碼：362527********0511，消防工程專業(yè)分包單位上海兩個斗實業(yè)有限公司施工現(xiàn)場負責人、施工員。未按照圖集選擇消防管道支吊架，私自改變支吊架和消防管道連接方式；施工過程中擅自離開作業(yè)現(xiàn)場，未履行現(xiàn)場安全管理職責，對事故發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交司法機關(guān)追究其刑事責任。

（三）建議給予行政處罰的人員和單位

 1.宋某兵，男，漢族，身份證號碼：340603********0631，監(jiān)理單位安徽能建工程監(jiān)理咨詢有限公司項目總監(jiān)，未有效履行建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責任，對現(xiàn)場存在的違規(guī)行為監(jiān)督管理不到位，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第六項的規(guī)定，建議由縣應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定予以行政處罰，由縣住建局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對其安全生產(chǎn)有關(guān)的資格依法處理。^①

2.鄒某，男，漢族，身份證號碼：362527********051X，勞務(wù)派遣單位安徽智勛勞務(wù)服務(wù)有限公司法定代表人，上海兩個斗實業(yè)有限公司實際負責人。未對被派遣勞動者進行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項的規(guī)定，建議由縣應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定給予其上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。^②

①《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條?生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責：（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。

第九十六條生產(chǎn)經(jīng)營單位的其他負責人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責的，責令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫?；蛘叩蹁N其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責任。

②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條?生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。

第九十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.黃某，女，漢族，身份證號碼：362527********0521，消防工程專業(yè)分包單位上海兩個斗實業(yè)有限公司法定代表人。未建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未及時消除消防管道工程施工中存在的違規(guī)行為和事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項、第三項、第五項的規(guī)定，建議由縣應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定給予其上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。^③

③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（一）建立健全并落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設(shè)；（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；（五）組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；。

第九十五條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

4.上海兩個斗實業(yè)有限公司，未落實全員安全生產(chǎn)責任制，未組織實施安全生產(chǎn)教育和培訓，未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員，對事故發(fā)生負有重要責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款，第二十四條，第二十八條第一款、第二款的規(guī)定，建議由縣應急管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定予以行政處罰。^④

（四）建議給予處理單位

利辛縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局 。未對該在建項目進行有效監(jiān)管，責成其向縣委縣政府寫出深刻檢查。

④《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強安全生產(chǎn)標準化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

第二十四條 礦山、金屬冶煉、建筑施工、運輸單位和危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、裝卸單位，應當設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)或者配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

第二十八條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

生產(chǎn)經(jīng)營單位使用被派遣勞動者的，應當將被派遣勞動者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，對被派遣勞動者進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓。勞務(wù)派遣單位應當對被派遣勞動者進行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓。

第一百一十四條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮?，由應急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

五、事故防范措施和建議

（一）建設(shè)單位、施工總承包單位要完善制度措施，加強分部分項工程專項施工方案設(shè)計審核、安全交底、施工監(jiān)測和安全巡視；對承擔的建設(shè)工程加強定期和專項安全檢查，督促落實隱患排查整改。監(jiān)理單位安徽能建工程監(jiān)理咨詢有限公司要履行監(jiān)理職責，采取有效措施及時處理監(jiān)理過程中的問題隱患，確保工程項目建設(shè)安全。

（二）孫集鎮(zhèn)政府要以對人民群眾生命高度負責的態(tài)度，切實采取有效措施，加強對轄區(qū)內(nèi)在建項目的安全監(jiān)管，督促企業(yè)認真落實安全生產(chǎn)主體責任，進一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強項目施工安全技術(shù)管理和施工現(xiàn)場安全管理，結(jié)合工程實際，組織開展風險辨識和隱患排查治理，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。

（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各單位要深刻吸取孫集鎮(zhèn)“2022.4.11”生產(chǎn)安全事故教訓，舉一反三，按照縣委、縣政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作部署要求，對轄區(qū)、行業(yè)內(nèi)在建工程進行全面排查，對施工、監(jiān)理等單位加強安全監(jiān)管，依法依規(guī)查處企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實等違法違規(guī)行為。