2019年12月3日11時左右，在柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項目14#樓塔吊拆除過程中，發(fā)生一起致一人死亡的起重傷害事故，直接經(jīng)濟損失約120萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《柳州市人民政府關(guān)于進一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等有關(guān)法律法規(guī)，由柳州市應(yīng)急管理局牽頭成立了柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項目14#樓“12·3”一般起重傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由市公安局、住建局、應(yīng)急局、市場監(jiān)管局、總工會為成員單位，全面負責事故調(diào)查工作。同時，邀請柳州市監(jiān)察委派員參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展各項調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

1.項目建設(shè)方。柳州市房地產(chǎn)開發(fā)有限責任公司，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼為91450200198638519N，法定代表人唐建華，主要經(jīng)營范圍為房地產(chǎn)開發(fā)（壹級）經(jīng)營，商品房開發(fā)經(jīng)營及租賃，建筑材料、機電設(shè)備、鋼材的銷售。

2.項目監(jiān)理方。柳州市華宇工程建設(shè)監(jiān)理公司，為全民所有制，統(tǒng)一社會信用代碼為9145020027295449XK，法定代表人吳川，主要經(jīng)營范圍為房屋建筑工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理乙級；人防監(jiān)理丙級等。

2017年7月30日，柳州市華宇工程建設(shè)監(jiān)理公司與柳州市房地產(chǎn)開發(fā)有限責任公司簽訂了《中房美佳11#、12#、13#、14#樓、垃圾轉(zhuǎn)運站、公廁、A地塊門衛(wèi)室圍墻及地下室工程監(jiān)理建設(shè)工程監(jiān)理合同（編號：GF-2012-0202）》，工程地點為柳州市柳東新區(qū)新柳大道，監(jiān)理范圍為施工階段，含消防工程及人防工程，監(jiān)理期限：施工階段監(jiān)理期限為1261日歷天。

3.項目承包方。柳州市建筑工程集團有限責任公司，為有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼為91450200198601011P，法定代表人鐘麗清，主要經(jīng)營范圍為房屋建筑工程施工、市政公用工程施工、機電安裝工程施工、起重設(shè)備安裝等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D145011176、D245004045）》和《建筑施工安全生產(chǎn)許可證》。

2017年8月30日，柳州市建筑工程集團有限責任公司與柳州市房地產(chǎn)開發(fā)有限責任公司簽訂了《中房美佳12#、14#樓、A地塊門衛(wèi)室圍墻及地下室工程施工合同》，工程承包范圍為經(jīng)評審備案的施工圖范圍內(nèi)包含的施工內(nèi)容，工期總?cè)諝v天數(shù)1121天。

4.設(shè)備出租方。柳州市松達機械設(shè)備租賃有限公司，為有限責任公司（自然人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼為4502003159428443，法定代表人李海艷，經(jīng)營范圍為建筑材料、工程機械、建筑機械、高空作業(yè)吊籃租賃；機械設(shè)備的維修及保養(yǎng)；起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D345060556）》和《建筑施工安全生產(chǎn)許可證》。

2018年1月5日，柳州市松達機械設(shè)備租賃有限公司與柳州市建筑工程集團有限責任公司簽訂了《塔式起重機租賃合同》，合同載明：乙方（承租方）向甲方（出租方）租用施工升降機1臺，用于中房美佳12#、14#樓、A地塊門衛(wèi)室圍墻及地下室工程，本工程使用高度為165米。塔式起重機型號為QTZ100（TCT6012），租期為從甲方塔吊進場首次安裝、調(diào)試好塔吊自檢合格之日開始計算租期和租金，至乙方書面通知甲方停止租賃使用為止。

5.設(shè)備安裝方。廣西佳佳順建筑工程有限公司，為有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼為91450100794328859J，法定代表人劉明利，主要經(jīng)營范圍為建筑工程施工總承包，建筑起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包等。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書（證書編號：D345060556）》和《建筑施工安全生產(chǎn)許可證》。

2019年11月20日，廣西佳佳順建筑工程有限公司與柳州市建筑工程集團有限責任公司簽訂了《塔式起重機拆除合同》，合同載明：起重機械名稱為塔式起重機（以下簡稱塔機），規(guī)格型號為QTZ100（TCT6012），備案編號為桂B(yǎng)-T-027-0010，出廠編號為DP14-81-534，工程名稱為中房美佳12#、14#樓、A地塊門衛(wèi)室圍墻及地下室工程，工作內(nèi)容為塔機拆除，有效期限為乙方進場作業(yè)到上述工作內(nèi)容完止。

（二）事故現(xiàn)場情況

1.事故發(fā)生在柳州市柳東新區(qū)中房美佳14#樓，項目位于柳州市柳東新區(qū)新柳大道（見圖1）。

圖1:建筑項目平面圖

2.事故發(fā)生作業(yè)面為中房美佳14#樓第47層，塔機約132米的位置（見圖2）；塔機油缸斷裂后，與油缸連接的下橫梁在塔身內(nèi)部從第47層樓高度位置墜落至第9層樓高度位置，廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁林校（死者）被油缸連接的下橫梁撞擊墜落，掛在第7層樓高度塔身標準節(jié)內(nèi)的拉桿上（見圖3）。

圖2:事故發(fā)生作業(yè)面與墜落位置示意圖

圖3:頂升下橫梁和死者墜落位置

3.根據(jù)現(xiàn)場勘驗，死者墜落時身上佩戴有安全帶，安全帽跌落在第42層樓高度的塔身附墻構(gòu)件上（見圖4）；塔機頂升下橫梁墜落點位置遺留有拆卸塔機所需的工具（見圖５）。

圖4:死者墜落時佩戴的安全帶、安全帽

圖5:墜落點位置遺留的作業(yè)工具

（三）事故塔機情況

1.事故塔機為一臺塔式起重機，型號為QTZ100(TCT6012)，產(chǎn)品編號為DP14-81-534，生產(chǎn)廠家為廣西建工集團建筑機械制造有限責任公司。該塔機采取預(yù)埋式安裝，額定起重力矩1000kn.m，最大起重量80kn，最大工作幅度60m,最大獨立高度40m。該塔機于2019年4月25日由廣西壯族自治區(qū)建筑工程質(zhì)量檢測中心出具《工程質(zhì)量檢測報告（報告編號：001AEN18-19A0784）》，有效期至2020年4月，且已備案登記。塔機月檢和日常維護保養(yǎng)工作由柳州市松達機械設(shè)備租賃有限公司負責。

2.塔機拆卸工梁某校（死者）、覃某華、藍某、曾某元、藍某訪持有《建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機、施工升降機）》特種作業(yè)證。經(jīng)查，覃某華特種作業(yè)證已過期，故不具備上崗資格。

3.塔機油缸活塞斷裂過程技術(shù)分析：操作人員曾某元在操作頂升梁下放時，先提拉一側(cè)的頂升梁支腿，使頂升梁傾斜，判斷另一側(cè)的頂升梁支腿能通過踏板后，操作液壓系統(tǒng)下放頂升梁。由于頂升梁處于操作平臺下方，在下放過程中，操作人員不易觀察頂升梁的狀況，并沒有看到一側(cè)的支腿已經(jīng)卡在踏板上，而繼續(xù)操作下放工作。因支腿卡在踏板上無法往下運行，當活塞桿頂著頂升梁繼續(xù)傾斜，使活塞桿與頂升梁的夾角達到最小夾角時，活塞桿無法繼續(xù)下放，受到力產(chǎn)生的彎矩作用，導(dǎo)致活塞桿與套筒連接處（此處橫截面積由大變小，應(yīng)力集中）發(fā)生了斷裂（見圖6）。

斷裂處

圖6：頂升梁下放示意圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及處置

2019年12月3日，廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁某校（死者）、藍某、曾某元、藍某訪、覃某華在完成塔機附墻平臺拆除工作后，開始拆卸塔機標準節(jié)。8時40分左右，覃某華負責地面安全防護，梁某校、藍某、藍某訪、曾某元乘坐施工電梯到達46樓后，通過搭設(shè)在46樓的塔機附墻桿安全通道進入塔機內(nèi)。此時，梁某校、藍某、藍某訪負責塔機拆卸作業(yè)，曾某元負責塔吊司機工作。10時58分左右，藍某在46樓高度位置的附墻桿附近拆卸塔機爬梯和平衡桿；梁某校上完廁所后，通過標準節(jié)往頂升機構(gòu)攀爬；此時，曾某元正在操作液壓控制系統(tǒng)，下放頂升梁（梁某校離崗后，曾某元下來幫忙操作頂升工作）。在下放頂升梁過程中，與頂升梁連接的液壓缸活塞桿突然斷裂，頂升下橫梁在塔身內(nèi)部從47層樓高度位置墜落，在墜落過程中，撞擊到正在標準節(jié)上攀爬的梁某校墜落至第7層樓高度塔身標準節(jié)內(nèi)的拉桿上。

事故發(fā)生后，項目安全員潘某立即電話通知項目部，并撥打110、119、120急救電話等待救援,經(jīng)消防救援部門使用云梯救出梁林校，后經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場搶救確認梁林校已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

（一）技術(shù)分析情況

事故調(diào)查組通過委托廣西壯族自治區(qū)特種設(shè)備檢驗研究院對該起事故發(fā)生的技術(shù)原因做出鑒定，依據(jù)《柳州市柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項目14#樓“12.3”起重機械傷害事故技術(shù)分析報告》（報告編號QZ/B-2019-12-03），技術(shù)分析認定：拆卸人員在垂直上下方交叉作業(yè)時，未按照說明書的要求進行頂升作業(yè)，是直接原因。

（二）事故直接原因

1.廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工曾某元在操作頂升機構(gòu)時，違反《塔式起重機使用說明書》1的操作要求，在下放頂升下橫梁過程中，未將支腿處于水平狀態(tài)，在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力，造成頂升下橫梁斷裂墜落并撞擊到梁某校。

2.廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工梁某校違反公司制定的《塔式起重機拆卸方案》2，在頂升機構(gòu)下方的塔身內(nèi)標準節(jié)向上攀爬，形成垂直上下方交叉作業(yè)，頂升下橫梁斷裂墜落過程中受到撞擊而墜落。

(三)事故間接原因

廣西佳佳順建筑工程有限公司督促、檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除頂升梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患；未按規(guī)定教育和監(jiān)督梁某校嚴格按《塔式起重機拆卸方案》進行作業(yè)；安排建筑施工特種作業(yè)證已過期的覃某華（建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機、施工升降機））上崗作業(yè)。

（四）事故性質(zhì)

調(diào)查認定，柳東新區(qū)中房美佳建設(shè)項目14#樓 “12·3”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定以及處理建議

廣西佳佳順建筑工程有限公司督促、檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除頂升梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患；未按規(guī)定教育和監(jiān)督梁某校嚴格按《塔式起重機拆卸方案》進行作業(yè)；安排建筑施工特種作業(yè)證已過期的覃某華（建筑起重機械安裝拆卸工（塔式起重機、施工升降機））上崗作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對廣西佳佳順建筑工程有限公司給予行政處罰。

劉某利廣西佳佳順建筑工程有限公司法定代表人，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除頂升下橫梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患；未及時消除梁某校未按《塔式起重機拆卸方案》進行作業(yè)的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

楊 某 柳州市建筑工程集團有限責任公司項目經(jīng)理，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除頂升下橫梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力、從業(yè)人員垂直上下方交叉作業(yè)的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對其給予行政處罰。

曾某元廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工，在操作頂升機構(gòu)時，違反《塔式起重機使用說明書》的操作要求，造成頂升下橫梁在傾斜狀態(tài)下持續(xù)受力而斷裂墜落，對事故發(fā)生負有責任。建議由廣西佳佳順建筑工程有限公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對其給予處理。

梁某校廣西佳佳順建筑工程有限公司拆卸工，安全意識淡薄，違反塔機拆卸過程中，嚴禁垂直上下方交叉作業(yè)的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其在事故中已死亡，建議不再追究其責任。

六、事故防范措施建議

（一）廣西佳佳順建筑工程有限公司要加強對塔機安拆現(xiàn)場的安全管理，進一步完善本單位生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，加大塔機拆卸環(huán)節(jié)的安全檢查力度，督促從業(yè)人員嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。立即整改覃冬華特種作業(yè)證過期問題。加強從業(yè)人員安全培訓，特別是塔機拆卸過程中頂升機構(gòu)操作方面的技能培訓，從而增加從業(yè)人員的安全防范意識，提升安全操作技能，確保生產(chǎn)安全。

（二）柳州市建筑工程集團有限責任公司要認真吸取此次事故教訓，加強分包單位安全監(jiān)管，防止以包代管。加大塔機安拆施工現(xiàn)場安全管理力度，教育和督促分包單位從業(yè)人員嚴格執(zhí)行施工方案、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高從業(yè)人員安全意識和防范意識。深入開展安全隱患大排查，及時消除各類安全隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生。（信息來源：柳州市應(yīng)急管理局）