2022年10月22日12時06分,內(nèi)蒙古銀宏能源開發(fā)有限公司泊江海子礦（以下簡稱泊江海子礦）發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失315.5萬元。2022年10月23日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《加強礦山生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理工作若干規(guī)定》等法律法規(guī)的規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局（以下簡稱內(nèi)蒙古局）會同東勝區(qū)人民政府，組織鄂爾多斯市能源局，東勝區(qū)能源局、公安局、應(yīng)急管理局、總工會等相關(guān)部門依法成立事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作，并邀請東勝區(qū)紀委監(jiān)委介入調(diào)查。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，評估了應(yīng)急處置工作，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施。泊江海子礦由淮河能源西部煤電集團有限責(zé)任公司負責(zé)管理，位于內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市東勝區(qū)泊江海子鎮(zhèn)境內(nèi)，設(shè)計生產(chǎn)能力300萬噸/年，2021年9月15日生產(chǎn)能力核增至600萬噸/年，為正常生產(chǎn)煤礦。泊江海子礦證照齊全，均在有效期內(nèi)。采礦許可證號：C1000002018121110147315，發(fā)證機關(guān)：中華人民共和國自然資源部，有效期至2048年12月7日；安全生產(chǎn)許可證號：（蒙）MK安許證字[2019KG058]，有效期至2024年12月8日；礦長安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證號：132627198111275016，有效期至2024年8月5日。煤礦采用立井開拓方式，布置主立井、副立井和回風(fēng)立井3條井筒。煤礦為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等?，F(xiàn)開采一水平，布置1個綜采工作面、1個備采工作面（正在安裝）、4個掘進工作面。采用綜合機械化開采工藝，全部垮落法管理頂板。副立井內(nèi)敷設(shè)排水管路、應(yīng)急排水管路、壓風(fēng)管路、動力電纜和信號電纜等，裝備雙車雙層寬、窄罐籠和交通罐各1套。寬、窄罐籠提升系統(tǒng)采用一對雙層雙車罐籠（一寬一窄），擔負全礦井人員、設(shè)備、材料、矸石的升降任務(wù)，交通罐主要用于零散人員運輸。泊江海子礦設(shè)有礦長、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長、總工程師各1人，配備了6名副總工程師，均取得了《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》。下設(shè)辦公室、調(diào)度所、安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機電工程管理部等10個機關(guān)部門，綜采隊、綜掘工區(qū)、修護工區(qū)、絞車隊等12個基層單位。事故發(fā)生在副井口東南側(cè)窄罐籠地下檢修平臺（以下簡稱檢修平臺），該檢修平臺為地下有限空間，內(nèi)部為長1630mm、寬1076mm、深1700mm，入口處設(shè)有扶梯，人員通過扶梯進出。內(nèi)設(shè)有各類傳感器、線路和阻車器。阻車器為煤礦“五小”創(chuàng)新設(shè)備，由一個液壓油缸、一根橫梁和兩個阻車立柱組成，液壓油缸伸縮帶動橫梁升降實現(xiàn)阻車立柱升降，橫梁和阻車立柱最大行程為600mm。副井窄罐籠裝車時，信號工通過副井提升機房內(nèi)操車系統(tǒng)控制臺操作安全門、搖臺、阻車器，控制臺操作后，阻車器升起時間為1.8秒。主、副井檢修時間為11時至15時。事故發(fā)生時檢修維護人員正在檢修平臺檢修設(shè)備。{C}{C}二、{C}{C}政府部門監(jiān)管情況泊江海子礦日常安全監(jiān)管工作由東勝區(qū)能源局綜合行政執(zhí)法大隊五中隊負責(zé)。2022年以來，共檢查泊江海子礦11次，查出安全隱患問題110條，已全部整改到位。2022年10月22日11時許，絞車隊電工檢修班班長張君、技術(shù)員武鵬飛和電工王偉慶開始檢修主、副井提升系統(tǒng)。11時30分許，調(diào)度所先后接到膠輪車隊和綜采隊電話匯報地面有8車材料急需入井。調(diào)度所臺長劉慶虎打電話與信號工李平溝通確認后，安排李平開始運料。11時55分，武鵬飛按照張君安排進入檢修平臺，王偉慶在入口處負責(zé)警戒，張君在罐籠頂部檢修副井口開關(guān)設(shè)備。12時2分，李平到檢修平臺入口處告知正進入檢修平臺的張君需要啟動罐籠運送材料，同時看到武鵬飛在檢修平臺內(nèi)。張君回復(fù)李平可以啟動，然后進入檢修平臺開始檢修搖臺設(shè)備。此時，武鵬飛開始察看阻車器完好情況（檢修平臺升降阻車器旁未設(shè)置防護欄）。12時4分，李平回到副井提升機房依次升起罐籠安全門、落下?lián)u臺、降下阻車器，車輛進入罐籠后，又依次進行落安全門、升起搖臺操作。12時6分升阻車器，發(fā)現(xiàn)阻車器不到位，李平從信號室出去觀察阻車器情況，同時聽到張君呼喊“武鵬飛被阻車器夾住了，快落阻車器”，李平立刻跑回信號室落下阻車器并聯(lián)系井口附近人員救援，隨后進入檢修平臺和張君救援武鵬飛。12時15分，張君、李平在王偉慶協(xié)助下將武鵬飛抬到地面。12時41分，礦救護車將武鵬飛送往醫(yī)院，2022年10月23日1時30分，武鵬飛搶救無效死亡。至此事故救援工作結(jié)束。2022年10月22日12時6分，信號工李平向絞車隊隊長鄭勇報告事故情況。12時12分，鄭勇向礦調(diào)度所匯報副井口有檢修人員受傷并要求派車救援。12時24分，礦調(diào)度員王少飛向礦長楊春鶴報告。12時57分，礦調(diào)度員向東勝區(qū)能源局報告。13時2分，楊春鶴向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法三處電話報告。 13時13分，楊春鶴向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局統(tǒng)計中心報告。（一）煤礦應(yīng)急處置責(zé)任落實情況事故發(fā)生后，泊江海子礦事故現(xiàn)場人員進行了先期處置，并立即報告了事故情況，煤礦礦長接到事故報告后啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，通知礦山救護隊開展事故救援，成立了應(yīng)急指揮部，按照分工開展應(yīng)急處置工作，采取措施組織搶救，在規(guī)定時限內(nèi)向國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法三處報告了事故情況，積極處置遇難人員的善后事宜。（二）政府部門應(yīng)急處置責(zé)任落實情況鄂爾多斯市東勝區(qū)能源局接到事故報告后，立即向東勝區(qū)委、政府、國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法三處報告事故基本情況，并啟動了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織專業(yè)技術(shù)人員趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作，核實了事故傷亡人數(shù)等有關(guān)情況，對泊江海子礦采取停產(chǎn)整頓措施。安排專人負責(zé)后續(xù)事故信息的接收、流轉(zhuǎn)與報送工作。積極配合國家礦山安全監(jiān)察局內(nèi)蒙古局監(jiān)察執(zhí)法三處、應(yīng)急管理局、總工會、公安分局等相關(guān)職能部門調(diào)查泊江海子礦事故發(fā)生原因，指導(dǎo)泊江海子礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場人員先期處置及時，泊江海子礦和東勝區(qū)人民政府應(yīng)急救援預(yù)案啟動迅速，泊江海子礦應(yīng)急指揮部運行順暢，善后處理工作得當。煤礦違反規(guī)定在檢修期間提升物料，在未確認安全的情況下升起阻車器，造成正在檢修平臺內(nèi)察看阻車器的絞車隊技術(shù)員武鵬飛頭部被升起的阻車器橫梁擠壓在檢修平臺頂部，導(dǎo)致事故發(fā)生。1.機電技術(shù)管理存在漏洞。泊江海子礦副井檢修制度和安全技術(shù)措施中缺少檢修期間提升系統(tǒng)嚴禁運行的有關(guān)規(guī)定；未嚴格執(zhí)行淮南礦業(yè)集團有限責(zé)任公司《提升人員系統(tǒng)安全動態(tài)監(jiān)管考核辦法》中副井檢修有關(guān)規(guī)定。2.安全風(fēng)險辨識和隱患排查治理不到位。泊江海子礦未辨識出阻車器動作機構(gòu)存在擠傷人員風(fēng)險，未設(shè)置防護設(shè)施；安全管理人員在檢查過程中也未發(fā)現(xiàn)和消除隱患。3.安全教育培訓(xùn)效果差。泊江海子礦對職工的安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識差，對作業(yè)地點存在的風(fēng)險辨識不清，思想麻痹、違章作業(yè)。經(jīng)事故調(diào)查組認定，這起事故的事故類型為機電事故、事故等級為一般事故、事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（一）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認定及處理建議1.張君，中共黨員，事故當班班長。在檢修維護人員進入檢修平臺作業(yè)時違規(guī)同意信號工在副井窄罐籠裝車運料。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，建議由泊江海子礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。2.李平，群眾，絞車隊信號工、機工班副班長。在檢修維護人員進入檢修平臺作業(yè)時，違規(guī)裝車并升起阻車器。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條①的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條②的規(guī)定，建議由泊江海子礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。3.王偉慶，中共黨員，當班電工。其他兩人進入檢修平臺后負責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護，未盡到現(xiàn)場監(jiān)護責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條①的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零七條②的規(guī)定，建議由泊江海子礦依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分。4.鄭勇，中共黨員，該礦絞車隊隊長，負責(zé)絞車隊全面工作。在實際履行職責(zé)中，對提升系統(tǒng)檢修制度和日常檢修安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴，對隊內(nèi)職工安全教育培訓(xùn)不到位，未有效消除事故隱患和制止違章作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（三）項、第（五）項、第（六）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣玖萬玖仟玖佰壹拾叁元整（￥99,913.00）。5.鄧洪斌，中共黨員，該礦機電管理部部長，協(xié)助機電副礦長負責(zé)煤礦機電管理工作。實際履行職責(zé)中，在煤礦副井提升系統(tǒng)安全風(fēng)險源辨識、管控和隱患排查治理工作中存在漏洞。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（三）項③、第（五）項④的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項⑥的規(guī)定，建議給予記過處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑦的規(guī)定，建議暫停其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，并處上一年（2021年）年收入百分之三十的罰款，罰款人民幣柒萬肆仟肆佰玖拾叁元整（￥74,493.00）。6.王志強，中共黨員，機電副礦長，負責(zé)煤礦機電運輸管理工作。未嚴格履行安全風(fēng)險管控職責(zé)，未貫徹執(zhí)行淮南礦業(yè)集團有限責(zé)任公司《提升人員系統(tǒng)安全動態(tài)監(jiān)管考核辦法》中有關(guān)規(guī)定，對副井提升系統(tǒng)存在的安全隱患失察。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（三）項③、第（五）項④、第（六）項⑤的規(guī)定，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項⑥的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條⑦的規(guī)定，建議吊銷其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款，罰款人民幣壹拾伍萬伍仟柒佰陸拾貳元整（￥155,762.00）。7.楊春鶴，中共黨員，礦長，負責(zé)煤礦行政全面工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。在實際履行職責(zé)中，落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制、督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未有效治理違章作業(yè)行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）項、第（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項⑥的規(guī)定，建議給予降級處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議處上一年（2021年）年收入百分之四十的罰款,罰款人民幣壹拾陸萬零叁佰陸拾叁元整（￥160,363.00）。（二）事故責(zé)任單位責(zé)任認定及處理建議1.泊江海子礦重生產(chǎn)、輕安全，未有效落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提升系統(tǒng)安全管理制度和安全措施存在漏洞，設(shè)備投入使用管理存在漏洞，安全風(fēng)險研判和隱患排查治理不嚴格、不深入，對作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，對事故發(fā)生負有責(zé)任。事故發(fā)生在黨的二十次閉幕當天，影響惡劣，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，建議處罰款人民幣壹佰萬元整（￥1,000,000.00）。２.泊江海子礦發(fā)生生產(chǎn)安全死亡事故，依據(jù)《煤礦安全生產(chǎn)標準化管理體系考核定級辦法（試行）》第十一條第（二）項的規(guī)定，建議自2022年10月22日起，將泊江海子礦安全生產(chǎn)標準化管理體系等級由一級降為三級。（一）泊江海子礦要吸取事故教訓(xùn)，深入開展隱患排查。對事故暴露出的問題進行全面反思和整改，組織開展全系統(tǒng)、各環(huán)節(jié)隱患大排查，重點對提升運輸系統(tǒng)開展專項風(fēng)險辨識和隱患排查。全面查找思想認識、現(xiàn)場管理、技術(shù)措施、培訓(xùn)教育等方面的問題和不足。停產(chǎn)整改和隱患排查工作由淮河能源西部煤電集團公司監(jiān)督實施，確保達到整改效果。（二）泊江海子礦要強化機電技術(shù)管理，完善安全措施。進一步完善技術(shù)創(chuàng)新機制，新設(shè)備、新工藝組織評審時必須由設(shè)計、使用、技術(shù)、安全等部門進行充分安全論證并嚴格審核把關(guān)。正式投入使用前必須設(shè)置試運期，由參加審核的部門開展專門危險源辨識并制定防范措施。全面落實上級機電運輸安全管理規(guī)定，針對性制定并完善提升系統(tǒng)檢修、材料入井調(diào)度、交叉作業(yè)、有限空間作業(yè)等安全管理制度和安全措施，強化監(jiān)督檢查，消除管理盲區(qū)。（三）泊江海子礦要加強安全培訓(xùn)教育，嚴肅整治違章行為。進一步加強礦級、區(qū)隊級管理人員和班組長、調(diào)度員崗位安全培訓(xùn)教育?？茖W(xué)制定培訓(xùn)教育方案，從提高從業(yè)人員遵章守紀意識、提升崗位操作技能和應(yīng)知應(yīng)會水平等方面開展針對性培訓(xùn)教育，切實提高從業(yè)人員自保互保意識和安全防范能力。制定和完善作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施等貫徹執(zhí)行制度，嚴格監(jiān)督執(zhí)行。進一步完善違章行為查處機制，加大視頻查處違章行為力度，消除違章行為。（四）泊江海子礦要嚴格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。健全和細化各級各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。完善崗位操作規(guī)程，嚴格開展標準化操作考核。牢固樹立安全第一的思想，盡量避免交叉作業(yè)，保證設(shè)備檢查維修時間，生產(chǎn)作業(yè)不能隨意擠占隱患排查治理時間，加強現(xiàn)場作業(yè)協(xié)調(diào)管理。（五）淮河能源西部煤電集團有限責(zé)任公司要嚴格落實安全包保工作機制，強化業(yè)務(wù)保安作用。必須嚴格按照要求，明確各煤礦駐礦包保工作組工作內(nèi)容和工作職責(zé)。包保組必須認真分析包保煤礦安全風(fēng)險現(xiàn)狀，明確監(jiān)督檢查重點，嚴格開展監(jiān)督檢查。內(nèi)蒙古銀宏能源開發(fā)有限公司泊江海子礦
