上海申強(qiáng)機(jī)械施工有限公司“7.14”高處墜落一般事故調(diào)查報告
2022年7月14日上午8時50分許,位于嘉定區(qū)城中路20號的上海大學(xué)嘉定校區(qū)2號宿舍樓施工工地,發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣219.7901萬元。
事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》(滬府規(guī)〔2018〕7號)和《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》(嘉府發(fā)〔2020〕24號),由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,會同區(qū)公安分局、總工會、建管委、嘉定鎮(zhèn)街道辦事處,并邀請區(qū)監(jiān)察委組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì),提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施建議。現(xiàn)將情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故相關(guān)單位情況
1.上海申強(qiáng)機(jī)械施工有限公司(以下簡稱“申強(qiáng)公司”),類型:有限責(zé)任公司(國內(nèi)合資);住所:上海市長寧區(qū)綏寧路855號,法定代表人:姚磊,注冊資本:人民幣1000.0000萬元整,成立日期:1999年11月5日,營業(yè)期限:1999年11月5日至2029年11月4日,經(jīng)營范圍:建設(shè)機(jī)械工程施工、機(jī)械設(shè)備維修及租賃,冷作加工,銷售機(jī)械配件、金屬材料(除貴金屬),建筑建材?!疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】 。申強(qiáng)公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》,證書編號:D******1559,資質(zhì)類別及等級:起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包三級,有效期:至2026年05月11日。申強(qiáng)公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》,編號:(滬)JZ安許證字〔2017〕070259,許可范圍:建筑施工,有效期:2019年11月08日至2022年11月07日。
申強(qiáng)公司主要從事貨用升降機(jī)、塔吊出租業(yè)務(wù),2013年左右周進(jìn)華個人購買了20臺左右的貨用升降機(jī),以這些設(shè)備入股申強(qiáng)公司,貨用升降機(jī)的出租業(yè)務(wù)由周進(jìn)華負(fù)責(zé)。申強(qiáng)公司僅制定了簡單的《安全生產(chǎn)管理制度》及《安全操作規(guī)程》。
2.上海浦西建筑工程有限公司(以下簡稱“浦西公司”),類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),住所:青浦區(qū)外青松公路6999弄1號201室,法定代表人:婁紅星,注冊資本:人民幣5000.0000萬元整,成立日期:1993年07月16日,營業(yè)期限:1993年07月16日至2027年12月15日,經(jīng)營范圍 許可項(xiàng)目:各類工程建設(shè)活動;城市生活垃圾經(jīng)營性服務(wù);建設(shè)工程設(shè)計。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動,具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)) 一般項(xiàng)目:園林綠化工程施工,專業(yè)保潔服務(wù),水閘保養(yǎng)、水利設(shè)備保養(yǎng)及維修,水電安裝工程,倉儲服務(wù)(除危險化學(xué)品),商務(wù)咨詢,物業(yè)管理,銷售建筑材料。(除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外,憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動)。浦西公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》,證書編號:D******1000,資質(zhì)類別及等級:建筑工程施工總承包二級,水利水電工程施工總承包二級,市政公用工程施工總承包二級,建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級,地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包三級,建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包三級,環(huán)保工程專業(yè)承包三級,施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì)勞務(wù)分包不分級。有效期:至2025年05月24日。浦西公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》,編號:(滬)JZ安許證字〔2016〕015440,許可范圍:建筑施工,有效期:2019年05月09日至2022年05月08日。(根據(jù)上海市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理委員會《關(guān)于延長因受疫情影響建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證有效期的通知》(滬建質(zhì)安〔2020〕99號)精神,證書到期的有效期自動順延至本市疫情防控結(jié)束后3個月。)
浦西公司制定了較齊全的《安全生產(chǎn)責(zé)任制度》。
(二)施工相關(guān)項(xiàng)目及合同簽訂情況
項(xiàng)目名稱:上海大學(xué)嘉定校區(qū)宿舍2號樓及室外雨污分離改造工程(二期);建設(shè)單位:上海大學(xué);施工總包單位:浦西公司;監(jiān)理單位:上海東方工程管理監(jiān)理有限公司(以下簡稱“東方監(jiān)理公司”);設(shè)備出租單位:申強(qiáng)公司;項(xiàng)目地址:嘉定區(qū)城中路20號(上海大學(xué)嘉定校區(qū))。工程內(nèi)容:包括但不限于上海大學(xué)嘉定校區(qū)宿舍2號樓及室外雨污分離改造工程(二期)范圍內(nèi)的學(xué)生宿舍2號樓外立面維修工程、室內(nèi)裝飾裝修工程、室內(nèi)門窗工程、墻體工程、給排水系統(tǒng)工程、電氣照明系統(tǒng)工程、弱電系統(tǒng)工程等;室外路面翻新、室外綜合管線工程(雨水管道工程、污水管道工程)、綠化修復(fù)工程等。維修總面積6526.71平方米。
2021年11月11日,上海大學(xué)與浦西公司簽訂了《上海大學(xué)嘉定校區(qū)宿舍2號樓及室外雨污分離改造工程(二期)建設(shè)工程施工合同》。
2021年12月1日,上海大學(xué)與東方監(jiān)理公司簽訂了《施工監(jiān)理合同》。
2022年7月6日,浦西公司與申強(qiáng)公司就租用機(jī)械設(shè)備(貨運(yùn)升降機(jī))的相關(guān)事宜簽訂了《施工機(jī)械分包合同》,由申強(qiáng)公司(乙方)按施工方案和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行貨運(yùn)升降機(jī)的裝、拆施工,浦西公司(甲方)負(fù)責(zé)人為項(xiàng)目經(jīng)理張桂進(jìn)、申強(qiáng)公司(乙方)負(fù)責(zé)人為公司監(jiān)事周進(jìn)華。申強(qiáng)公司編制了《貨用施工升降機(jī)安裝施工方案》。
該項(xiàng)目于2022年7月1日取得施工許可證,修繕面積6526.71平方米,合同造價為1403.63萬元。該項(xiàng)目還未正式開工,監(jiān)理單位未簽發(fā)開工令,施工總包單位浦西公司和監(jiān)理單位東方監(jiān)理公司于7月11日前后剛進(jìn)場做施工準(zhǔn)備工作。
(三)貨用升降機(jī)安裝情況
2022年7月12日,申強(qiáng)公司周進(jìn)華帶了姚國強(qiáng)、張永兵、張紅星、張永發(fā)、仝燁等人及貨用升降機(jī)設(shè)備材料來到上海大學(xué)2號宿舍樓施工現(xiàn)場,開始安裝貨用升降機(jī),經(jīng)過12日、13日兩天施工,上述人員安裝了貨用升降機(jī)主體大部分及下附墻(附墻連接升降機(jī)主體與樓體,用于固定升降機(jī))。7月14日,姚月光、劉艷坡、王壽亮3人來到施工現(xiàn)場繼續(xù)剩下的施工,安裝上附墻及將主體升高2節(jié)。
上述人員中張永兵、張紅星、張永發(fā)、劉艷坡、王壽亮是周進(jìn)華臨時雇傭的安裝人員,均未與申強(qiáng)公司簽訂勞動合同。
二、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故經(jīng)過
2022年7月14日早上7時許,姚月光、劉艷坡、王壽亮3人來到上海大學(xué)2號宿舍樓施工現(xiàn)場,王壽亮拿著水鉆乘貨用升降機(jī)上到了4樓的高度然后爬到升降機(jī)轎箱頂上,劉艷坡走宿舍樓樓梯上到5樓陽臺,兩人配合著先把放在升降機(jī)轎箱頂上的附墻與升降機(jī)主體連接,再用一根保險帶綁著附墻和樓體5樓陽臺欄桿。接著王壽亮爬到附墻上,使用水鉆開始在宿舍樓墻體上打洞,劉艷坡則在5樓陽臺用水桶打水配合王壽亮。8時50分許,王壽亮打了3個洞,準(zhǔn)備打第4個洞時,劉艷坡表示要到升降機(jī)轎箱頂上去拿東西,然后劉艷坡從宿舍樓5樓陽臺翻過欄桿爬到附墻上,掠過王壽亮往升降機(jī)轎箱頂上走去,沒過2分鐘,王壽亮聽見劉艷坡“啊”的叫了一聲,王壽亮轉(zhuǎn)頭查看,發(fā)現(xiàn)劉艷坡已摔落至1樓地面。
(二)救援情況
王壽亮發(fā)現(xiàn)劉艷坡墜落至地面后,連忙從附墻爬到宿舍樓5樓陽臺,然后下到1樓,與在1樓外面的姚月光一起查看劉艷坡,姚月光同時撥打了“120”急救電話?!?20”救護(hù)車趕到現(xiàn)場后將劉艷坡送往嘉定區(qū)中心醫(yī)院搶救,約10時許,劉艷坡經(jīng)搶救無效死亡。
上海市公安局嘉定分局刑事偵查支隊(duì)出具的居民死亡確認(rèn)書確認(rèn)劉艷坡死亡原因?yàn)椤案邏嫛薄?/span>
三、事故造成的傷亡和損失
(一)人員傷亡情況
死者:劉艷坡,男,37歲,漢族,戶籍地址:河南省商丘市寧陵縣柳河鎮(zhèn)劉莊村65號,身份證號:41232*******518,系申強(qiáng)公司臨時雇傭人員。
事故發(fā)生后,申強(qiáng)公司提供了北京建機(jī)職業(yè)技能鑒定中心頒發(fā)的劉艷坡《建筑行業(yè)工程機(jī)械施工作業(yè)職業(yè)技能崗位證書》,崗位名稱:建筑塔式起重機(jī)安裝拆卸工,技能等級:高級,證書編號:BJJJ202106234013;未能提供劉艷坡高處作業(yè)或施工升降機(jī)相關(guān)的建筑施工特種作業(yè)操作資格證書。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣219.7901萬元。
四、現(xiàn)場勘查情況
現(xiàn)場可見:施工現(xiàn)場位于上海大學(xué)2號宿舍樓東側(cè)樓體西面;貨用升降機(jī)主體周圍地面留有升降機(jī)零部件;升降機(jī)主體已搭建,下附墻已與宿舍樓樓體連接,上附墻升降機(jī)主體一端已連接、墻體一端由一根安全帶綁在宿舍樓5樓陽臺欄桿處;上附墻離地高約14米,附墻上留有一把水鉆,附墻靠近墻體側(cè)的2個支撐上蓋有一塊木板;升降機(jī)轎箱升高至4樓高度,升降機(jī)轎箱頂部留有一些工具;宿舍樓4樓與5樓之間墻體上有3個已打好的準(zhǔn)備用于固定附墻的洞(2個位于墻體南側(cè)、1個位于墻體北側(cè));宿舍樓4樓陽臺上留有一把扳手及水鉆打洞固定器;宿舍樓5樓陽臺上留有5個水桶。(詳見事故現(xiàn)場照片)
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的原因
1.直接原因
劉艷坡安全意識缺乏,違規(guī)冒險作業(yè)。在未取得高處作業(yè)操作資格證、未采取防護(hù)措施的情況下,從宿舍樓5樓陽臺攀爬到附墻上,向升降機(jī)轎箱頂部行走時,不慎墜落至地面,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
(1)申強(qiáng)公司對作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失。對作業(yè)過程中潛在的安全風(fēng)險隱患缺乏辨識,現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)缺位,未能及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的違規(guī)冒險作業(yè)行為,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
(2)申強(qiáng)公司對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和施工現(xiàn)場安全技術(shù)交底工作缺失。未監(jiān)督、教育作業(yè)人員規(guī)范使用勞動防護(hù)用品,致使作業(yè)人員缺乏必要的安全意識、違規(guī)冒險作業(yè),是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。
(3)申強(qiáng)公司未建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不健全,未認(rèn)真執(zhí)行《貨用施工升降機(jī)安裝施工方案》,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。
(4)浦西公司項(xiàng)目部對施工機(jī)械分包單位的安全生產(chǎn)工作督促管理不力,對設(shè)備安裝施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查工作不到位,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之四。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,本起事故為一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
(一)對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.劉艷坡,申強(qiáng)公司臨時雇傭人員。安全意識缺乏,違規(guī)冒險作業(yè),在未取得高處作業(yè)操作資格證、未采取防護(hù)措施的情況下,從宿舍樓5樓陽臺攀爬到附墻上,向升降機(jī)轎箱頂部行走時,不慎墜落至地面,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
鑒于劉艷坡已在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
2.周進(jìn)華,申強(qiáng)公司監(jiān)事,負(fù)責(zé)公司貨用升降機(jī)出租和管理。未建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,未健全并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未認(rèn)真落實(shí)《貨用施工升降機(jī)安裝施工方案》,對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和施工現(xiàn)場安全技術(shù)交底工作缺失,臨時雇傭未取得特種作業(yè)操作資格證的人員進(jìn)行高處作業(yè),對作業(yè)過程中潛在的安全風(fēng)險隱患缺乏辨識,作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失,未能及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)及管理責(zé)任。
建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)之規(guī)定依法對周進(jìn)華給予行政處罰。
3.陳天明,浦西公司項(xiàng)目部施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任,對施工機(jī)械分包單位的安全生產(chǎn)工作督促管理不力,對施工機(jī)械分包單位作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作缺失,對設(shè)備安裝施工現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失,對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
責(zé)成浦西公司依據(jù)本單位的相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。
4.張桂進(jìn),浦西公司項(xiàng)目經(jīng)理,全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目部工作。對項(xiàng)目施工準(zhǔn)備階段的安全管理工作責(zé)任落實(shí)不到位,對施工機(jī)械分包單位的安全生產(chǎn)工作督促管理不力,對設(shè)備安裝施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查工作不到位,對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項(xiàng)之規(guī)定依法對張桂進(jìn)給予行政處罰。
(二)對事故單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
申強(qiáng)公司未建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制;安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不健全;未建立并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,對作業(yè)過程中潛在的安全風(fēng)險隱患缺乏辨識,未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患;對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)及施工現(xiàn)場安全技術(shù)交底缺失,未監(jiān)督、教育作業(yè)人員規(guī)范使用勞動防護(hù)用品,臨時雇傭未取得特種作業(yè)操作資格證的人員進(jìn)行高處作業(yè);作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失,對事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。
建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第(一)項(xiàng)之規(guī)定依法對申強(qiáng)公司給予行政處罰。
七、整改防范措施建議
(一)申強(qiáng)公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,層層落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制;要根據(jù)本單位的業(yè)務(wù)情況建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;要加強(qiáng)對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和施工現(xiàn)場的安全技術(shù)交底工作,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,切實(shí)增強(qiáng)從業(yè)人員人員遵章守紀(jì)的安全意識;要加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理,危險作業(yè)要安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)護(hù);要建立并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,增強(qiáng)對施工現(xiàn)場安全檢查的力度和頻次,及時發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中的各類事故隱患,堅決防止事故再次發(fā)生。
(二)浦西公司要深刻吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真履行總包單位的安全生產(chǎn)管理職責(zé),加強(qiáng)對項(xiàng)目施工的全過程安全管理,嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任;加強(qiáng)對施工分包單位的組織管理、現(xiàn)場指導(dǎo)和監(jiān)督檢查,認(rèn)真組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作;切實(shí)加強(qiáng)對進(jìn)場施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作,與分包單位有針對性的開展現(xiàn)場安全教育培訓(xùn),提高從業(yè)人員的安全意識和自我保護(hù)意識,防止類似事故再次發(fā)生。