2021年8月28日凌晨，香格里拉市神川礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫(kù)發(fā)生尾砂尾水滲漏，凌晨5點(diǎn)左右尾礦庫(kù)左側(cè)，干灘面離壩頂約100m處發(fā)生滲漏形成塌陷滲漏坑，未有人員傷亡。事故發(fā)生后，州委、州政府主要領(lǐng)導(dǎo)作出重要指示批示并提出明確要求。省應(yīng)急管理廳、州應(yīng)急管理局迅速派出工作組和專家組趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)香格里拉市人民政府開(kāi)展應(yīng)急處置工作。經(jīng)過(guò)共同努力，9月7日滲漏已得到控制，共滲漏尾砂尾水約3.71萬(wàn)m³。

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定和迪慶藏族自治州人民政府辦公室9月26日下發(fā)的《關(guān)于成立香格里拉市神川礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫(kù)“8.28”尾砂尾水滲漏事故調(diào)查組的通知》，由州應(yīng)急管理局牽頭，生態(tài)環(huán)境局、自然資源和規(guī)劃局和相關(guān)部門成立聯(lián)合調(diào)查組，同時(shí)下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、技術(shù)鑒定組、調(diào)查核實(shí)組，對(duì)事故開(kāi)展全面調(diào)查。

　　調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效，”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、人員詢問(wèn)及專家論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、直接經(jīng)濟(jì)損失、直接原因和應(yīng)對(duì)處置情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出了處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出防范和整改措施建議。

1、 基本情況

（一）香格里拉市神川礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦

香格里拉市神川礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱神川礦業(yè)）位于迪慶州香格里拉市，原為中甸縣紅山銅礦，其建于1996年，擁有紅山銅礦礦權(quán)面積0.999km2，開(kāi)采標(biāo)高4428－4060m，擁有云南省自然資源廳頒發(fā)的采礦許可證，有效期限為 10 年，自2020年10月27日至2030年10月27日。2019年12月30日取得由迪慶州應(yīng)急管理局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，有效期為2019年12月30日至2022年12月29日。

（二）香格里拉市神川礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫(kù)

云南省迪慶州香格里拉市神川礦業(yè)紅山銅礦上選廠尾礦庫(kù)于2006年由中國(guó)有色金屬工業(yè)昆明勘察設(shè)計(jì)研究院進(jìn)行建庫(kù)設(shè)計(jì)，2007年9月開(kāi)工建設(shè)， 2008年1月建成投入使用。2010年12月12日原云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織專家進(jìn)行驗(yàn)收，由于工程建設(shè)未嚴(yán)格按設(shè)計(jì)要求建設(shè)，尾礦庫(kù)存在問(wèn)題較多，未通過(guò)專家驗(yàn)收，要求對(duì)尾礦庫(kù)進(jìn)行停產(chǎn)整改。2011年，神川礦業(yè)委托中國(guó)有色金屬工業(yè)昆明勘察設(shè)計(jì)研究院根據(jù)尾礦庫(kù)使用現(xiàn)狀進(jìn)行整改設(shè)計(jì)，中國(guó)有色金屬工業(yè)昆明勘察設(shè)計(jì)研究院于2012年7月完成尾礦庫(kù)整改工程方案設(shè)計(jì)，并于2012年7月5日通過(guò)原云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織專家審查，于2012年9月3日取得整改工程安全設(shè)施設(shè)計(jì)審批文件。整改工程由中國(guó)有色金屬工業(yè)第十四冶金建設(shè)公司負(fù)責(zé)施工，北京中城建建設(shè)監(jiān)理有限公司負(fù)責(zé)工程監(jiān)理，于2013年12月完成全部整改工程，2014年8月昆明陽(yáng)光安全科技工程有限公司提交了整改工程安全驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告，2014年8月29日原云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織專家對(duì)整改工程進(jìn)行驗(yàn)收，整改工程通過(guò)了專家驗(yàn)收，于2014年10月20日取得整改工程安全設(shè)施竣工驗(yàn)收審批文件，2014年11月4日取得云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證（FM05334212014103012000003），現(xiàn)有安全生產(chǎn)許可證有效期為2021年1月3日至2024年1月2日。

（三）現(xiàn)場(chǎng)勘察情況

本次事故造成在尾礦庫(kù)左側(cè)離壩頂約 100m 處干灘面發(fā)生泄漏形成塌陷泄漏坑，現(xiàn)狀泄漏坑長(zhǎng)約140m，寬約 120m，深約15m。

隧洞穿越巖體為Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類，其中Ⅱ類極少、Ⅲ類較少，大部分為Ⅳ類，斷裂破碎帶區(qū)為Ⅴ類。隧洞穿越圍巖是一條高角度、陡傾、走向近似與隧道軸向垂直的巖層，由三迭系圖姆溝組的中厚層狀、薄層狀灰?guī)r、板巖組成。整條隧洞穿越多處高角度、陡傾、走向近似與隧道軸向垂直的斷層，斷層帶內(nèi)節(jié)理裂隙極發(fā)育，巖體呈碎塊狀，結(jié)構(gòu)松散，有軟弱泥化夾層。

主隧洞進(jìn)口段為鋼筋混凝土支護(hù)，2號(hào)支隧洞交叉口以上段為毛洞， 2號(hào)支隧洞交叉口以下段以噴漿混凝土護(hù)面為主，局部邊墻采用素混凝土支護(hù)。部份毛硐硐室頂拱時(shí)有坍落縫隙、空洞。隧洞硐室常見(jiàn)滲水、冒水，部份硐室邊墻、頂拱、底板地下水呈股狀噴射涌出。

事故塌陷位于排洪隧道里程約K0+655m（平距）附近，在隧洞頂形成長(zhǎng)約6m（順洞軸線方向）、寬約4m（垂直洞軸線方向）的漏洞，前期填充的油罐和水箱已經(jīng)從漏洞口位置插入隧洞內(nèi)，縫隙中夾雜著土工布和土工膜，已經(jīng)堵塞大部分隧洞斷面，僅隧洞下部油罐周邊空隙區(qū)域在流水。

事故后地表塌陷坑現(xiàn)狀照片

排洪隧洞上游入口及進(jìn)口段鋼筋混凝土支護(hù)現(xiàn)狀照片

毛洞段現(xiàn)狀照片

素混凝土支護(hù)段、地下水涌出現(xiàn)狀照片

噴混凝土支護(hù)段現(xiàn)狀照片

隧洞穿越破碎帶巖體掉落形成的空洞現(xiàn)狀照片

隧洞事故區(qū)漏洞及洞內(nèi)封堵油罐現(xiàn)狀照片

2、 事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援處置情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2021年8月28日凌晨，香格里拉市神川礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫(kù)發(fā)生尾砂尾水滲漏，凌晨5點(diǎn)左右尾礦庫(kù)左側(cè)，干灘面離壩頂約100m處發(fā)生滲漏形成塌陷滲漏坑，未有人員傷亡情況發(fā)生。企業(yè)及時(shí)上報(bào)至香格里拉市應(yīng)急管理局。州、市應(yīng)急管理局立即安排工作人員于6點(diǎn)30分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后分兩組進(jìn)行，一組參與應(yīng)急處置，一組對(duì)尾礦壩堆壩外壩面、初期壩及排洪隧洞等安全設(shè)施進(jìn)行檢查。

（二）事故應(yīng)急處置情況

州應(yīng)急管理局和香格里拉市市委、市政府認(rèn)真貫徹落實(shí)州委州政府重要指示批示精神，充分發(fā)揮“專家團(tuán)隊(duì)技術(shù)支撐、工作組業(yè)務(wù)指導(dǎo)、應(yīng)急指揮部判斷決策”的合力作用，突出科學(xué)處置、精準(zhǔn)處置、安全處置，反復(fù)評(píng)估論證，制定應(yīng)急處置方案，采取封堵滲漏點(diǎn)、拋石碾壓回填坑底等措施，全力開(kāi)展應(yīng)急處置工作，事故得到妥善處置。

事故發(fā)生后，州應(yīng)急局立即向州委、州政府報(bào)告，并組織兩個(gè)工作組于28日早5時(shí)趕赴神川礦業(yè)開(kāi)展應(yīng)急處置工作。州委、州政府主要領(lǐng)導(dǎo)相繼作出批示指示，要求迅速組織相關(guān)力量，科學(xué)分析研判現(xiàn)場(chǎng)情況，指揮協(xié)調(diào)、安全有序處置。州委常委、常務(wù)副州長(zhǎng)徐鵬聲及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。根據(jù)州委、州政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重要批示指示和工作部署，州應(yīng)急局及時(shí)作出安排：一是要求企業(yè)選廠立即停產(chǎn)；二是認(rèn)真排查尾礦庫(kù)大壩是否安全，查找滲漏準(zhǔn)確地點(diǎn)；三是要求企業(yè)盡快組織物資（如棉被或棉絮等）在確保人員安全的前提下做好封堵滲漏點(diǎn)的工作；四是要求香市政府及時(shí)啟動(dòng)預(yù)案，負(fù)責(zé)做好封堵、環(huán)保、輿情、群眾排查和疏散的相關(guān)工作，格咱鄉(xiāng)政府負(fù)責(zé)做好群眾排查和疏散轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備工作。

8月28日，香格里拉市人民政府成立應(yīng)急處置現(xiàn)場(chǎng)指揮部，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、應(yīng)急處置、專家技術(shù)、環(huán)境監(jiān)測(cè)、調(diào)查、輿情防控、后勤保障7個(gè)工作組，統(tǒng)籌各方力量開(kāi)展工作。

企業(yè)立即停止選廠生產(chǎn)，停止排放尾礦，工作組于8月28日6時(shí)30分左右到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，立即組織人力物力在塌陷處投入沙袋、棉被包裹石頭、腳手架、大車、水罐等措施進(jìn)行封堵。但發(fā)現(xiàn)漏洞較大，前期投放的物資根本無(wú)法封堵，泄露點(diǎn)繼續(xù)向庫(kù)內(nèi)擴(kuò)展，為避免泄露點(diǎn)擴(kuò)展導(dǎo)致庫(kù)內(nèi)積水涌入泄露坑，于10時(shí)30分安排企業(yè)打開(kāi)2#排水井拱板，將庫(kù)內(nèi)上清液外排，降低庫(kù)水位。在開(kāi)展應(yīng)急處置的同時(shí)，組織技術(shù)人員對(duì)尾礦庫(kù)壩體進(jìn)行沉降移位觀測(cè)，未發(fā)現(xiàn)壩體出現(xiàn)位移、沉降、裂隙、變形、涌水等不安全因素，尾礦壩運(yùn)行正常。至28日11時(shí)左右，針對(duì)利用沙袋、木樁、棉被、土工膜、石塊等物資進(jìn)行封堵效果不佳的情況，州應(yīng)急局會(huì)同香格里拉市政府領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門進(jìn)行研判，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)指揮部商量決定，投放油罐、車輛等大件物品進(jìn)行封堵，隨后從其他企業(yè)調(diào)配來(lái)輪胎、一個(gè)水箱、一個(gè)油罐和一輛卡車投放到泄漏坑內(nèi)。由于泄漏坑較深，大件物品無(wú)法運(yùn)至泄漏點(diǎn)，經(jīng)近一個(gè)半小時(shí)左右，油罐自然下沉至泄漏點(diǎn)后，至28日14時(shí)30分左右泄漏得到基本控制。隨后指揮部召開(kāi)會(huì)議，部署下步工作，同時(shí)調(diào)整應(yīng)急處置方案，繼續(xù)向泄漏坑內(nèi)投放石料、沙袋，擬向泄漏坑內(nèi)拋膨潤(rùn)土及排入速凝混凝土。由于道路堵塞，調(diào)配的應(yīng)急物資于21點(diǎn)40分左右才全部運(yùn)送至現(xiàn)場(chǎng)，物資到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，至22時(shí)向坑內(nèi)拋膨潤(rùn)土，并安裝完畢輸送管道開(kāi)始向坑內(nèi)排入速凝混凝土。至22時(shí)20分左右泄漏點(diǎn)得到有效控制，泄漏量逐步減小，排洪隧洞口出水穩(wěn)定，水體渾濁度開(kāi)始減輕。

8月29日11時(shí)左右省應(yīng)急廳相關(guān)人員及專家趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，專家根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況提出采取在子壩壩頂前100米處開(kāi)挖橫向道路至滲漏坑底后，外運(yùn)大塊石料至滲漏坑進(jìn)行拋石碾壓回填坑底，形成穩(wěn)定層，鞏固前期封堵成效。至8月29日24時(shí)，橫向便道開(kāi)挖至距離滲漏坑5米左右，隨后開(kāi)始進(jìn)行拋石碾壓回填坑底工作。至8月30日中午12時(shí)，尾礦庫(kù)尾砂尾水滲漏取得進(jìn)一步進(jìn)展，隧洞出口水體較之前渾濁度明顯變好，滲漏坑周邊尾礦堆積體無(wú)明顯坍塌現(xiàn)象，滲漏坑底開(kāi)始出現(xiàn)積水情況。針對(duì)滲漏坑內(nèi)積水的情況，指揮部安排配備6臺(tái)水泵備用，待橫向便道至滲漏坑底，具備作業(yè)條件后采用水泵將滲漏坑積水抽回庫(kù)尾減輕積水滲透破壞力。9月5日下午13時(shí)開(kāi)始在滲漏坑內(nèi)鋪裝塑料土工格柵、碎土、沙袋。9月5日下午17時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)指揮部組織人員第一次進(jìn)入排洪隧洞查看，發(fā)現(xiàn)先前投放的油罐已插入主隧洞底，投放的防水布、土工布等材料懸掛于罐體，影響正常排水；晚上21時(shí)05分，第二次組織人員進(jìn)入排洪隧洞，對(duì)影響水流的土工布、防水布等進(jìn)行切割處理，同時(shí)對(duì)洞內(nèi)情況進(jìn)行詳細(xì)察看、記錄和拍照；晚上22時(shí)20分，現(xiàn)場(chǎng)指揮部根據(jù)隧洞內(nèi)情況召開(kāi)會(huì)議，研究商討下步處置工作。9月6日凌晨1時(shí)，按照指揮部擬定的方案，開(kāi)展排洪隧洞內(nèi)清淤工作。至9月7日21時(shí)第一階段應(yīng)急處置工作基本結(jié)束。

第一階段應(yīng)急處置措施及時(shí)、得當(dāng)，快速有效控制尾砂泄漏點(diǎn)，避免了事態(tài)擴(kuò)大。通過(guò)地表監(jiān)測(cè)9月7日第一階段應(yīng)急處置工作結(jié)束至今塌陷區(qū)位移監(jiān)測(cè)點(diǎn)無(wú)變化，監(jiān)測(cè)范圍未有擴(kuò)大，塌陷坑塘已基本穩(wěn)定，塌陷坑下隧洞頂漏洞已基本穩(wěn)定，漏洞滲水量穩(wěn)定、滲水水質(zhì)清。

三、直接經(jīng)濟(jì)損失情況

經(jīng)評(píng)估，此次事故第一應(yīng)急處置階段共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約127.13萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事故主要原因是地質(zhì)因素。經(jīng)隧道地下、地上對(duì)照分析，事故發(fā)生在排洪隧道里程約K0+655m（平距）附近，該處隧洞穿越斷層，該斷層為層間斷裂，是一條高角度、陡傾、走向近似與隧道軸向垂直的斷層、斷層寬度約10m，主要由碎裂狀灰?guī)r、板巖組成，破碎帶內(nèi)巖土體結(jié)構(gòu)松散、有軟弱泥化夾層，力學(xué)強(qiáng)度較低，穩(wěn)定性差，隧洞圍巖整體穩(wěn)固性差，易發(fā)生變形破壞。

其次，是地下水的影響。受該斷層的影響，斷層兩側(cè)的隧洞巖體節(jié)理裂隙非常發(fā)育，加上隧洞區(qū)巖層主要為陡傾中薄層狀灰?guī)r，在該斷層破碎帶及其兩側(cè)范圍形成具有較高承壓水頭的地下水富集區(qū)域。在地下水及滲透尾礦水強(qiáng)烈的沖刷、潛蝕作用下，也加劇了該區(qū)域隧道圍巖變形和發(fā)展。

綜上，事故區(qū)隧洞段處于斷層破碎帶，硐室圍巖穩(wěn)固性差，隧洞僅進(jìn)行噴混凝土防護(hù)，隧洞在承壓水的滲透、沖刷、潛蝕作用下，該區(qū)域隧洞圍巖長(zhǎng)期變形發(fā)展，穩(wěn)定性逐漸惡化，隨著隧洞頂區(qū)域尾礦堆放附加荷載增加加劇硐室變形，現(xiàn)有的隧洞支護(hù)強(qiáng)度不足以抵抗隧洞洞室圍巖的嚴(yán)重變形，誘發(fā)產(chǎn)生了突發(fā)性、急劇的淺埋隧洞頂板破碎巖土體冒落塌陷（該處隧洞為淺埋洞室，隧洞頂板上覆原生巖土體厚約20余米），在隧洞頂形成長(zhǎng)約6m（順洞軸線方向）、寬約4m（垂直洞軸線方向）漏洞，導(dǎo)致上覆庫(kù)內(nèi)尾砂、尾水從漏洞進(jìn)入隧道造成泄漏事故?！　?/p>

（二）間接原因

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地踏勘調(diào)查，查閱相關(guān)資料，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行問(wèn)詢確定事故間接原因?yàn)椋阂皇墙ㄔO(shè)單位組織協(xié)調(diào)不力、不周密，管理不到位造成相關(guān)參建單位配合不緊密，隧道信息化施工的相關(guān)重要信息未及時(shí)反饋參建各方，造成事故區(qū)隧洞段支護(hù)強(qiáng)度不夠。二是香格里拉市政府及各相關(guān)部門監(jiān)管不到位。

1.神川礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司。未認(rèn)真落實(shí)尾礦庫(kù)整改建設(shè)主體責(zé)任，在工程尾礦庫(kù)驗(yàn)收、尾礦庫(kù)管理使用和排洪設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)等方面存在問(wèn)題，安全、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)管理和應(yīng)急準(zhǔn)備不到位。

（1）尾礦庫(kù)驗(yàn)收：尾礦庫(kù)壩體整改及隧洞施工完成后，建設(shè)單位于2014年7月組織內(nèi)部驗(yàn)收，由于驗(yàn)收時(shí)段為汛期，尾礦庫(kù)排洪隧洞內(nèi)水流較大，無(wú)法進(jìn)入隧洞，內(nèi)部驗(yàn)收相關(guān)參加單位均未進(jìn)行實(shí)地查看驗(yàn)收。2014年8月29日云南省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局會(huì)同香格里拉縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織尾礦庫(kù)的正式驗(yàn)收，正式驗(yàn)收時(shí)仍處于汛期，尾礦庫(kù)排洪隧洞內(nèi)水流較大，無(wú)法進(jìn)入隧洞內(nèi)查看，驗(yàn)收相關(guān)參加單位及專家均未進(jìn)入洞內(nèi)進(jìn)行查看驗(yàn)收。

驗(yàn)收相關(guān)單位簽字蓋章照片

（2）尾礦庫(kù)管理使用：尾礦庫(kù)管理措施不到位，尾礦庫(kù)驗(yàn)收通過(guò)后投入使用，由于尾礦庫(kù)排洪隧洞施工大部分以毛洞為主，實(shí)際隧洞穿越巖層相對(duì)破碎，大部分圍巖類別為Ⅳ、Ⅴ類。尾礦庫(kù)運(yùn)行使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部份隧洞存在破碎圍巖掉塊、洞頂出現(xiàn)小空洞現(xiàn)象時(shí)，業(yè)主未及時(shí)向設(shè)計(jì)單位反饋相關(guān)信息，制定相應(yīng)補(bǔ)強(qiáng)支護(hù)措施方案，而是于2015年汛期結(jié)束后自行對(duì)隧洞中下段毛隧洞邊墻及頂拱進(jìn)行噴混凝土支護(hù)、對(duì)毛隧洞底板進(jìn)行混凝土抹底，致使事故區(qū)隧洞支護(hù)強(qiáng)度不夠的問(wèn)題一直未能解決。

（3）建設(shè)工程質(zhì)量管理不到位。工程項(xiàng)目質(zhì)量管理制度不規(guī)范，對(duì)施工單位工程質(zhì)量、監(jiān)理單位履約情況疏于管理。

（4）尾礦庫(kù)安全管理不到位。未規(guī)范建立有效的安全工作長(zhǎng)效機(jī)制。未規(guī)范建立尾礦庫(kù)工程檔案和日常管理檔案；未對(duì)其他排水井可能存在的安全隱患進(jìn)行排查。

（5）日常應(yīng)急準(zhǔn)備不到位。尾礦庫(kù)應(yīng)急預(yù)案不完善，未考慮排洪設(shè)施損毀導(dǎo)致尾礦泄漏事件風(fēng)險(xiǎn)，未制定排洪系統(tǒng)損毀專項(xiàng)預(yù)案及現(xiàn)場(chǎng)處置方案；應(yīng)急處置道路不暢，應(yīng)急處置能力不足。

2.中國(guó)有色金屬工業(yè)昆明勘察設(shè)計(jì)研究院。

（1）勘察階段：尾礦庫(kù)整改勘察主要對(duì)尾礦壩進(jìn)行了詳細(xì)勘察，報(bào)告中對(duì)排洪隧洞僅進(jìn)行了簡(jiǎn)單描述，根據(jù)地表調(diào)查判斷隧洞穿越巖層為Ⅰ類圍巖。對(duì)排洪隧洞的勘察程度低，成果不能支撐工程設(shè)計(jì)。

勘察資料照片

（2）整改設(shè)計(jì)：根據(jù)勘察資料判別的隧洞穿越巖層為Ⅰ類圍巖，尾礦庫(kù)排洪隧洞整改設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)為毛洞，對(duì)不穩(wěn)定段要求采用鋼筋混凝土進(jìn)行強(qiáng)支護(hù)，具體隧洞穿越圍巖情況由勘察確定。設(shè)計(jì)單位后續(xù)跟進(jìn)不夠，未掌握隧洞實(shí)際穿越圍巖情況。

設(shè)計(jì)隧洞強(qiáng)支護(hù)設(shè)計(jì)圖照片

3.中國(guó)有色金屬工業(yè)第十四冶金建設(shè)公司。施工單位在尾礦庫(kù)排洪隧洞開(kāi)挖施工過(guò)程中出現(xiàn)隧洞實(shí)際穿越圍巖與勘察、設(shè)計(jì)不符情況未向監(jiān)理單位、勘察單位及設(shè)計(jì)單位反饋，對(duì)圍巖較破碎、穩(wěn)定性較差、成硐困難的地段按建設(shè)單位要求對(duì)隧洞邊墻采用澆筑素混凝土進(jìn)行支護(hù)，對(duì)隧洞進(jìn)口段采用鋼筋混凝土支護(hù)，其余地段均為開(kāi)挖毛洞未進(jìn)行支護(hù)。

4.北京中城建建設(shè)監(jiān)理有限公司。未認(rèn)真履行監(jiān)理責(zé)任，導(dǎo)致尾礦庫(kù)排洪隧洞存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷。尾礦庫(kù)隧洞施工按合同要求進(jìn)行監(jiān)理，未掌握隧洞穿越地層的實(shí)際情況，造成隧洞實(shí)際穿越圍巖明顯變差，與勘察、設(shè)計(jì)文件資料不相符，特別是對(duì)存在斷層碎碎帶、軟弱泥化夾層的硐室段，均未及時(shí)向建設(shè)單位、勘察單位和設(shè)計(jì)單位反饋相關(guān)信息，并采取進(jìn)一步的支護(hù)設(shè)計(jì)和施工措施，造成事故區(qū)隧洞以毛洞驗(yàn)收。

5.昆明勘察院科技開(kāi)發(fā)有限公司。尾礦庫(kù)排洪設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)：尾礦庫(kù)庫(kù)內(nèi)排水井、支隧洞均進(jìn)行斷面尺寸、混凝土強(qiáng)度等檢測(cè)，并與設(shè)計(jì)要求對(duì)比滿足設(shè)計(jì)要求。對(duì)尾礦庫(kù)排洪隧洞由于其掌握的設(shè)計(jì)資料（尾礦庫(kù)整改工程設(shè)計(jì)說(shuō)明書(shū)）設(shè)計(jì)為毛洞，排洪隧洞質(zhì)量檢測(cè)時(shí)主要對(duì)隧洞尺寸對(duì)照設(shè)計(jì)進(jìn)行檢測(cè)判別，對(duì)隧洞支護(hù)襯砌結(jié)構(gòu)強(qiáng)度由于未見(jiàn)設(shè)計(jì)要求，僅對(duì)隧洞內(nèi)襯砌有混凝土段進(jìn)行混凝土強(qiáng)度檢測(cè)，未對(duì)混凝土強(qiáng)度檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行判別。最后出具的排洪設(shè)施質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告判定排洪設(shè)施未發(fā)現(xiàn)較大質(zhì)量缺陷，可以繼續(xù)使用的結(jié)論。

排洪隧洞質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告照片

6.香格里拉市人民政府。對(duì)尾礦庫(kù)安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未有效督促相關(guān)部門開(kāi)展隱患排查整治工作，未認(rèn)真履行相關(guān)行業(yè)部門對(duì)神川礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫(kù)的安全監(jiān)管職責(zé)督促指導(dǎo)不力。香格里拉市應(yīng)急管理局。未認(rèn)真開(kāi)展迪慶州尾礦庫(kù)專項(xiàng)整治工作和迪慶州非煤地下礦山和尾礦庫(kù)安全大排查工作，安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)神川礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫(kù)督促監(jiān)管不力，督查檢查不到位。格咱鄉(xiāng)人民政府。對(duì)神川礦業(yè)監(jiān)督檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題督促、指導(dǎo)不到位，屬地監(jiān)管不力。

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調(diào)查組認(rèn)定，香格里拉市神川礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司紅山銅礦上選廠尾礦庫(kù)“8.28”尾砂尾水滲漏事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

5、 對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

（一）建議由迪慶州應(yīng)急管理局按《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》（2014年）第一百零九條第一款的相關(guān)規(guī)定對(duì)神川礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司進(jìn)行行政處罰。

（二）按照管轄權(quán)限建議由住建、應(yīng)急部門等行業(yè)主管部門按各自職能對(duì)中國(guó)有色金屬工業(yè)昆明勘察設(shè)計(jì)研究院、中國(guó)有色金屬工業(yè)第十四冶金建設(shè)公司、北京中城建建設(shè)監(jiān)理有限公司、昆明勘察科技開(kāi)發(fā)有限公司進(jìn)行約談。

（三）根據(jù)《迪慶州安全生產(chǎn)約談實(shí)施辦法(試行)》第五條第二款的相關(guān)規(guī)定，建議責(zé)成香格里拉市人民政府向州人民政府作出深刻檢查，認(rèn)真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。并由州安委會(huì)分管負(fù)責(zé)人對(duì)香格里拉市人民政府進(jìn)行約談。

六、防范和整改措施建議

（一）充分認(rèn)清防范遏制尾礦庫(kù)事故發(fā)生的重要意義。針對(duì)此次尾礦庫(kù)泄漏事故，香格里拉市要進(jìn)一步警覺(jué)起來(lái)，切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化紅線意識(shí)，在組織觀看《生命重于泰山——學(xué)習(xí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述》的基礎(chǔ)上，全面開(kāi)展學(xué)習(xí)研討、警示教育活動(dòng)，推動(dòng)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部牢固樹(shù)立“抓好安全生產(chǎn)是最大政績(jī)”，礦山企業(yè)樹(shù)立“抓好安全生產(chǎn)就是企業(yè)最大效益”，礦山員工樹(shù)立“安全是自身最大福利”的理念，不斷增強(qiáng)做好安全生產(chǎn)的內(nèi)生動(dòng)力。要強(qiáng)化提升礦山安全監(jiān)管部門專業(yè)化水平，加強(qiáng)班子和專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，配強(qiáng)監(jiān)管力量，加大考核權(quán)重，完善考核評(píng)價(jià)、激勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)、培訓(xùn)教育機(jī)制，著力引導(dǎo)基層一線監(jiān)管執(zhí)法人員把心思放在事業(yè)上，把精力用在工作上，做到真查、敢查、會(huì)查。要重點(diǎn)落實(shí)好尾礦庫(kù)地方政府領(lǐng)導(dǎo)包保責(zé)任，盡快制定出臺(tái)包保責(zé)任實(shí)施細(xì)則，明確履職內(nèi)容、工作要求等，切實(shí)把壓力傳導(dǎo)到基層、落實(shí)到具體人，把尾礦庫(kù)安全風(fēng)險(xiǎn)管控?cái)[在突出位置，深刻把握當(dāng)前防范遏制尾礦庫(kù)事故發(fā)生的特殊重要意義。

　?。ǘ?qiáng)化尾礦庫(kù)建設(shè)工程質(zhì)量管理。各尾礦庫(kù)企業(yè)要制定工程招投標(biāo)管理辦法，依法依規(guī)開(kāi)展工程招投標(biāo)工作；要切實(shí)落實(shí)工程質(zhì)量管理主體責(zé)任，建立健全工程質(zhì)量控制體系，健全完善工程質(zhì)量管理制度；要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和現(xiàn)場(chǎng)管理，采取有效措施督促各參建方落實(shí)工程質(zhì)量管理責(zé)任，嚴(yán)禁以包代管、轉(zhuǎn)嫁責(zé)任，嚴(yán)把工程竣工驗(yàn)收關(guān)。施工單位要具有礦山工程施工資質(zhì)，嚴(yán)禁違法違規(guī)分包轉(zhuǎn)包排洪系統(tǒng)工程；要依據(jù)施工規(guī)范要求，嚴(yán)格按照施工圖施工，嚴(yán)禁擅自改變?cè)O(shè)計(jì)參數(shù)。監(jiān)理單位要嚴(yán)格按照監(jiān)理規(guī)范和相關(guān)規(guī)定開(kāi)展工作，確保監(jiān)理人員具備相應(yīng)的監(jiān)理能力并持證上崗，要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)隱蔽工程、關(guān)鍵結(jié)構(gòu)部位等重要施工環(huán)節(jié)的監(jiān)理工作。

（三）有效防范化解當(dāng)前尾礦庫(kù)安全風(fēng)險(xiǎn)。香格里拉市要以這次泄露事故為教訓(xùn)，保持高度清醒和警覺(jué)，堅(jiān)決克服松懈情緒、歇口氣的想法，更不能盲目樂(lè)觀認(rèn)為當(dāng)前尾礦庫(kù)險(xiǎn)情已經(jīng)全部消除、不會(huì)再發(fā)生泄漏事故。目前，企業(yè)尚不清楚排洪隧洞除塌陷部位外的其他部位是否存在風(fēng)險(xiǎn)，也不清楚尾砂塌陷后壩體是否安全，對(duì)是否會(huì)再次發(fā)生塌陷情況也掌握不清，各有關(guān)單位要繼續(xù)保持應(yīng)急狀態(tài)，避免發(fā)生次生事故。要系統(tǒng)全面做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作，要從庫(kù)區(qū)上游防洪安全、排洪系統(tǒng)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、壩體滲透穩(wěn)定和抗滑穩(wěn)定、應(yīng)急搶險(xiǎn)物資等全方位做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作，加大對(duì)降雨和泄洪監(jiān)測(cè)、排洪隧洞結(jié)構(gòu)觀測(cè)、壩體浸潤(rùn)線和位移監(jiān)測(cè)，同時(shí)要安排專門人員對(duì)排洪隧洞出口流速和流速每日進(jìn)行觀測(cè)，實(shí)時(shí)分析觀測(cè)數(shù)據(jù)變化引發(fā)的原因，及時(shí)進(jìn)行處置。要成立應(yīng)急處置工作組，明確政府各部門和人員應(yīng)急職責(zé)、現(xiàn)場(chǎng)總指揮人員、應(yīng)急處置隊(duì)伍。要做好應(yīng)急處置過(guò)程中安全管理工作。要制定周密的應(yīng)急處置方案和處置過(guò)程中的專門應(yīng)急救援預(yù)案，加強(qiáng)對(duì)應(yīng)急處置人員的安全培訓(xùn)教育，避免盲目進(jìn)入隧洞開(kāi)展相關(guān)工作。

（四）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。香格里拉市要責(zé)成涉事企業(yè)神川礦業(yè)紅山銅礦切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要重新委托有資質(zhì)的檢測(cè)檢驗(yàn)單位，對(duì)排洪隧洞、排水井和拱板進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)，辨識(shí)排洪構(gòu)筑物各類缺陷及部位，提出明確治理措施。要委托有資質(zhì)的單位，對(duì)壩體進(jìn)行全面巖土工程和水文地質(zhì)勘察，出具專項(xiàng)的穩(wěn)定性論證報(bào)告。要委托具有巖土工程專業(yè)甲級(jí)資質(zhì)和水文地質(zhì)勘察專業(yè)甲級(jí)資質(zhì)，對(duì)擬新建的排洪隧洞全面進(jìn)行巖土工程和水文地質(zhì)勘察。要由原設(shè)計(jì)單位出具隱患治理專項(xiàng)設(shè)計(jì)，并經(jīng)云南省應(yīng)急管理廳組織審查批準(zhǔn)后方可施工。要在隱患治理專項(xiàng)設(shè)計(jì)中統(tǒng)籌考慮后續(xù)安全運(yùn)行及到最終壩高后的相關(guān)安全措施。

（五）全面扎實(shí)做好尾礦庫(kù)安全監(jiān)管工作。神川礦業(yè)紅山銅礦上選廠尾礦庫(kù)完成了排洪系統(tǒng)質(zhì)量檢測(cè)，但仍然出現(xiàn)了排洪隧洞垮塌，最終導(dǎo)致泄漏事故，足見(jiàn)尾礦庫(kù)安全工作中還有不少問(wèn)題和盲點(diǎn)，要引以為戒、舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)尾礦庫(kù)安全風(fēng)險(xiǎn)防控工作。各縣（市）政府及各級(jí)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督職能的部門，要以對(duì)人民極端負(fù)責(zé)的態(tài)度，以敢于擔(dān)當(dāng)?shù)淖黠L(fēng)和勇氣，敢于刀刃向內(nèi)，深刻吸取本次事件的教訓(xùn)，深入剖析問(wèn)題產(chǎn)生的根源，對(duì)癥下藥，認(rèn)認(rèn)真真查找轄區(qū)內(nèi)每一座尾礦庫(kù)安全管理方面存在的問(wèn)題，狠抓尾礦庫(kù)安全生產(chǎn)中的薄弱環(huán)節(jié)，采取有針對(duì)性的措施，彌補(bǔ)短板，真正推動(dòng)企業(yè)把尾礦庫(kù)安全生產(chǎn)主體責(zé)任抗在肩上、落實(shí)在行動(dòng)上，真正在思想上警醒起來(lái)，行動(dòng)上緊張起來(lái)，工作措施落實(shí)上嚴(yán)格起來(lái)，下決心在尾礦庫(kù)安全生產(chǎn)方面實(shí)現(xiàn)總書(shū)記“兩個(gè)根本”要求，以極端負(fù)責(zé)的態(tài)度和扎實(shí)有力的舉措，堅(jiān)決防范尾礦庫(kù)各類事故發(fā)生。