2018年10月16日13時(shí)左右，浙江德斯泰新材料股份有限公司一名員工在維護(hù)PVB壓花機(jī)過程中發(fā)生機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，天臺(tái)縣安監(jiān)局根據(jù)天臺(tái)縣人民政府《關(guān)于授權(quán)天臺(tái)縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭成立一般事故調(diào)查組權(quán)限的批復(fù)》（天政函〔2008〕6號(hào)）的規(guī)定，牽頭組織縣公安局、縣總工會(huì)、縣人社局、縣經(jīng)信商務(wù)局、赤城街道等部門（街道）有關(guān)人員組成事故調(diào)查組，對(duì)事故經(jīng)過、事故原因以及事故責(zé)任進(jìn)行了調(diào)查和分析，形成以下事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）企業(yè)基本情況

浙江德斯泰新材料股份有限公司注冊(cè)住所地為天臺(tái)縣赤城街道工人東路801號(hào)。法定代表人：葉衛(wèi)民，經(jīng)營(yíng)范圍：合成材料、塑料制品制造、銷售；光伏設(shè)備及元器件制造、銷售；貨物和技術(shù)進(jìn)出口。主要產(chǎn)品是PVB中間膜，2017年產(chǎn)值約3.5億元，員工總?cè)藬?shù)380多人（坡塘廠區(qū)290多人）。

（二）事故發(fā)生車間基本情況

事故發(fā)生車間為J線車間，該車間原先主要設(shè)備有擠出機(jī)、流延系統(tǒng)、收卷系統(tǒng)和一些輔助設(shè)備。企業(yè)為了提高產(chǎn)品質(zhì)量，于2018年9月引進(jìn)新設(shè)備PVB壓花機(jī)，壓花機(jī)9月24日開始安裝，9月28日安裝完成。10月2日10時(shí)開始調(diào)試并使用該P(yáng)VB壓花機(jī)試生產(chǎn)，調(diào)試3至4個(gè)小時(shí)后壓花生產(chǎn)出200米PVB中間膜樣品，然后一直到10月13日共生產(chǎn)了約10萬米PVB中間膜（期間未進(jìn)行壓花），10月13日后J線車間處于停工狀態(tài)。

（三）企業(yè)安全生產(chǎn)基本情況

浙江德斯泰新材料股份有限公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人為葉衛(wèi)民（其安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人證書于2017年11月過期）。企業(yè)日常安全生產(chǎn)主管為楊軍標(biāo)，坡塘廠區(qū)安全生產(chǎn)管理人員為張善鋒。企業(yè)制定了基本安全生產(chǎn)規(guī)章制度和責(zé)任制，建立了安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，有員工應(yīng)急逃生演練記錄，有新員工“三級(jí)”安全教育記錄，有對(duì)壓輥設(shè)備通用操作規(guī)程和新設(shè)備PVB壓花機(jī)作業(yè)指導(dǎo)書。許海濤（死者）2018年3月7號(hào)入職浙江德斯泰新材料股份有限公司，先在E線從事收卷崗位工作，后于3月11日調(diào)入J線從事收卷崗位工作，有崗前三級(jí)教育培訓(xùn)記錄（3月15日至3月22日），至事故發(fā)生前，企業(yè)未對(duì)其進(jìn)行新設(shè)備PVB壓花機(jī)的崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2018年10月16日上午，J1班組班長(zhǎng)陳邦挺、組長(zhǎng)袁文武、成員許海濤和其他三名女員工本被安排在隔音線配合設(shè)備組工作，因J線車間下午需要安裝換氣扇，要在天花板上打孔，為避免粉塵掉落在設(shè)備上，坡塘廠區(qū)車間生產(chǎn)總監(jiān)季柳青安排陳邦挺帶領(lǐng)袁文武、許海濤等人下午到J線車間為PVB壓花機(jī)做防塵工作。

同日13時(shí)左右，根據(jù)生產(chǎn)總監(jiān)季柳青工作安排，班長(zhǎng)陳邦挺、組長(zhǎng)袁文武、許海濤三人一組來到J線車間為PVB壓花機(jī)做防塵工作。J線車間共有兩臺(tái)PVB壓花機(jī)，三人先為東側(cè)PVB壓花機(jī)覆蓋拉伸膜。因?yàn)楣ぷ髁可伲嚅L(zhǎng)陳邦挺存在僥幸心里，讓許海濤在機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)狀態(tài)下用手將拉伸膜壓在壓花輥上。許海濤在覆蓋拉伸膜時(shí)，右手伸進(jìn)兩個(gè)壓花輥中間，不慎被右手帶人卷進(jìn)機(jī)器。陳邦挺發(fā)現(xiàn)后馬上按下急停開關(guān)，然后和袁文武一起用手反向轉(zhuǎn)動(dòng)壓花輥，將許海濤從設(shè)備上擺脫出來。之后陳邦挺跑去告訴葛永?。ㄜ囬g主任）有人手被機(jī)器卷進(jìn)去了，葛永健知道后于13時(shí)05分撥打120求救（期間，在場(chǎng)人員嘗試為許海濤進(jìn)行急救，但胸外按壓時(shí)發(fā)現(xiàn)許海濤肋骨可能斷裂，于是便停止了施救）。13時(shí)19分左右120急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并將傷者送醫(yī)院搶救，14時(shí)21分左右，許海濤經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況

本次事故共造成1人死亡。

死者：許海濤，男，22歲，家庭住址浙江省天臺(tái)縣洪疇鎮(zhèn)湖塘村68號(hào)，身份證號(hào)碼：331023********7016，浙江德斯泰新材料股份有限公司員工。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1、許海濤為PVB壓花機(jī)做防塵工作時(shí)，在PVB壓花機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)下進(jìn)行手工操作，手與壓花輥直接接觸，屬于違章操作，被卷進(jìn)PVB壓花機(jī)最終導(dǎo)致死亡，這是事故發(fā)生的直接原因。

2、陳邦挺在防塵操作過程中違章指揮許海濤違章操作，致使許海濤被卷進(jìn)PVB壓花機(jī)最終導(dǎo)致死亡，這也是事故發(fā)生的直接原因之一，更是事故發(fā)生的主要原因。

（二）間接原因

1、企業(yè)安全生產(chǎn)三級(jí)教育培訓(xùn)未落實(shí)到位，使用新設(shè)備時(shí)，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，尤其是設(shè)備非正常狀態(tài)下的維護(hù)保養(yǎng)缺少相應(yīng)的教育培訓(xùn)和操作規(guī)程，這是事故發(fā)生的重要原因。

2、企業(yè)日常安全管理未落實(shí)到位，未采取有效管理措施杜絕員工違章指揮、違章操作，消除安全生產(chǎn)事故隱患，這也是事故發(fā)生的原因之一。

綜上所述：這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1、浙江德斯泰新材料股份有限公司員工許海濤（已死亡），違章操作導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任，是本次事故的直接責(zé)任者。

2、浙江德斯泰新材料股份有限公司坡塘車間J1班組班長(zhǎng)陳邦挺違章指揮，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任，是本次事故的主要責(zé)任者，建議有關(guān)部門追究其法律責(zé)任。

3、張善鋒，浙江德斯泰新材料股份有限公司坡塘廠區(qū)安全生產(chǎn)管理員，員工崗前安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)未落實(shí)，員工違章操作未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止，負(fù)有一定責(zé)任，建議浙江德斯泰新材料股份有限公司依照有關(guān)規(guī)定予以處理。

4、楊軍標(biāo)，浙江德斯泰新材料股份有限公司安全生產(chǎn)主管，日常安全生產(chǎn)管理不到位，負(fù)有管理責(zé)任，建議浙江德斯泰新材料股份有限公司依照有關(guān)規(guī)定予以處理。

5、葉衛(wèi)民，浙江德斯泰新材料股份有限公司法定代表人，未履行法定責(zé)任督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議有關(guān)部門依法追究其相關(guān)責(zé)任。

6、浙江德斯泰新材料股份有限公司,未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未采取措施消除事故隱患，對(duì)此事故負(fù)管理責(zé)任，建議有關(guān)部門依法給予行政處罰。

六、事故防范和整改措施建議

（一）浙江德斯泰新材料股份有限公司及主要負(fù)責(zé)人要全面落實(shí)主體責(zé)任，按照法律法規(guī)和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司實(shí)際情況開展員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和日常隱患排查，尤其是要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，針對(duì)PVB壓花機(jī)制定詳細(xì)的生產(chǎn)、維護(hù)保養(yǎng)（防塵）操作規(guī)程，在車間安裝監(jiān)控、紅外連鎖裝置和緊急拉線裝置等安全設(shè)備，并加強(qiáng)日常安全檢查，杜絕“三違”現(xiàn)象；其它崗位要吸取教訓(xùn)、舉一反三，扎實(shí)開展三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，不斷提升安全生產(chǎn)水平。

（二）赤城街道要吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)存在對(duì)壓輥等設(shè)備企業(yè)的日常監(jiān)管，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，尤其要督促企業(yè)開展針對(duì)性的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、隱患排查和治理、應(yīng)急救援、現(xiàn)場(chǎng)反“三違”檢查等工作。其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要做到舉一反三，將此案列作為典型反面教材加以宣傳，警醒一批安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄的企業(yè)。

（三）縣級(jí)各有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)各自監(jiān)管行業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管和宣傳，要突出三級(jí)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和新設(shè)備、新工藝、新流程的崗前培訓(xùn)，尤其要注意非正常生產(chǎn)期間（如設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)）的安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保安全生產(chǎn)。