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某鋼廠起重傷害事故

事故經(jīng)過

     2022年6月19日8:30左右,江蘇漢皇公司馬鋼煉焦總廠焦爐異地大修升級改造項目施工負責人王某帶領樊某文、張某國和王某康3人及一輛隨車吊到達馬鋼煉焦總廠焦爐異地大修升級改造項目GK1立柱附近,并安排3人配合隨車吊將放置在該處的消防管道轉(zhuǎn)運至K38、K39和GK45立柱位置,并將消防管道安裝至相應的鋼結(jié)構(gòu)管廊通道處。王某安排工作后即離開現(xiàn)場,隨后3人根據(jù)王某要求使用隨車吊進行消防管道轉(zhuǎn)運和安裝作業(yè)。
     10:51左右,隨車吊駕駛員將車開到位于GK45與K46立柱間的管廊通道北側(cè)路邊,隨車吊操作員仝某打開液壓支撐準備作業(yè)。
     10:53左右,王某康與張某國兩人從GK45立柱攀爬至一層管廊通道橫梁處(垂直高度6m),張某國留在GK45立柱與一層管廊通道交界處,并將隨身穿戴的安全帶掛在立柱橫梁上。
     王某康從GK45立柱處通過一層管廊通道橫梁慢慢走到K46立柱處,全程未做任何安全防護措施。樊某文擔任司索工,在隨車吊車廂上對一根管道進行捆綁固定。
     10:56左右,仝某操作隨車吊將一根管道吊至GK45立柱與K46立柱之間的一、二層管廊通道中間位置,準備安裝在一層管廊通道內(nèi)。因兩根立柱內(nèi)側(cè)間距為10.9m,而被吊裝的消防管道長11.5m,無法直接放入,仝某遂采取將消防管道吊起并斜向移動的方式進行安裝。
     10:57左右,仝某操作隨車吊以擺臂的方式先將靠近K46立柱一側(cè)的管道端部斜向移動進入管廊。在這期間因被吊管道兩端未設置溜繩,難以控制移動方向,張某國遂站在GK45立柱與一層管廊通道交界處,向外探出身體,用手將被吊管道靠近立柱的一端往外推,以增大被吊管道斜向角度。
     10:58左右,仝某在操作隨車吊作業(yè)過程中,看到張某國身體向外前傾似要墜落,遂操作隨車吊快速“起鉤”將吊物猛地往上抬,導致被吊管道猛地向上彈跳,并在落下后大幅度擺蕩,在擺蕩過程中,靠近GK45立柱一側(cè)的管道端口砸中了張某國佩戴的安全帽,將張某國安全帽左后側(cè)帽襯砸壞,安全帽從張某國頭部脫落,而后張某國頭部又撞擊到GK45立柱H型鋼邊緣處。
     10:59左右,樊某文發(fā)現(xiàn)出事后,立即電話告知施工負責人王某。
     11:00左右,王某等項目部相關(guān)人員陸續(xù)達到事發(fā)現(xiàn)場組織救援。
     11:01左右,田某虎撥打110電話報警。
    11:02左右,仝某返回隨車吊操作臺,操作隨車吊將被吊管道放回車廂。
     11:03左右,王某從GK45立柱爬到張某國附近,利用隨車吊協(xié)助設法將張某國緩慢吊運至地面。
     11:15左右,張某國被送往市中心醫(yī)院緊急搶救。
     11:50左右,市中心醫(yī)院宣布張某國經(jīng)搶救無效死亡。
     隨后馬鋼股份公司安管部向市應急管理局報告事故情況。

事故現(xiàn)場照片:
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圖1:事故現(xiàn)場平面圖
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圖2:事故現(xiàn)場管廊通道情況
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圖3:事發(fā)后張某國現(xiàn)場狀態(tài)
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圖4:事故現(xiàn)場涉事貨車
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圖5:事故現(xiàn)場裝有鋼管的貨車涉事吊物為一根鍍鋅鋼管,長 11.5m,直徑 219mm,壁厚 6mm,重量 380.65kg;鋼管綁扎索具為兩根吊裝帶,一根長 2.2m,另一根長 2.4m,局部存在破損、拉毛等缺陷,屬于隨車吊自帶裝卸用索具,被吊管道兩端未設置溜繩,不具備吊裝作業(yè)使用條件。
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圖6:涉事鋼管及吊裝帶
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圖7:涉事安全帽正面
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圖8:涉事安全帽背面
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圖9:涉事安全帽帽襯裂口處

事故原因
直接原因
     1.張某國本人未持有任何特種作業(yè)操作證,未接受安全技術(shù)交底,在現(xiàn)場不具備安全作業(yè)條件的情況下盲目從事吊裝作業(yè),且作業(yè)過程中違規(guī)用手推動被吊物體。
     2.仝某在操作隨車吊作業(yè)過程中,看到張某國身體向外前傾似要墜落,遂操作隨車吊快速“起鉤”將吊物猛地往上抬,導致被吊管道猛地向上彈跳,并在落下后大幅度擺蕩,在擺蕩過程中,靠近 GK45 立柱一側(cè)的管道端口砸中了張某國佩戴的安全帽,將張某國安全帽左后側(cè)帽襯砸壞,安全帽從張某國頭部脫落,而后張某國頭部又撞擊到 GK45 立柱 H 型鋼邊緣處。

間接原因
1.江蘇漢皇公司
     違反《中華人民共和國建筑法》 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 等法律法規(guī)之規(guī)定,以收取“管理費”為目的出借企業(yè)資質(zhì),允許宋某洋使用本公司資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照,以本公司名義承攬“馬鋼煉焦總廠焦爐異地大修升級改造項目安裝三標段”工程,并與五冶集團公司簽訂建設工程施工專業(yè)分包合同。未履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,未建立該項目的安全管理體系;設立虛假的項目部,實際未指派項目經(jīng)理、技術(shù)負責人、安全負責人等關(guān)鍵崗位人員進場;未依法依規(guī)組織危險性較大的分部分項工程施工和特種作業(yè),未采取有效措施保證安全生產(chǎn)。

2.五冶上海三公司
     未嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,對所屬項目部疏于管理,項目經(jīng)理部相關(guān)人員未全面落實全員安全生產(chǎn)責任制;對專業(yè)分包單位違法出借資質(zhì)的問題失察;對特種作業(yè)人員準入審核把關(guān)不嚴,對作業(yè)現(xiàn)場高處作業(yè)、吊裝作業(yè)的安全管理不到位;僅對超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程進行管理而忽略對危險性較大的分部分項工程的管理,且沒有根據(jù)工程進度對危險性較大的分部分項工程進行動態(tài)風險識別;未及時消除施工現(xiàn)場事故隱患。

3.中冶咨詢公司
     對下轄項目部疏于管理;對施工單位違法借用資質(zhì)承攬項目的問題失察;未嚴格審查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實施情況;審查施工單位特種作業(yè)人員資格不細致,對高處作業(yè)人員監(jiān)管不力;對危險性較大的分部分項工程的安全監(jiān)管不力。

事故責任分析及處理意見
     根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國建筑法》等法律法規(guī)之規(guī)定,對事故責任單位和責任人員提出如下處理建議:
(一) 建議免于追究責任的人員
     張某國,江蘇漢皇公司馬鋼煉焦總廠焦爐異地大修升級改造項目部工人
張某國個人安全意識淡薄,在未持有任何特種作業(yè)操作證且被吊管道兩端未設置溜繩的情況下,違規(guī)用手推動被吊物體 ;對事故發(fā)生負有直接責任。因其已死亡,建議免予追究責任。

(二) 建議移交公安機關(guān)依法處理的人員
1.宋某洋,江蘇漢皇公司馬鋼煉焦總廠焦爐異地大修升級改造項目部實際負責人
     以個人名義借用企業(yè)資質(zhì),違法對外承攬建設工程;項目執(zhí)行期間,未嚴格按照安全技術(shù)規(guī)范組織施工;招攬并使用無特種作業(yè)資格人員從事特種作業(yè)活動;未依法依規(guī)組織危險性較大的分部分項工程施工和開展特種作業(yè);未采取有效措施保證安全生產(chǎn)并及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;對事故的發(fā)生負有重要責任。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款 之規(guī)定,宋某洋涉嫌重大責任事故罪。依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條第一款 之規(guī)定,建議移交公安機關(guān)依法處理。

2.王某,江蘇漢皇公司馬鋼煉焦總廠焦爐異地大修升級改造項目部施工負責人
     組織無特種作業(yè)資格人員從事特種作業(yè)活動;組織使用不具備安全生產(chǎn)條件的隨車吊進行管道吊裝作業(yè);未依法依規(guī)組織危險性較大的分部分項工程施工和開展高處作業(yè),未采取有效措施保證安全生產(chǎn);對事故的發(fā)生負有主要責任。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定,王某涉嫌重大責任事故罪。依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條第一款之規(guī)定,建議移交公安機關(guān)依法處理。

3.田某虎,江蘇漢皇公司馬鋼煉焦總廠焦爐異地大修升級改造項目部專職安全員
     未嚴格履行安全生產(chǎn)管理人員職責,督促檢查現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作不到位;對無特種作業(yè)資格人員從事特種作業(yè)活動未予監(jiān)管;未按規(guī)定對危險性較大的分部分項工程進行安全管理;未及時排查出生產(chǎn)安全事故隱患;對事故的發(fā)生負有主要責任。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定,田某虎涉嫌重大責任事故罪。依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條第一款之規(guī)定,建議移交公安機關(guān)依法處理。

4.仝某,隨車吊操作人員
     違反起重吊裝作業(yè)安全操作規(guī)程,使用不具備安全生產(chǎn)條件的隨車吊進行管道吊裝作業(yè);看到張某國身體向外前傾似要墜落,遂操作隨車吊快速“起鉤”將吊物猛地往上抬,導致被吊管道猛地向上彈跳,并在落下后大幅度擺蕩,砸中張某國佩戴的安全帽,將張某國安全帽左后側(cè)帽襯砸壞,安全帽從張某國頭部脫落;對事故的發(fā)生負有直接責任。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定,仝某涉嫌重大責任事故罪。依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條第一款之規(guī)定,建議移交公安機關(guān)依法處理。

事故防范和整改措施建議
(一) 江蘇漢皇公司
     要深刻吸取此次事故教訓,立即對違法出借資質(zhì)、允許個人掛靠等違法問題開展整改;要建立健全并嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制,嚴防同類事故發(fā)生。
(二) 五冶上海三公司
     要牢固樹立安全紅線意識,落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,要認真吸取事故教訓,召開警示教育會議,深刻剖析事故原因及本公司暴露出的問題。加強對從業(yè)人員的管理和安全教育培訓。要加強外協(xié)單位及作業(yè)人員的資質(zhì)審核,杜絕分包單位違法出借資質(zhì)和無證上崗的行為。加強對分包單位安全生產(chǎn)的指導、監(jiān)督,實行安全生產(chǎn)的統(tǒng)一管理,切實落實全程安全監(jiān)管,杜絕類似事故再次發(fā)生。要健全完善風險管控和隱患排查治理雙重預防機制,推動企業(yè)安全生產(chǎn)責任全員全崗全覆蓋。
(三) 五冶集團公司
     要準確把握工程總承包內(nèi)涵,高度重視總承包工程安全生產(chǎn)管理的重要性,保障安全生產(chǎn)投入,完善規(guī)章規(guī)程,健全制度體系,加強全員安全教育培訓,按照工程總承包企業(yè)對工程總承包項目質(zhì)量和安全全面負責的原則,扎實做好各項安全生產(chǎn)基礎工作。要全面推行安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制,對安全風險分級、分層、分類、分專業(yè)進行有效管控,逐一落實企業(yè)、項目部、作業(yè)隊伍和崗位的管控責任,尤其要強化對存有重大危險源的施工環(huán)節(jié)和部位的重點管控。
(四) 中冶咨詢公司
     要認真吸取此次事故教訓,堅決貫徹落實《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》《建設工程監(jiān)理規(guī)范》的有關(guān)要求,嚴格履行現(xiàn)場監(jiān)理職責,審查施工作業(yè)隊伍資質(zhì),督促施工單位按照合同要求對作業(yè)人員資格嚴格把關(guān),嚴禁不具備資格和能力的隊伍及人員進場施工。要加強監(jiān)理人員安全生產(chǎn)教育和培訓,提高監(jiān)理人員業(yè)務技能。對發(fā)現(xiàn)的隱患問題要立即責令施工單位整改到位,并及時向建設單位報告。
(五) 馬鋼煤焦化公司
     一是要切實履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責,對冶金建設工程的施工關(guān)鍵部位、危大工程、特種作業(yè)等開展針對性地日常安全檢查;二是要進一步嚴格審查特種作業(yè)人員持證情況,加強督促施工單位落實危險性較大的分部分項工程安全管理措施;三是立即組織對在建工程按照馬鋼股份公司下發(fā)的《工程項目安全合署管理標準》和《工程項目安全標準化管理辦法》的相關(guān)要求開展自查自糾,確保隱患整改到位形成閉環(huán);四是加強施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào),強化過程管控,督促施工單位嚴格按照安全操作規(guī)范要求進行作業(yè),對作業(yè)人員違章行為要及時制止和督促整改,確?,F(xiàn)場作業(yè)安全有序。
(六) 馬鋼股份公司技術(shù)改造部
     技術(shù)改造部作為馬鋼股份公司冶金建設工程項目牽頭抓總的部門,一是要切實提高“三管三必須”的意識,進一步貫徹落實全員安全生產(chǎn)責任制,形成事事抓安全、時時抓安全的責任傳導機制,將安全生產(chǎn)的責任層層分解,橫向到邊,縱向到底;二是要學習領會《安徽省住建廳關(guān)于進一步加強工程質(zhì)量安全管理工作的通知》精神,進一步加深對“建設單位是工程質(zhì)量安全的首要責任單位,對工程質(zhì)量安全負總責”的認識和實踐程度,切實加強冶金建設工程安全監(jiān)管;三是要對各個在建工程項目的專項施工方案(安全技術(shù)措施)落實情況開展專項督查,進一步將安全標準化工地建設和項目三方安全合署辦公兩項工作推向深入。