2023年5月5日02時20分許,某鋼廠煉鋼廠轉(zhuǎn)爐車間2號轉(zhuǎn)爐已經(jīng)出鋼,叉車司機王某正在轉(zhuǎn)爐二層平臺2號轉(zhuǎn)爐爐前等裝鐵水。待爐前裝完鐵水后,在向爐后走的過程中,看到吊裝口揚起的灰塵較大,便向吊裝口走去。走到吊裝口后,發(fā)現(xiàn)吊裝口東側(cè)防護欄桿被撞開,物料車已掉落至地面,裴某紅倒在過跨車和物料車之間。 事故發(fā)生后,張某彬給公司工傷車打電話叫救援。在打電話的過程中,煉鋼廠工人拿來擔架,并用氧氣袋為裴某紅輸氧。02時50分許,待公司救援車輛到達后,經(jīng)理陳某樂等4人將裴某紅送往醫(yī)院救治。03時15分許,在途徑時遇到120救護車,經(jīng)醫(yī)務(wù)人員確認,裴某紅已無生命跡象。 煉鋼廠爐前工裴某紅違反公司安全管理制度,擅自駕駛物料車,倒車過程中錯打轉(zhuǎn)向,從二層轉(zhuǎn)爐平臺吊裝口墜落。 一是裴某紅2023年4月16日入職,4月16日至25日期間完成員工四級安全教育,入職的是煉鋼廠轉(zhuǎn)爐車間爐前工,工作內(nèi)容為監(jiān)測溫度、送取試樣、捅檔渣球等,不負責物料車駕駛。 二是通過詢問,事發(fā)當時無人安排裴某紅駕駛物料車,對于物料車駕駛的管理,該廠按照叉車高規(guī)格管理,要求駕駛?cè)藛T必須有叉車駕駛證,無證人員不得駕駛,日常物料車駕駛由專職司機負責。 三是根據(jù)現(xiàn)場勘查,事故發(fā)生時,料區(qū)有半倉螺紋合金料,調(diào)溫料斗內(nèi)有螺紋合金料,不需要加料。墜落到一層的物料車呈尾北斗南頂東底西側(cè)翻狀態(tài),變速器處于倒擋位置,尾部車輪向左呈40度角。 1.鋼廠現(xiàn)場管理不到位,以師帶徒制度執(zhí)行不到位,在轉(zhuǎn)爐出完鋼休息的過程中,對裴某紅的去向不清楚,無一人看到裴某紅違規(guī)駕駛物料車。 2.鋼廠教育培訓不到位,致使裴某紅對有關(guān)公司制度、規(guī)定執(zhí)行不嚴,違規(guī)從事非本崗位工作。且部分從業(yè)人員對于教育培訓的內(nèi)容、崗位操作規(guī)程不清楚。 3.鋼廠《安全生產(chǎn)管理制度匯編》《安全操作規(guī)程匯編》中,未明確物料車管理有關(guān)內(nèi)容,在操作規(guī)程中未明確物料車駕駛有關(guān)內(nèi)容,制度制定不細不嚴。 4.鋼廠對于物料車的管理是以叉車的管理要求進行管理,但煉鋼廠制定的《煉鋼廠叉車安全管理規(guī)定》中,未明確停車管理內(nèi)容,致使任何人可以輕易拿到物料車鑰匙。 5.鋼廠風險辨識不到位,未辨識到轉(zhuǎn)爐二層平臺存在物料車車輛傷害風險。 6.鋼廠煉鋼廠轉(zhuǎn)爐二層平臺車輛運行道旁的吊裝口周邊未設(shè)置防車輛碰撞裝置。