2021年8月2日8時40分許，位于天津市南開區(qū)北城街與城廂東路交口東側金軒商業(yè)中心二期項目工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失（不含事故罰款）為142萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)國家和我市有關法律法規(guī)，由區(qū)應急管理局牽頭組織，成立了由公安南開分局、區(qū)總工會、區(qū)住建委等部門參加組成的北京德興建筑安裝有限公司“8·2”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組）并聘請相關專家，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟損失情況，查清了事故涉及單位存在的問題，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故相關基本情況

（一）事故項目情況

事故項目名稱為天津市金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）二期項目。該項目位于南開區(qū)北城街與城廂東路交口東側，總建筑面積為161491.46平方米，其中地上93667.96平方米，地下67823.5平方米，地上32層，地下3層，共三棟樓，標號分別為4號、5號、6號。

該項目建設單位為天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，監(jiān)理單位為天津五岳工程建設監(jiān)理有限公司，施工總承包單位為歌山建設集團有限公司，幕墻專業(yè)分包單位為深圳市嘉信建設集團有限公司，幕墻勞務分包為北京德興建筑安裝有限公司，吊籃租賃安裝單位為天津市強豐建筑設備租賃有限公司，吊籃租賃維護單位為天津廣濱設備租賃有限公司。（如圖1所示）

圖1 項目發(fā)包分包情況

2016年4月22日，經(jīng)建設單位公開招標，確定天津五岳工程建設監(jiān)理有限公司為金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）二期工程監(jiān)理中標單位。2016年5月10日，天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與天津五岳工程建設監(jiān)理有限公司簽訂《天津市建設工程委托監(jiān)管合同（JF-2012-062）》（合同編號：121043120160020），委托天津五岳工程建設監(jiān)理有限公司對該工程項目進行監(jiān)理，約定監(jiān)理服務期限自2016年5月15日至2019年3月30日。由于實際施工工期變化，雙方于2019年12月簽訂《<天津市建設工程委托監(jiān)理合同>補充協(xié)議（一）》將監(jiān)理服務期限延長為2019年4月1日至2021年3月31日；2020年，雙方簽訂《<天津市建設工程委托監(jiān)理合同>補充協(xié)議（二）》將延長監(jiān)理服務期限確定為2019年4月1日至2021年9月31日；此后，由于該工程仍無法在第二次延期后完工，雙方又簽訂了《<天津市建設工程委托監(jiān)理合同>補充協(xié)議》將監(jiān)理服務期限延長為2021年10月1日至2021年12月31日。

2016年8月4日，經(jīng)建設單位公開招標，確定歌山建設集團有限公司為金軒商業(yè)中心二期工程施工中標單位。2016年8月7日，天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司與歌山建設集團有限公司簽訂《天津市建設工程施工合同（JF-2015-068）》（合同編號：121044120160053），施工范圍包括天津老城廂13#地二期工程項目工程設計圖（包括二次深化設計圖紙及方案等）范圍內(nèi)的全部內(nèi)容，合同計劃工期自2016年8月5日至2019年3月30日。

2016年11月10日，該項目取得《建設工程施工許可證》（編號：1201042016111001121）。該項目自2017年2月26日正式開始施工，計劃2021年12月31日完工。

2020年12月29日，經(jīng)建設單位天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司招標，確定深圳市嘉信建設集團有限公司為天津項目二期金軒商業(yè)中心門窗工程、幕墻工程中標單位。2021年3月1日，歌山建設集團有限公司與深圳市嘉信建設集團有限公司簽訂了《幕墻工程分包合同》和《建筑施工安全生產(chǎn)協(xié)議書》，將金軒商業(yè)中心二期幕墻工程專業(yè)分包給深圳市嘉信建設集團有限公司施工，暫定開工日期為2021年3月1日至2021年5月15日，具體開工日期以開工報告為準。

2021年3月1日，深圳市嘉信建設集團有限公司與北京德興建筑安裝有限公司簽訂《金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）二期幕墻工程勞務分包合同》和《天津市建設工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》，勞務分包范圍為金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）（二期）幕墻工程4#樓、5#樓、6#樓商業(yè)裙樓門窗、石材幕墻、鋁板幕墻、玻璃雨棚的施工。

2021年3月15日，歌山建設集團有限公司與天津市強豐建筑設備租賃有限公司簽訂《天津市建設工程機械租賃合同（JF-2009-006）》,租賃該公司80臺由黃驊市昌達起重設備有限公司生產(chǎn)的ZLP630型電動吊籃用于金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）（二期）幕墻工程4#、5#、6#樓及商業(yè)裙樓保溫幕墻工程，租賃期限自2021年3月15日至2021年8月24日。電動吊籃由天津市強豐建筑設備租賃有限公司負責安裝。2020年6月11日，用于5#樓幕墻等工程使用的制造證號為ZSZ2011-07-64的14臺高處作業(yè)吊籃在天津市建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理總隊完成備案，備案編號分別為3174-075859號至3174-075872號。2021年6月20日，受歌山建設集團有限公司委托，天津群安泰設備檢測有限責任公司完成了對以上14臺吊籃的安裝質(zhì)量檢驗并出具了檢驗報告，檢測結論為合格。本起事故涉事電動吊籃為用于5#樓幕墻施工作業(yè)的5號吊籃，備案編號為3174-075863號。

因從事幕墻作業(yè)的多家單位均需使用電動吊籃作業(yè)，為方便總包單位管理，按照總包單位的要求，深圳市嘉信建設集團有限公司與天津廣濱設備租賃有限公司于2021年3月15日簽訂了《吊籃租賃合同》及《吊籃租賃安全使用協(xié)議書》，合同約定由天津廣濱設備租賃有限公司負責該項目所有吊籃的日常檢查和維修并對電動吊籃操作人員進行培訓，培訓考核合格并發(fā)放“電動吊籃操作證”后方允許吊籃操作人員上崗作業(yè)。

2021年7月，深圳市嘉信建設集團有限公司編制的《金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）（二期）幕墻工程專項施工方案》（以下簡稱專項施工方案）完成專家論證，論證結論為修改后通過。

（二）事故相關單位基本情況

1.建設單位：天津新潤房地產(chǎn)開發(fā)有限公司（以下簡稱新潤地產(chǎn)公司）

新潤地產(chǎn)公司成立于2005年4月5日，企業(yè)類型：有限責任公司(港澳臺法人獨資)，統(tǒng)一社會信用代碼：911201047706448498，法定代表人：車某，注冊資本：24000萬元人民幣，營業(yè)期限：2005年4月5日至2026年7月2日，住所：天津市南開區(qū)城廂東路新隆軒38-2，經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)；商品房銷售；物業(yè)管理。

該公司具有天津市住房和城鄉(xiāng)建設委員會頒發(fā)的津建房證[2005]第SW0116號《房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)等級為叁級，有效期自2019年4月28日至2022年5月31日。

2.總包單位：歌山建設集團有限公司（以下簡稱歌山建設公司）

歌山建設公司成立于1996年11月4日，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：913307837045832167，法定代表人：何某全，注冊資本：50180萬元整，營業(yè)期限：2002年6月25日至2032年6月24日，住所：浙江省東陽市吳寧西路107號，經(jīng)營范圍：房屋建設工程施工總承包特級；建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級；市政公用工程施工總承包壹級，地基與基礎工程專業(yè)承包壹級，機電設備安裝工程專業(yè)承包壹級；建筑幕墻工程專業(yè)承包壹級；消防設施工程專業(yè)承包貳級；承包境外房屋建筑、建筑裝修裝飾工程和境內(nèi)國際招標工程，上述境外工程所需的設備、材料出口；對外派遣實施上述境外工程所需的勞務人員；水利水電工程施工總承包；城市園林綠化工程施工。

該公司具有浙江省住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的（浙）JZ安許證字[2015]070087號《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2020年1月14日至2023年1月13日。該公司取得了D133033023號《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，具有建筑工程施工總承包特級資質(zhì)；可承接建筑各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業(yè)務。該資質(zhì)有效期至2021年12月31日。

3.專業(yè)分包：深圳市嘉信建設集團有限公司（以下簡稱嘉信建設公司）

嘉信建設公司成立于1995年2月17日，企業(yè)類型：有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91440300192317634C，法定代表人：周某山，注冊資本：18000萬元整，住所：深圳市福田區(qū)僑香路3076號君子廣場19-20層，經(jīng)營范圍：一般經(jīng)營項目是：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級；建筑裝飾專項工程設計甲級；建筑幕墻工程專業(yè)承包壹級；建筑幕墻工程設計專項甲級；機電設備安裝工程專業(yè)承包壹級；建筑智能化工程專業(yè)承包壹級；鋼結構工程專業(yè)承包壹級；消防設施工程專業(yè)承包貳級；潔凈工程專業(yè)承包壹級；展覽陳列工程設計與施工一體化資質(zhì)壹級；展覽工程企業(yè)資質(zhì)壹級；園林綠化工程的設計與施工；建筑幕墻工程、金屬門窗工程（以上須取得建設行政主管部門頒發(fā)的資質(zhì)證書方可經(jīng)營）；建筑幕墻、金屬門窗的設計、研發(fā)；裝飾及建筑材料的購銷；綠色建筑設計技術、建筑節(jié)能技術、可再生能源裝置與建筑一體化應用技術、精致建筑和綠色建筑施工技術、節(jié)能建材與綠色建材的制造技術的技術設計、技術咨詢、技術服務。（法律、行政法規(guī)、國務院決定禁止的項目除外，限制的項目須取得許可后方可經(jīng)營）。

該公司具有廣東省住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的（粵）JZ安許證字[2019]021646延號《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2019年10月21日至2022年10月21日。該公司取得了D244017170號《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級、建筑幕墻工程專業(yè)承包一級、建筑工程施工總承包二級等資質(zhì)證書。該資質(zhì)有效期至2021年12月31日。

4.勞務分包：北京德興建筑安裝有限公司（以下簡稱德興安裝公司）

德興安裝公司成立于2012年12月5日，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：91110228057308460F，法定代表人：宋某樓，注冊資本：20000萬元整，營業(yè)期限：2012年12月5日至長期，住所：北京市密云區(qū)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)興盛南路8號開發(fā)區(qū)辦公樓501室-1202，經(jīng)營范圍：專業(yè)承包；勞務分包；室內(nèi)裝飾工程設計；城市園林綠化；勞務服務；勞務派遣；機械設備租賃；銷售五金、建筑材料、門窗。專業(yè)承包；勞務分包；室內(nèi)裝飾工程設計；城市園林綠化。（企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營項目，開展經(jīng)營活動；依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后依批準的內(nèi)容開展經(jīng)營活動；不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項目的經(jīng)營活動。）

該公司具有北京市住房和城鄉(xiāng)建設委員會頒發(fā)的（京）JZ安許證字[2019]327581號《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍為建筑施工，有效期自2019年9月16日至2022年9月15日。該公司具有模板腳手架專業(yè)不分等級、砌筑作業(yè)分包貳級、混凝土作業(yè)勞務分包不分等級、腳手架搭設作業(yè)勞務分包貳級、石制作勞務分包不分等級、木工作業(yè)勞務分包貳級、鋼筋作業(yè)勞務分包貳級、焊接作業(yè)勞務分包貳級、水暖安裝勞務分包不分等級、抹灰作業(yè)勞務不分等級、油漆作業(yè)勞務不分等級等資質(zhì)證書。

5.監(jiān)理單位：天津五岳工程建設監(jiān)理有限公司（以下簡稱五岳監(jiān)理公司）

五岳監(jiān)理公司成立于1993年3月29日，企業(yè)類型：有限責任公司（法人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：911201041034474971，法定代表人：賈某君，注冊資本：300萬元整，營業(yè)期限：1993年3月29日至2093年3月28日，住所：天津市南開區(qū)長江道591號中國汽車工業(yè)工程公司綜合樓四樓，經(jīng)營范圍：技術咨詢（建筑安裝工程、建筑工程監(jiān)理）；工程監(jiān)理。（以上經(jīng)營范圍涉及行業(yè)許可的憑許可證件，在有效期限內(nèi)經(jīng)營，國家有專項專營規(guī)定的按規(guī)定辦理。）

該公司取得中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的E112003800號《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業(yè)務。該資質(zhì)有效期自2020年4月3日至2025年4月3日。

6.吊籃租賃安裝單位：天津市強豐建筑設備租賃有限公司（以下簡稱強豐租賃公司）

強豐租賃公司成立于2011年9月16日，企業(yè)類型：有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91120116578349866L，法定代表人：孫某，注冊資本：100萬元整，營業(yè)期限：2011年09月16日至2021年9月15日，住所：天津濱海高新區(qū)塘沽海洋科技園新北路3759號，經(jīng)營范圍：腳手架租賃；建筑設備租賃；勞務派遣（限國內(nèi)）；會議服務；房屋建筑工程；土石方工程；鋼結構工程；防水保溫工程；室內(nèi)外裝飾裝修工程；工程機械設備租賃；腳手架、吊籃安裝、拆卸、維修、銷售；建筑材料銷售；建筑安裝工程。（以上經(jīng)營范圍涉及行業(yè)許可的憑許可證件，在有效期限內(nèi)經(jīng)營，國家有專項專營規(guī)定的按規(guī)定辦理）

該公司具有天津市工程機械行業(yè)協(xié)會頒發(fā)的TJDLAZ063號《天津高處作業(yè)吊籃安裝（拆卸）資格行業(yè)確認書》，主要安拆機械范圍為高處作業(yè)吊籃，安拆資格區(qū)域為天津市，有效期限為2019年6月24日至2021年6月23日。

7.吊籃租賃維護單位：天津廣濱設備租賃有限公司（以下簡稱廣濱租賃公司）

廣濱租賃公司成立于2019年11月11日，企業(yè)類型：有限責任公司（自然人獨資），統(tǒng)一社會信用代碼：91120118MA06UWWB7Q，法定代表人：王某兵，注冊資本：100萬元整，營業(yè)期限：2019年11月11日至2049年11月10日，住所：天津自貿(mào)試驗區(qū)(中心商務區(qū))響螺灣曠世國際大廈2棟-1003(天津勤企商務秘書有限公司托管第077號)，經(jīng)營范圍：機械設備、腳手架、爬架、吊籃租賃、安裝、拆卸、維修、銷售；會議服務；房屋建筑工程；土石方工程；建筑防水工程；防腐保溫工程；室內(nèi)外裝飾裝修工程；建筑材料銷售；建筑水暖電安裝。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

該公司具有天津市工程機械行業(yè)協(xié)會頒發(fā)的《建筑施工機械租賃行業(yè)確認書》，主要租賃機械種類為高處作業(yè)吊籃，租賃資格區(qū)域為天津市，有效期限為2020年6月9日至2022年6月8日。

（三）事故涉及人員情況

1.張某，男，35歲，河北省秦皇島市人，北京德興建筑安裝有限公司員工。2021年7月7日許，經(jīng)同鄉(xiāng)黃某良介紹進入金軒商業(yè)廣場項目施工現(xiàn)場。2021年7月18日，與北京德興建筑安裝有限公司簽訂《勞動合同書》，在施工現(xiàn)場主要從事幕墻支架定位控制線和幕墻鋁板的安裝作業(yè)。經(jīng)查：張某未取得高處作業(yè)類型的《特種作業(yè)操作證》，只取得天津廣濱設備租賃有限公司發(fā)放的《工作證》。

2.黃某軍，男，35歲，河北省秦皇島市人，北京德興建筑安裝有限公司工程部員工，金軒商業(yè)中心二期勞務分包單位項目負責人，經(jīng)公司授權對現(xiàn)場農(nóng)民工進行管理。經(jīng)查：黃某軍長期不在施工現(xiàn)場，將施工現(xiàn)場對工人的管理工作交由黃某良負責，但未進行書面授權。

3.黃某良，男，34歲，河北省秦皇島市人，北京德興建筑安裝有限公司工人，由黃某軍安排實際負責德興安裝公司金軒商業(yè)中心二期項目現(xiàn)場管理工作（無公司授權文件），主要負責4、5、6號樓玻璃幕墻、幕墻門窗等安裝工人的管理，包括工人工時記錄和工人具體工作安排，不負責安全生產(chǎn)管理工作。

4.周某榮，女，39歲，山東省冠縣人，北京德興建筑安裝有限公司總經(jīng)理，公司實際管理者，負責公司的全面工作。

5.趙某峰，男，33歲，河北省張家口市人，深圳市嘉信建設集團有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項目專業(yè)分包單位項目經(jīng)理。經(jīng)查：趙某峰安全管理人員資格證書已過期。

6.楊某赫，男，21歲，河南省南陽市人，深圳市嘉信建設集團有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項目專業(yè)分包單位兼職安全員，未取得安全員證書。

7.楊某章，男，47歲，廣東省深圳市人，深圳市嘉信建設集團有限公司質(zhì)安部副經(jīng)理，負責公司所有項目的安全、質(zhì)量監(jiān)督管理。

8.周某山，男，32歲，廣東省深圳市人，深圳市嘉信建設集團有限公司法定代表人、總經(jīng)理。

9.王某兵，男，50歲，天津市濱海新區(qū)人，天津市強豐建筑設備租賃有限公司技術負責人，天津廣濱設備租賃有限公司法定代表人。

10.王某朋，男，36歲，河南省林州市人，天津廣濱設備租賃有限公司員工，負責金軒商業(yè)中心二期項目現(xiàn)場作業(yè)電動吊籃安全檢查和維修工作。

11.暴某達，男，46歲，天津市津南區(qū)人，歌山建設集團有限公司金軒商業(yè)中心二期項目總包單位項目經(jīng)理。

12.邢某，男，54歲，天津市南開區(qū)人，天津五岳工程建設監(jiān)理有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項目總監(jiān)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援等情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年7月8日，張某經(jīng)同鄉(xiāng)黃某良介紹來到金軒商業(yè)中心二期項目施工現(xiàn)場。2021年7月18日，張某與北京德興建筑安裝有限公司簽訂《勞動合同書》，按照黃某良的安排在施工現(xiàn)場主要從事幕墻支架定位控制線（俗稱放線，如圖2所示）和幕墻鋁板的安裝工作。

控制線

控制線

圖2 幕墻支架定位控制線安裝圖

深圳市嘉信建設集團有限公司項目經(jīng)理趙某峰通過微信工作群不定時為北京德興建筑安裝有限公司布置金軒項目現(xiàn)場幕墻施工階段性工作任務。張某等工人每天的具體工作由北京德興建筑安裝有限公司員工黃某良安排。

2021年8月2日6時許，黃某良安排工人列隊并進行班前安全教育，深圳市嘉信建設集團有限公司兼職安全員楊某赫當日遲到未在6時進入施工現(xiàn)場，當日該公司未對現(xiàn)場員工進行班前教育。6時30分許，黃某良為現(xiàn)場工人分配了具體工作。當日張某的工作是到5號樓東北側墻使用電動吊籃安裝幕墻支架定位控制線。待黃某良分配完工作后，張某上到五號樓商業(yè)裙樓樓頂，進入并操作?？吭诖颂幍?號電動吊籃開始進行放線作業(yè)。5號電動吊籃位于5號樓東北側墻最右側，備案編號為3174-075863（如圖3所示）。放線作業(yè)的工作流程是工人利用電動吊籃將控制線帶到樓頂，在樓頂某處固定住一端后再使用電動吊籃自上往下逐步放控制線，到達底部后固定住控制線的另一端。放完一根控制線后再操作吊籃從底部升至樓頂再放另一根。每個吊籃大約可以放4至5根控制線。

8時40分許，張某被發(fā)現(xiàn)側臥在5號樓裙樓樓頂處，身上佩戴著安全帶，張某所佩戴的安全帽以及其所穿的黑色布鞋散落在周邊?，F(xiàn)場工人發(fā)現(xiàn)后，呼喊“有人掉下來了”。張某武（張某之父）、趙某峰、黃某良等人得到消息后先后趕到事發(fā)現(xiàn)場。經(jīng)調(diào)查和現(xiàn)場勘驗，現(xiàn)場無人直接目擊張某墜落原因及墜落過程；施工現(xiàn)場及周邊也無監(jiān)控錄像。通過施工圖紙測算，張某墜落高度約為33.8米。

事發(fā)時5號電動吊籃位置

事發(fā)時5號電動吊籃位置

張某墜地位置

圖3 事發(fā)時電動吊籃及張某墜地位置情況

（二）事故救援及處置情況

2021年8月2日8時40分許，現(xiàn)場人員撥打了120急救電話，9時許，醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場對張某進行了緊急搶救。9時20分許，120救護車駛離施工現(xiàn)場，趙某峰與張某武隨車陪同。9時30分許，張某被送到天津市南開醫(yī)院進行搶救。9時55分，張某經(jīng)搶救無效死亡。《居民醫(yī)學死亡證明（推斷）書》記載張某死亡原因為高空墜落傷。10時42分，區(qū)應急管理局接到區(qū)委辦信息科來電詢問，稱接報金軒廣場建筑工地發(fā)生一起高處墜落事故，傷者已送往南開醫(yī)院救治，要求立即核實情況。區(qū)應急管理局接報后，局主要領導立即帶隊趕赴事故現(xiàn)場調(diào)查核實，并及時通知區(qū)住建委、屬地派出所和屬地街道趕赴現(xiàn)場處置。區(qū)應急管理局對事發(fā)現(xiàn)場進行了初步勘察，并將事故信息及時報送至區(qū)委、區(qū)政府和市應急局；此外，還要求總包單位成立善后小組積極處理善后事宜。區(qū)住建委責令現(xiàn)場停工整頓，由總包單位對施工現(xiàn)場全面排查，徹底消除事故隱患。

（三）事故現(xiàn)場勘驗情況

2021年8月2日11時許，區(qū)應急管理局工作人員對張某墜落地點金軒商業(yè)中心二期5號樓二層商業(yè)裙房頂樓屋面進行初步勘察，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場有安全帽一個，布鞋一雙，電動吊籃?？吭?6層窗口處，均為張某放線作業(yè)時佩戴和使用，部分地面墻面有血跡。

2021年8月3日15時30分，事故調(diào)查組工作人員對金軒商業(yè)中心二期工程5號樓商業(yè)裙房樓頂和5號樓16層墜落位置對應窗口房間進行了現(xiàn)場勘驗。勘驗結果如下：

1.張某墜落地點位于南開區(qū)北馬路新建金軒商業(yè)中心二期工程5號樓二層商業(yè)裙房頂樓屋面。二層商業(yè)裙房頂樓標高與5號樓公寓四層地面標高相平。墜落現(xiàn)場停有施工吊籃一部，編號為5號籃（事發(fā)后為防止大風天氣導致吊籃損壞，故將吊籃降至該處?？浚嬄洮F(xiàn)場裙樓屋面通風道旁邊有用于幕墻托架定位的控制線，已斷裂。墜落現(xiàn)場其他控制線完好?，F(xiàn)場留有黑色布鞋一雙。部分地面墻面有血跡。

2.在金軒商業(yè)中心二期工程5號樓16樓墜落位置對應的窗口房間地面留有固定吊籃的工具一個，為鋼筋彎曲制成（如圖4所示）。該窗口高度為2.13米，窗口寬度為1.89米，窗臺距地0.2米，窗口朝向東北方向。在窗口處設有臨邊防護橫桿2根，距屋面高度分別為0.7米和1.2米。窗口西側懸掛有一根電纜線，為5號吊籃電源線。

圖4 電動吊籃固定工具

（四）事故涉及電動吊籃情況

本起事故涉事電動吊籃為用于5#樓幕墻施工作業(yè)的5號吊籃，備案編號為3174-075863號（如圖5所示），制造證號為ZSZ2011-07-64，該電動吊籃取得了建設工程施工機械使用登記證，具有吊籃出廠產(chǎn)品合格證、安全鎖合格證。2020年6月11日，該吊籃在天津市建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督管理總隊完成備案；2021年6月21日該吊籃完成安裝質(zhì)量檢驗，檢測結論合格（如圖5所示）。2021年6月24日該吊籃安裝驗收合格。根據(jù)8月2日《高處作業(yè)吊籃作業(yè)前安全隱患排查表》，5號樓吊籃經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)問題。

1. 事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

該起事故共造成1人死亡。死者張某，男，35歲，河北省秦皇島市人，系北京德興建筑安裝有限公司員工。

該起事故的直接經(jīng)濟損失為142萬人民幣（不含事故罰款）。

圖5 電動吊籃備案表及安裝質(zhì)量檢測報告

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事故調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場勘驗、查閱相關文件資料、調(diào)查詢問相關人員及專家的技術分析，事故調(diào)查組認定該事故發(fā)生的直接原因為：張某安全意識淡薄，違反《高處作業(yè)電動吊籃安全操作規(guī)程》¹的相關規(guī)定，未將安全帶用安全鎖扣與安全繩可靠連接，高處作業(yè)時私自攀爬窗口進出電動吊籃，失足自高處墜落，導致事故發(fā)生。

1.《高處作業(yè)電動吊籃安全操作規(guī)程》第2.2條：操作人員必須佩帶安全帽、安全帶、安全扣、穿防滑鞋。進入吊籃前必須將安全帶扣在單獨懸掛于建筑物頂部牢固部位的保險繩（亦稱“生命繩”）安全扣上，上下吊籃必須人先下后摘安全帶。未系安全帶的人員嚴禁上吊籃作業(yè)。

《高處作業(yè)電動吊籃安全操作規(guī)程》第2.6條：作業(yè)人員必須在地面或首層水平網(wǎng)上進出吊籃，嚴禁吊籃在懸空狀態(tài)下從一懸吊平臺攀入另一懸吊平臺。

（二）間接原因

1.北京德興建筑安裝有限公司

（1）安全生產(chǎn)管理機制不健全。該公司未設立安全生產(chǎn)管理機構²，項目現(xiàn)場未配備專職安全生產(chǎn)管理人員進行現(xiàn)場管理³;公司駐派的項目經(jīng)理黃某軍長期不在崗⁴，安排無安全生產(chǎn)管理資格的人員實際負責現(xiàn)場管理⁵；公司總經(jīng)理、現(xiàn)場項目負責人均未取得安全管理人員證書⁶；安全生產(chǎn)責任制落實不到位，未全員簽署安全生產(chǎn)責任書⁷；未制定生產(chǎn)事故隱患排查治理制度并嚴格執(zhí)行⁸。

（2）危險性較大的分部分項工程安全生產(chǎn)管理混亂。對張某是否具有高處作業(yè)資格審查把關不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)張某等工人未取得高處作業(yè)類別的《特種作業(yè)操作證》，未能及時制止張某等工人從事高處作業(yè)⁹；未嚴格按照《專項施

2.《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條第一款:施工單位應當設立安全生產(chǎn)管理機構，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

3.《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構設置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》第十四條第（二）項:分包單位配備項目專職安全生產(chǎn)管理人員應當滿足下列要求：（二）勞務分包單位施工人員在50人以下的，應當配備1名專職安全生產(chǎn)管理人員；……

4.《天津市建設工程施工安全管理條例》第十六條第一款：施工單位項目負責人應當在施工期間現(xiàn)場帶班，全面掌握項目施工安全狀況，做好帶班記錄并簽字存檔備查。

5.《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款：施工單位的項目負責人應當由取得相應執(zhí)業(yè)資格的人員擔任，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費用的有效使用，并根據(jù)工程的特點組織制定安全施工措施，消除安全事故隱患，及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

6.《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十六條：施工單位的主要負責人、項目負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員應當經(jīng)建設行政主管部門或者其他有關部門考核合格后方可任職。

7.《天津市安全生產(chǎn)條例》第十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全全部工作崗位及從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制，逐級、逐崗位簽訂安全生產(chǎn)責任書……。

8.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年）第三十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。

9.《高處作業(yè)等級》（GB/T3608-2008）3.1在距墜落高度基準面2m或2m以上有可能墜落的高處進行的作業(yè)。

《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》第三條：本規(guī)定所稱特種作業(yè)，是指容易發(fā)生事故，對操作者本人、他人的安全健康及設備、設施的安全可能造成重大危害的作業(yè)。特種作業(yè)的范圍由特種作業(yè)目錄規(guī)定。

《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》第五條：特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》（以下簡稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)。

《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年）第二十七條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)。

工方案》要求兩人操作電動吊籃施工¹⁰，高處作業(yè)未安排專人進行旁站監(jiān)護¹¹。

2.深圳市嘉信建設集團有限公司

（1）項目管理缺失。自2021年7月至事故發(fā)生，該公司在該項目未配備專職安全管理人員¹²，項目經(jīng)理趙某峰作為該項目現(xiàn)場實際負責人不具備安全生產(chǎn)管理人員資格⁵。

（2）對分包單位安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力¹³。該公司發(fā)現(xiàn)德興安裝公司存在項目專職安全管理人員配備不到位以及項目經(jīng)理黃某軍長期不在崗等問題，未及時督促整改；該公司發(fā)現(xiàn)張某等工人未取得高處作業(yè)類別的《特種作業(yè)操作證》后，未及時制止或者通知分包單位制止張某等工人從事高處作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認為，本起事故是一起因施工單位安全管理不到位，工人安全意識淡薄違章作業(yè)而引發(fā)的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

10.《金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）（二期）幕墻工程專項施工方案》：3.4高空作業(yè)安全措施（6）安全專職人員要堅守在施工現(xiàn)場，切實履行職責，隨時觀察可能造成隱患的各種情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告，及時排除。（7）高處作業(yè)人員和現(xiàn)場監(jiān)護人員必須服從施工負責人的統(tǒng)一指揮和統(tǒng)一管理。4.5施工過程中安全注意事項：吊籃施工人員必須兩人相互配合，……8.3風險源辨識8電動吊籃安裝、使用、拆除5：吊籃內(nèi)作業(yè)人員2人必須將安全帶栓掛在安全繩上。

《專家論證報告》評審專家組意見4施工工藝技術：第73頁中“平臺內(nèi)施工人員只能1人操作施工”不正確，吊籃應2人操作施工?！貜停阂言谛路桨钢行薷臑?人操作施工，……

《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十六條第一款：施工單位應當嚴格按照專項施工方案組織施工，不得擅自修改專項施工方案。

11.《天津市高處作業(yè)安全管理規(guī)定》第十一條第一款：每次高處作業(yè)前，生產(chǎn)經(jīng)營單位必須安排專人進行旁站式監(jiān)護，監(jiān)護人員應對作業(yè)人員進行安全交底，告知從業(yè)人員作業(yè)現(xiàn)場存在的高處作業(yè)危險因素、實施的安全防護措施、應佩戴的勞動防護用品等內(nèi)容，交底人員和被交底人員應簽字確認。

《天津市高處作業(yè)安全管理規(guī)定》第十一條第二款：監(jiān)護人員應在高處作業(yè)前檢查針對性安全防護措施是否落實到位；在作業(yè)過程中監(jiān)督作業(yè)人員正確佩戴、使用安全防護用品，制止作業(yè)人員的不安全行為等。

12.《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構設置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》第十四條第（一）項:分包單位配備項目專職安全生產(chǎn)管理人員應當滿足下列要求：（一）專業(yè)承包單位應當配置至少1人，并根據(jù)所承擔的分部分項工程的工程量和施工危險程度增加。

13.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年）第四十六條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應當及時督促整改。

五、對事故有關責任單位及人員的處理建議

（一）對責任人的處理意見

1.張某，北京德興建筑安裝有限公司員工，安全意識淡薄，未取得高處作業(yè)資格，擅自從事高處作業(yè)，違反《高處作業(yè)電動吊籃安全操作規(guī)程》，未將安全帶用安全鎖扣與安全繩可靠連接，高處作業(yè)時私自攀爬窗口進出電動吊籃，對本起事故負有直接責任。鑒于張某在該起事故中死亡，建議免于追究其責任。

2.黃某軍，北京德興建筑安裝有限公司工程部員工，金軒商業(yè)中心二期項目負責人，不具備安全管理人員資格，長期不到崗履職，對承接勞務工程安全生產(chǎn)工作檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除員工違章作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患，建議北京德興建筑安裝有限公司撤銷黃某軍項目負責人職務，并將處理結果報事故調(diào)查備案。

3.周某榮，北京德興建筑安裝有限公司總經(jīng)理，公司實際主要負責人，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未督促全員簽訂安全生產(chǎn)責任書；對承接勞務工程安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除項目專職安全管理人員配備不到位、項目經(jīng)理長期不在崗、高處作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資格、未嚴格按照《專項施工方案》組織施工、高處作業(yè)未安排專人旁站監(jiān)護、工人違章作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患。以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項和第（五）項¹⁴的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項¹⁵的規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局對周某榮處以2020年度收入12萬元整的30%，即人民幣3.6萬元整罰款的行政處罰。

4.趙某峰，深圳市嘉信建設集團有限公司員工，金軒商業(yè)中心二期項目項目經(jīng)理，不具備安全管理人員資格，對分包范圍內(nèi)的工程安全生產(chǎn)工作檢查不到位，未及時消除分包單位德興安裝公司存在的項目專職安全管理人員配備不到位、項目經(jīng)理長期不在崗、高處作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資格等事故隱患，建議深圳市嘉信建設集團有限公司撤銷趙某峰項目負責人職務，并將處理結果報事故調(diào)查備案。

5.周某山，深圳市嘉信建設集團有限公司法定代表人，對分包范圍內(nèi)的工程安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除本單位及分包單位德興安裝公司存在的項目專職安全管理人員配備不到位、分包單位項目經(jīng)理長期不在崗、高處作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資格等事故隱患。以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項¹⁴的規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項¹⁵的規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局對周某山處以2020年度收入9.6萬元整的30%，即人民幣2.88萬元整罰款的行政處罰。

（二）對責任單位處理意見

1.北京德興建筑安裝有限公司，未設立安全生產(chǎn)管理機構；項目經(jīng)理黃某軍長期不在崗；安排無安全生產(chǎn)管理資格

14.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年）第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；

15.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年）第九十二條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；

的人員實際負責現(xiàn)場管理；公司總經(jīng)理、現(xiàn)場項目負責人均未取得安全管理人員證書；項目現(xiàn)場未配備專職安全生產(chǎn)管理人員進行現(xiàn)場管理；未簽署全員安全生產(chǎn)責任書；未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，對張某是否具有高處作業(yè)資格審查把關不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)張某等工人未取得高處作業(yè)類別的《特種作業(yè)操作證》，未及時制止張某等工人從事高處作業(yè)；未嚴格按照《專項施工方案》要求兩人操作吊籃施工；高處作業(yè)未安排專人旁站監(jiān)護。以上行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條第一款²,《天津市建設工程施工安全管理條例》第十六條第一款,《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款⁵、第三十六條第一款⁶，《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構設置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》第十四條第（二）項³，《天津市安全生產(chǎn)條例》第十四條第一款⁷，《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款⁸，《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十六條第一款¹⁶和《天津市高處作業(yè)安全管理規(guī)定》第十一條第一款¹¹的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項¹⁷的規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局對北京德興建筑安裝有限公司處以人民幣35萬元整罰款的行政處罰。

2.深圳市嘉信建設集團有限公司，對分包范圍內(nèi)的工程監(jiān)督管理不力，發(fā)現(xiàn)分包單位德興安裝公司存在項目專職安全管理人員配備不到位、項目經(jīng)理長期不在崗、高處作業(yè)人

16.《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》第十六條第一款：施工單位應當嚴格按照專項施工方案組織施工，不得擅自修改專項施工方案。

17.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2014年）第一百零九條：發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓砂踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；……

《天津市安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》（試行）一、綜合類第28條：1、生產(chǎn)經(jīng)營單位對一般事故負有責任的：（1）造成1人死亡，或者5人以下重傷，或者500萬（不含500萬元）直接經(jīng)濟損失的，處20萬-35萬元罰款；

員不具備特種作業(yè)資格等事故隱患，未及時督促整改；未按要求配備專職安全生產(chǎn)管理人員。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款¹¹和《建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構設置及專職安全生產(chǎn)管理人員配備辦法》第十四條第（一）項¹²的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項¹⁷的規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局對深圳市嘉信建設集團有限公司處以人民幣35萬元整罰款的行政處罰。

六、行業(yè)監(jiān)管部門履職情況

天津市南開區(qū)住建委負責對天津市金軒商業(yè)中心（南開區(qū)老城廂13#地項目）二期項目實施監(jiān)督管理。區(qū)住建委行政執(zhí)法人員依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》《天津市建設工程施工安全管理條例》等法律法規(guī)依法對該項目進行監(jiān)督，主要針對危性險較大分部分項工程的專項施工方案編制情況，施工現(xiàn)場“三寶、四口、五臨邊”的防護情況，施工現(xiàn)場的作業(yè)人員勞動保護用品正確使用情況，施工現(xiàn)場特種作業(yè)人員的持證上崗情況，監(jiān)理日志、安全日志、領導帶班記錄、作業(yè)人員三級教育記錄、各類機械設備安全檢查及維護保養(yǎng)記錄、安全生產(chǎn)措施費撥付記錄、觸電、物體打擊、高處墜落等應急演練情況，施工作業(yè)前的安全教育情況，建設單位、總包單位、分包單位、監(jiān)理單位項目主要負責人在現(xiàn)場履職盡責情況等方面進行抽查和檢查。

區(qū)住房和建設綜合行政執(zhí)法支隊按照檢查方案，每個項目每年不少于10次抽查，同時每年還會開展春節(jié)后開（復）工檢查、安全生產(chǎn)月專項檢查、冬季施工安全生產(chǎn)專項檢查、大型機械設備專項檢查以及根據(jù)國務院安委會、住建部、市住建委、市安委辦、區(qū)政府等上級部門部署的專項檢查方案進行重點檢查。

日常檢查中對發(fā)現(xiàn)的一般性安全隱患立即下達整改通知書并督促項目立即整改；對較大的隱患立即下達停工通知書并督促項目立即整改并舉一反三組織自查；對嚴重違反規(guī)范強條及安全生產(chǎn)相關管理規(guī)定的行為予以進行行政處罰并在全區(qū)住建系統(tǒng)通報批評。

但是，本起事故的發(fā)生也暴露出行業(yè)主管部門監(jiān)管力度仍然不夠。建議區(qū)住建委總結研判建筑施工領域常見的事故類型，研究制定有針對性防范措施，加大執(zhí)法檢查力度，加強行政執(zhí)法頻次，嚴查嚴管杜絕類似事故再次發(fā)生。

七、事故防范措施建議

為深刻汲取事故教訓，舉一反三，有效防范和堅決遏制類似事故，提出以下建議措施。

1.北京德興建筑安裝有限公司對于在施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理中的嚴重缺陷應立即徹底整改。公司和項目現(xiàn)場均應設立安全生產(chǎn)管理機構；現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員應配備到位，應設立專職安全生產(chǎn)管理人員；公司總經(jīng)理、現(xiàn)場項目負責人等三類人員應取得《安全生產(chǎn)考核合格證書》；健全安全生產(chǎn)責任制、全員簽署安全生產(chǎn)責任書；杜絕無證操作、違規(guī)操作的行為；制定安全生產(chǎn)事故應急預案；健全事故隱患排查治理制度、開展隱患排查和安全檢查并做好記錄等。

2．建議各建筑施工及設備租賃單位建立健全特種作業(yè)人員的審證考核制度。特種作業(yè)人員必須執(zhí)行國家《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》，經(jīng)省、市、地區(qū)的特種作業(yè)人員安全技術考核站培訓考核合格后持證上崗，杜絕無證人員上崗作業(yè)，并按規(guī)定定期審證。進津施工的外省市特種作業(yè)人員還應結合天津市有關特種作業(yè)考核站進行審證教育。

3．建議各建筑施工及設備租賃單位加強安全生產(chǎn)教育培訓工作，將安全生產(chǎn)教育培訓貫穿于生產(chǎn)經(jīng)營的全過程，確保特殊工種作業(yè)人員必須經(jīng)安全技術理論和操作技能考核合格，依法取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書后持證上崗；確保新入場員工必須經(jīng)安全教育培訓合格后上崗。