2022年6月3日4時(shí)左右，在鐵山港區(qū)興港鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司內(nèi)的化學(xué)漿車(chē)間地坑泵房發(fā)生一起硫化氫中毒事故，事故造成2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約22萬(wàn)元人民幣。

為查清事故原因，吸取事故教訓(xùn)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2022年6月7日，鐵山港區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局、鐵管委經(jīng)濟(jì)發(fā)展局、區(qū)科商工信局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、興港鎮(zhèn)政府等單位派員參加的事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），對(duì)事故進(jìn)行了深入調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查的有關(guān)情況及意見(jiàn)報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故所涉區(qū)域基本情況

廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司化學(xué)漿車(chē)間地坑泵房（以下簡(jiǎn)稱地坑泵房）位于廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司化學(xué)漿車(chē)間蒸發(fā)工段北側(cè)，長(zhǎng)7.8米，寬5.6米，面積共43.68平方米，是廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司辨識(shí)的一個(gè)有限空間。地坑泵房?jī)?nèi)有1個(gè)地坑，長(zhǎng)4.2米，寬3.5米，深3.5米，容積共51立方米。地坑泵房?jī)?nèi)還有2臺(tái)地坑泵，1臺(tái)真空罐，4根管道，管道分別為1根去泄露槽的管道、1根去水處理的管道、1根抽負(fù)壓去低濃風(fēng)機(jī)的負(fù)壓管道和1根卸液體芒硝的管道。

（二）事故所涉相關(guān)單位情況

1.業(yè)主單位：廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱太陽(yáng)紙業(yè)公司）成立于2019年07月12日，注冊(cè)資金15億元，由山東太陽(yáng)控股集團(tuán)公司出資建設(shè)，公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：91450512MA5NXT7X06(2-1)，法定代表人：李洪信，經(jīng)營(yíng)范圍：主要從事文化用紙、工業(yè)用紙、生活用紙、木漿等的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售。公司在北海項(xiàng)目分別設(shè)有基建部、項(xiàng)目部、安監(jiān)部、消防保衛(wèi)部、生產(chǎn)辦公室、安裝維修部、采購(gòu)部等部門(mén)，現(xiàn)有職工300多人。

2.勞務(wù)分包單位：山東神州通安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱神州通安裝公司），成立于2019年10月28日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91370882MA3QU38E36；法人代表為：王紅顏；注冊(cè)資金2000萬(wàn)元；注冊(cè)地址為：山東省濟(jì)寧市兗州區(qū)興隆莊街道辦事處聚鑫源商貿(mào)城院內(nèi)。

公司經(jīng)營(yíng)范圍主要有：建筑工程施工總承包；石油化工工程施工總承包；機(jī)電工程施工總承包；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)總承包；施工勞務(wù)總承包等。

公司資質(zhì)類別及等級(jí)：（1）由山東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工，編號(hào):（魯）JZ安許證字[2021]081787，有效期2021年01月29日至2024年01月28日；（2）由濟(jì)寧市行政審批服務(wù)局頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，具有建筑工程施工總承包叁級(jí)、石油化工工程施工總承包叁級(jí)、機(jī)電工程施工總承包叁級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包叁級(jí)和施工勞務(wù)不分等級(jí)等。

該公司是廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司的勞務(wù)分包單位，負(fù)責(zé)為廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司化學(xué)漿車(chē)間設(shè)備維修和保養(yǎng)提供勞務(wù)，山東神州通安裝工程有限公司駐廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人尹茂輝。

（三）合同簽訂情況

1.勞務(wù)分包合同：2022年1月15日廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司與山東神州通安裝工程有限公司簽訂了《勞務(wù)分包協(xié)議SUNBHFB-140》、《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》等，合同中明確了雙方安全生產(chǎn)的管理責(zé)任。

（四）其他情況

1.化學(xué)漿車(chē)間基本情況：太陽(yáng)紙業(yè)公司北海項(xiàng)目80萬(wàn)噸化學(xué)漿生產(chǎn)線主要以進(jìn)口相思木作為原料，通過(guò)備料，蒸煮，洗選，漂白工序制作成漂白漿的過(guò)程。

2.芒硝：芒硝是硫酸鹽類礦物芒硝族芒硝經(jīng)加工精制而成的結(jié)晶體。芒硝的化學(xué)成分包括含水硫酸鈉、氧化鈉、硫酸鎂等，其中，含水硫酸鈉是主要發(fā)揮作用的成分。芒硝的化學(xué)式為Na2SO4?10H2O（硫酸鈉與水分子結(jié)合形成的結(jié)晶），單斜晶系，晶體短柱狀，集合體呈致密塊狀或皮殼狀等，無(wú)色透明，有時(shí)帶淺黃或綠色。玻璃光澤；硬度1.5-2；比重1.4-1.5；其他方向具貝殼狀斷，失水后稱無(wú)水芒硝。芒硝是輕工、化工工業(yè)原料。在化學(xué)工業(yè)中主要用來(lái)制取無(wú)水硫酸鈉和制造硫化堿，還可用來(lái)制取泡花堿、硫酸鋇等。在中國(guó)，目前芒硝主要用于洗滌劑和硫化堿工業(yè)，其次是用于紙漿、人造纖維、玻璃工業(yè)。硫酸鈉的用途十分廣泛，主要用于紙漿、洗滌劑、玻璃、染料和紡織等工業(yè)部門(mén)，也用作水玻璃、群青和其他化工產(chǎn)品的原料。此外，還用于有色金屬選礦、皮革、醫(yī)藥、瓷釉、合成纖維、油墨、橡膠及復(fù)合肥料、輕質(zhì)材料的摻合劑及水泥、混凝土的添加劑。在有機(jī)化工產(chǎn)品的合成和制備中作催化劑；在氧化鋁制造中用以減少或補(bǔ)充氫氧化鈉等。硫化堿又稱硫化鈉，主要用于造紙、皮革、選礦業(yè)，硫化染料制造業(yè)、紡織印染業(yè)和處理工業(yè)廢水中用來(lái)除汞、鋁等。

3.有限空間：是指封閉或者部分封閉，與外界相對(duì)隔離，出入口較為狹窄，作業(yè)人員不能長(zhǎng)時(shí)間在內(nèi)工作，自然通風(fēng)不良，易造成有毒有害、易燃易爆物質(zhì)積聚或者氧含量不足的空間。

4.硫化氫中毒：硫化氫是具有刺激性和窒息性的無(wú)色氣體。低濃度接觸僅有呼吸道及眼的局部刺激作用，高濃度時(shí)全身作用較明顯，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和窒息癥狀。硫化氫具有“臭蛋樣”氣味，但極高濃度很快引起嗅覺(jué)疲勞而不覺(jué)其味。在采礦和從礦石中提煉銅、鎳、鈷等，煤的低溫焦化，含硫石油的開(kāi)采和提煉，橡膠、鞣革、硫化染料、造紙、顏料、菜腌漬、甜菜制糖等工業(yè)中都有硫化氫產(chǎn)生；開(kāi)挖和整治沼澤地、溝渠、水井、下水道和清除垃圾、污物、糞便等作業(yè)，以及分析化學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作者都有接觸硫化氫的機(jī)會(huì)；天然氣、礦泉水、火山噴氣和礦下積水，也常伴有硫化氫存在。由于硫化氫可溶于水及油中，有時(shí)可隨水或油流至遠(yuǎn)離發(fā)生源處，而引起意外中毒事故。

硫化氫通過(guò)呼吸道進(jìn)入機(jī)體，與呼吸道內(nèi)水份接觸后很快溶解，并與鈉離子結(jié)合成硫化鈉，對(duì)眼和呼吸道粘膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激作用，硫化氫吸收后主要與呼吸鏈中細(xì)胞色素氧化酶及二硫鍵（-S-S-）起作用，影響細(xì)胞氧化過(guò)程，造成組織缺氧，吸入極高濃度時(shí)，強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇，反射性地引起呼吸停止；也可直接麻痹呼吸中樞而立即引起窒息，產(chǎn)生“電擊樣”死亡。

二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2022年6月2日23:00，曲阜市潤(rùn)通物流有限公司司機(jī)呂敬良像往常一樣獨(dú)自運(yùn)載一車(chē)芒硝到廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司化學(xué)漿車(chē)間地坑泵房，在廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司化學(xué)漿車(chē)間中班生產(chǎn)班長(zhǎng)白燕的全程監(jiān)督下通過(guò)地坑泵房外連接的管道將一整車(chē)約30噸的芒硝陸續(xù)卸入地坑泵房?jī)?nèi)的地坑。根據(jù)作業(yè)流程，向地坑泵房?jī)?nèi)的地坑卸芒硝和通過(guò)地坑泵房的地坑泵向化學(xué)漿車(chē)間收集槽輸送地坑內(nèi)的工業(yè)廢液（成分為化學(xué)漿車(chē)間蒸發(fā)工段廢水和芒硝）是同步進(jìn)行的，直到卸完芒硝后地坑液位仍保持在整個(gè)地坑容積的30%以下才完成全部作業(yè)。23:00，白燕指示廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司蒸發(fā)工段中班主控王家超打開(kāi)地坑泵開(kāi)始抽取地坑泵房?jī)?nèi)的廢液，6月3日0：00，芒硝全部卸完，地坑泵繼續(xù)抽取廢液，在此期間現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)異常情況，地坑液位顯示正常，地坑泵也運(yùn)行正常。呂敬良卸完一車(chē)芒硝后就離開(kāi)了廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司，白燕和王家超也在卸完芒硝后正常交接班下班，此時(shí)地坑液位仍未到達(dá)30%以下，地坑泵仍在繼續(xù)運(yùn)行。

6月3日4:03，廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司化學(xué)漿車(chē)間蒸發(fā)工段晚班主控步士峰在主控室看到地坑泵液位異常沒(méi)有繼續(xù)下降，懷疑是地坑泵堵住了便于4:06向廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司化學(xué)漿車(chē)間主任閆舉報(bào)告了地坑泵的異常情況。4:10閆舉指示步士峰將泵停止，并打電話給山東神州通安裝工程有限公司的當(dāng)班維修班長(zhǎng)王濤，告知其地坑泵出現(xiàn)異常讓王濤到現(xiàn)場(chǎng)查看情況，王濤掛斷電話后讓同為山東神州通安裝工程有限公司的當(dāng)班維修工許瑞成和他一同到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢維修作業(yè)。4:30，許瑞成在未開(kāi)具有限空間作業(yè)票證、未進(jìn)行有毒氣體檢測(cè)、未穿戴防毒面具和正壓式呼吸器等勞動(dòng)防護(hù)用品和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員、應(yīng)急救援人員等未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的情況下自行進(jìn)入地坑泵房巡檢設(shè)備，除觀察到地坑泵堵塞外未發(fā)現(xiàn)其他異常。4:31，許瑞成走出地坑泵房，王濤同樣在無(wú)防護(hù)、無(wú)檢測(cè)和無(wú)監(jiān)護(hù)的情況下進(jìn)入地坑泵房繼續(xù)巡檢設(shè)備，許瑞成在地坑泵房門(mén)外等待。王濤走進(jìn)地坑泵房后，打開(kāi)真空罐頂部排氣閥，向內(nèi)注水，罐體內(nèi)液體通過(guò)罐體底部管道反流至地坑內(nèi)，水流攪動(dòng)地坑底部污泥，地坑內(nèi)污水溢流至地面同時(shí)釋放出硫化氫氣體，王濤吸入硫化氫并中毒暈倒，許瑞成發(fā)現(xiàn)后急于救援再次進(jìn)入地坑泵房對(duì)王濤進(jìn)行施救。當(dāng)許瑞成將王濤拖到地坑泵房門(mén)口時(shí)，許瑞成也因吸入硫化氫中毒暈倒。4:35，廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司當(dāng)班巡檢工劉名成在巡檢到地坑泵房附近時(shí)發(fā)現(xiàn)暈倒的王濤和許瑞成2人，并打電話給閆舉報(bào)告事故情況。4:37，閆舉到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后撥打了120，并將事故情況報(bào)告廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司安全員馮浩和化學(xué)漿車(chē)間安全主管閆現(xiàn)亮，馮浩和閆現(xiàn)亮隨后也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，馮浩于4:54向北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。隨后，2輛救護(hù)車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，救援人員把王濤、許瑞成分別抬上救護(hù)車(chē)輛，送至北海市人民醫(yī)院救治。事故共造成2人受傷。

（二）人員傷亡情況

王濤（傷者），男，漢族，1991年9月21日生，身份證號(hào)碼：37088319910921****，身份證地址：山東省鄒城市建設(shè)路***，是山東神州通安裝工程有限公司維修工，根據(jù)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)，王濤診斷結(jié)果為硫化氫中毒，在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療，目前仍在住院康復(fù)中。

許瑞成（傷者），男，漢族，1989年4月13日生，身份證號(hào)碼：37088219890413****，身份證地址：山東省兗州市黃屯鎮(zhèn)***，是山東神州通安裝工程有限公司維修工，根據(jù)北海市人民醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)，許瑞成診斷結(jié)果為硫化氫中毒，在北海市人民醫(yī)院治療，目前已出院正常上班。

（三）應(yīng)急救援處理情況

接到現(xiàn)場(chǎng)巡檢工劉名成電話報(bào)告后，業(yè)主單位化學(xué)漿車(chē)間主任閆舉第一時(shí)間啟動(dòng)應(yīng)急救援程序，撥打120急救電話，會(huì)同業(yè)主單位安全員馮浩、化學(xué)漿車(chē)間安全主管閆現(xiàn)亮一起將2名傷者抬至救護(hù)車(chē)上送至北海市人民醫(yī)院救治，業(yè)主單位立即安排專人對(duì)事故區(qū)域進(jìn)行隔離、警戒，并保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)。傷者許瑞成傷勢(shì)較輕經(jīng)住院一周后康復(fù)出院，傷者王濤傷勢(shì)較重后轉(zhuǎn)至南寧市廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院繼續(xù)住院治療。接到事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、興港鎮(zhèn)政府等有關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故勘察和指導(dǎo)事故善后工作。

（四）善后處理情況

傷者王濤住院治療期間的費(fèi)用約21.4萬(wàn)元，傷者許瑞成住院治療期間的費(fèi)用約0.6萬(wàn)元，均由業(yè)主單位廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司先行支付。至此，善后處理工作結(jié)束，事故沒(méi)有造成社會(huì)穩(wěn)定問(wèn)題。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司“6·3”硫化氫中毒事故造成2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約22萬(wàn)元人民幣。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

涉事的地坑長(zhǎng)4.2米，寬3.5米，深3.5米，容積共51立方米（詳見(jiàn)圖1）。

圖1

地坑泵房外的安全警示告知和勞動(dòng)防護(hù)用品（詳見(jiàn)圖2和圖3）。

圖2

圖3

地坑泵房?jī)?nèi)的設(shè)備設(shè)施（詳見(jiàn)圖4）。

圖4

地坑泵房外連接的卸芒硝的管（詳見(jiàn)圖5）。

圖5

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因?

山東神州通安裝工程有限公司維修工王濤和許瑞成安全意識(shí)淡薄，違反有限作業(yè)規(guī)定，在未開(kāi)具有限空間作業(yè)票證、未進(jìn)行氣體檢測(cè)、未穿戴防毒面具和正壓式呼吸器等勞動(dòng)防護(hù)用品和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員、應(yīng)急救援人員等未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的情況下私自進(jìn)入有限空間地坑泵房?jī)?nèi)進(jìn)行作業(yè)，是造成此次事故的直接原因。

（二）間接原因

山東神州通安裝工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任履行不到位，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。一是山東神州通安裝工程有限公司駐廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未對(duì)涉事區(qū)域開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作，未開(kāi)展有限空間安全生產(chǎn)檢查工作，未將有限空間安全教育培訓(xùn)納入公司年度安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未制定本單位有限空間操作規(guī)程和應(yīng)急救援預(yù)案，未開(kāi)展有限空間應(yīng)急救援演練；二是未配備專職安全員、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員、監(jiān)護(hù)人員及應(yīng)急救援人員到現(xiàn)場(chǎng)履職，未能制止并糾正作業(yè)人員違反有限空間操作規(guī)程的行為；三是安全培訓(xùn)教育不到位，未按照要求對(duì)作業(yè)人員實(shí)施有限空間安全培訓(xùn)教育，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行有限空間操作規(guī)程和安全技術(shù)交底，是造成此次事故的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)事故原因分析，廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司“6·3”硫化氫中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故，按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）相關(guān)單位主要問(wèn)題

1.勞務(wù)分包單位山東神州通安裝工程有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未對(duì)涉事區(qū)域開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作，未開(kāi)展有限空間安全生產(chǎn)檢查工作，未將有限空間安全教育培訓(xùn)納入公司年度安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未制定本單位有限空間應(yīng)急救援預(yù)案，未開(kāi)展有限空間應(yīng)急救援演練；未配備專職安全員、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員、監(jiān)護(hù)人員及應(yīng)急救援人員到現(xiàn)場(chǎng)履職，未能制止并糾正作業(yè)人員違反有限空間操作規(guī)程的行為；安全培訓(xùn)教育不到位，未按照要求對(duì)作業(yè)人員實(shí)施有限空間安全培訓(xùn)教育，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行有限空間操作規(guī)程和安全技術(shù)交底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。

2.業(yè)主單位廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司對(duì)地坑泵房進(jìn)行了有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，制定和實(shí)施了有限空間操作規(guī)程和應(yīng)急預(yù)案，開(kāi)展了有限空間應(yīng)急演練，對(duì)涉事區(qū)域開(kāi)展了安全檢查工作，按要求對(duì)勞務(wù)公司進(jìn)行了有限空間安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，配備了有限空間相關(guān)的勞動(dòng)防護(hù)用品。事故發(fā)生后，積極配合勞務(wù)公司全力救援傷員，協(xié)助處理相關(guān)理賠善后工作，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，較好履行外包項(xiàng)目安全管理的合同義務(wù)，相對(duì)正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生不負(fù)有責(zé)任。

（二）對(duì)事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

1.勞務(wù)分包單位山東神州通安裝工程有限公司不正確履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未對(duì)涉事區(qū)域開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作，未開(kāi)展有限空間安全生產(chǎn)檢查工作，未將有限空間安全教育培訓(xùn)納入公司年度安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未制定本單位有限空間應(yīng)急救援預(yù)案，未開(kāi)展有限空間應(yīng)急救援演練；未配備專職安全員、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員、監(jiān)護(hù)人員及應(yīng)急救援人員到現(xiàn)場(chǎng)履職，未能制止并糾正作業(yè)人員違反有限空間操作規(guī)程的行為；安全培訓(xùn)教育不到位，未按照要求對(duì)作業(yè)人員實(shí)施有限空間安全培訓(xùn)教育，未督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行有限空間操作規(guī)程和安全技術(shù)交底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng)、第二十一條第（五）項(xiàng)、第二十五條第（二）項(xiàng)、第二十五條第（四）項(xiàng)、第二十五條第（五）項(xiàng)、第二十五條第（六）項(xiàng)、第二十八條第一款和第四十四條第一款的規(guī)定，違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第六條、第十六條、第十八條和第二十二條，建議由鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

2.尹茂輝，山東神州通安裝工程有限公司駐廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，落實(shí)安全生產(chǎn)崗位職責(zé)不嚴(yán)，實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未對(duì)涉事區(qū)域開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作，未開(kāi)展有限空間安全生產(chǎn)檢查工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)人員違反有限空間操作規(guī)程盲目施工作業(yè)的安全事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng)、第二十一條第（五）項(xiàng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)和管理責(zé)任，建議由鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

3.劉強(qiáng)，山東神州通安裝工程有限公司駐廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司項(xiàng)目的安全管理人員，未認(rèn)真在崗履職，對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員違反有限空間操作規(guī)程的行為，未開(kāi)展有限空間應(yīng)急救援演練，未對(duì)涉事區(qū)域開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作，未開(kāi)展有限空間安全生產(chǎn)檢查工作，未履行及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患的安全管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）項(xiàng)、第二十五條第（四）項(xiàng)、第二十五條第（六）項(xiàng)的規(guī)定，建議由鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

3.王濤，山東神州通安裝工程有限公司維修班長(zhǎng)，安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)因素辨識(shí)不足，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由山東神州通安裝工程有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

4.許瑞成，山東神州通安裝工程有限公司維修工，安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)因素辨識(shí)不足，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由山東神州通安裝工程有限公司按該公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

5.業(yè)主單位廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司，對(duì)事故的發(fā)生不負(fù)有責(zé)任，但基于其應(yīng)對(duì)外包單位的安全管理工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，為促進(jìn)其不斷規(guī)范外包項(xiàng)目安全管理工作，建議由北海市鐵山港區(qū)應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)其進(jìn)行約談警示。

七、事故教訓(xùn)及防范措施

（一）山東神州通安裝工程有限公司要深刻吸取教訓(xùn)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)檢查，及時(shí)制定有限空間應(yīng)急預(yù)案并定期開(kāi)展應(yīng)急演練，職安全員、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員、監(jiān)護(hù)人員及應(yīng)急救援人員到現(xiàn)場(chǎng)履職，主動(dòng)消除安全事故隱患，嚴(yán)格實(shí)施本單位作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和崗前技術(shù)交底工作。

（二）廣西太陽(yáng)紙業(yè)有限公司要更加嚴(yán)格履行對(duì)外包項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，切實(shí)將外包項(xiàng)目納入本單位日常安全生產(chǎn)管理體系，進(jìn)一步加強(qiáng)統(tǒng)一組織、統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理，不斷規(guī)范外包項(xiàng)目安全管理工作。

（三）區(qū)應(yīng)急管理主管部門(mén)要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，督促各責(zé)任主體落實(shí)安全責(zé)任，深入開(kāi)展工貿(mào)企業(yè)有限空間專項(xiàng)整治行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊企業(yè)違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程的違法違規(guī)行為，查處企業(yè)單位負(fù)責(zé)人不到崗履職、安全管理人員責(zé)任心不強(qiáng)等行為，確保工貿(mào)企業(yè)監(jiān)督檢查工作取得實(shí)效，堅(jiān)決遏制工貿(mào)行業(yè)生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

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北海市鐵山港區(qū)“6·3”事故調(diào)查組

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