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金昌金川金川化工新材料有限責(zé)任公司“6·13”一般爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2024年6月13日9時(shí)40分許,金昌市金建眾升建筑勞務(wù)有限公司勞務(wù)人員在金川化工新材料有限責(zé)任公司氯堿事業(yè)部氯化氫合成一期進(jìn)行管道開(kāi)孔打磨作業(yè)過(guò)程中,發(fā)生一起爆炸事故,造成1人死亡。

事故發(fā)生后,金川化工新材料有限責(zé)任公司向金昌市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況。接報(bào)后,金昌市應(yīng)急管理局組織人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào)),金昌市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局牽頭,市公安局、市總工會(huì)參與的事故調(diào)查組,同時(shí)聘請(qǐng)化工安全領(lǐng)域?qū)<姨峁┘夹g(shù)支持。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)調(diào)查、資料調(diào)閱和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻分析,查明了事故經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范整改措施。
事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,金川化工新材料有限責(zé)任公司“6·13”一般爆炸事故是一起因作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不具備安全條件、人員違章作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
(一)事故單位情況
1.金川化工新材料有限責(zé)任公司。金川化工新材料有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱化工新材料公司)成立于2012年7月,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:916203005995152614。現(xiàn)有職工665人,內(nèi)設(shè)5個(gè)管理室、下設(shè)3個(gè)事業(yè)部(中心)。2021年9月取得甘肅省應(yīng)急管理廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》,有效期至2024年9月20日,證號(hào):(甘)WH安許證字〔2023〕金昌-002號(hào)。主要產(chǎn)品為氯乙烯、鹽酸、氫氧化鈉、氯等。主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均取得《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證》。2023年11月,被甘肅省應(yīng)急管理廳確定為安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)。
氯堿事業(yè)部是化工新材料公司下屬生產(chǎn)事業(yè)部,現(xiàn)有職工256人,勞務(wù)人員167人。配備經(jīng)理(兼黨支部書記)1人,主管生產(chǎn)、設(shè)備、安全環(huán)保、技術(shù)副經(jīng)理各1人。下設(shè)鹽水班、電解班、合成班、綜合維檢班、中控班5個(gè)班組。
2.金昌市金建眾升建筑勞務(wù)有限公司。金昌市金建眾升建筑勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱勞務(wù)公司)成立于2016年10月8日,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91620300MA727MRL31。公司經(jīng)營(yíng)范圍:建筑勞務(wù)分包。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級(jí):施工勞務(wù)不分等級(jí),證書有效期至2024年12月31日。安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(甘)JZ安許證字〔2018〕000483,有效期至2027年3月29日。目前,勞務(wù)公司下屬有52支勞務(wù)施工隊(duì),勞務(wù)人員4194人,其中管理人員59人,專職安全管理人員2人。
2024年1月,化工新材料公司與金川工程建設(shè)有限公司簽訂《氯堿事業(yè)部設(shè)備設(shè)施維護(hù)檢修協(xié)議》,有效期限自2024年1月1日至2024年12月31日。維保范圍為:化工新材料公司氯堿事業(yè)部一、二期的機(jī)械設(shè)備(包括動(dòng)、靜設(shè)備、特種設(shè)備、閥門等)、工藝管道(除已經(jīng)外委的壓力管道、特殊材質(zhì)管道以外的所有管道)、電氣設(shè)備(包括送配電線路、設(shè)備設(shè)施)等設(shè)備設(shè)施的維護(hù)檢修等。2024年1月,化工新材料公司與金川工程建設(shè)有限公司維檢修公司簽訂安全協(xié)議書。2024年4月,金川工程建設(shè)有限公司與勞務(wù)公司簽訂勞務(wù)分包合同,約定由勞務(wù)公司具體為維保工作提供勞務(wù)人員。
(二)事故裝置區(qū)情況
化工新材料公司氯堿事業(yè)部氯化氫合成一期合成工序生產(chǎn)廠房呈矩形狀,為露天五層框架結(jié)構(gòu),東西長(zhǎng)約40m,南北寬約20m。由東向西依次設(shè)置了6臺(tái)氯化氫合成爐(編號(hào)為1#至6#),單臺(tái)合成爐設(shè)計(jì)負(fù)荷為116t/天。每臺(tái)合成爐氯化氫合成氣出口方向連接有三條出口管線,分別為氯化氫合成氣送氣總管(1#總管)、抽空置換總管(2#總管)和制酸總管(3#總管),6臺(tái)合成爐共用一條抽空置換管線(2#總管)。事故發(fā)生在化工新材料公司氯堿事業(yè)部氯化氫合成一期合成工序3#、4#合成爐送恒信氯化氫氣體改造項(xiàng)目(以下簡(jiǎn)稱改造項(xiàng)目)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。
事故發(fā)生時(shí),化工新材料公司氯堿事業(yè)部氯化氫合成一期合成工序2#(6月12日復(fù)產(chǎn)運(yùn)行)、6#合成爐運(yùn)行,生產(chǎn)運(yùn)行狀況正常。1#、3#(6月12日停產(chǎn))、4#、5#合成爐停產(chǎn)。
(三)改造項(xiàng)目概況
2024年5月10日,與化工新材料公司相鄰的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)甘肅金川恒信高分子科技有限公司為提高本企業(yè)副產(chǎn)品鹽酸(20%-22%)的濃度,和化工新材料公司進(jìn)行聯(lián)系溝通,希望從化工新材料公司接一條管道為甘肅金川恒信高分子科技有限公司提供氯化氫氣體。2024年5月13日,化工新材料公司副總經(jīng)理蘇某會(huì)同相關(guān)部室、氯堿事業(yè)部負(fù)責(zé)人在氯化氫合成一期現(xiàn)場(chǎng)召開(kāi)工藝技術(shù)變更現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審會(huì),擬定將氯堿事業(yè)部氯化氫合成一期合成工序3#、4#合成爐作為配送氯化氫氣體的配送爐。2024年5月20日,化工新材料公司完成氯化氫合成3#、4#合成爐給恒信送氯化氫氣體管道配置變更相關(guān)審批及風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估。
2024年6月5日,化工新材料公司氯堿事業(yè)部編制了《氯化氫合成工序3#、4#合成爐送恒信氯化氫氣體改造施工方案》,并經(jīng)化工新材料公司氯堿事業(yè)部、裝備能源室、生產(chǎn)運(yùn)行室、安全環(huán)保室等部門審核。施工期限:2024年6月5日至6月14日,計(jì)劃工期7天。具體施工內(nèi)容為:
1.在3#、4#合成爐氯化氫氣體出口管道(管徑DN300)上開(kāi)孔,開(kāi)孔直徑為200mm,開(kāi)孔方向向上,開(kāi)孔位置在合成爐氯化氫氣體出口管道溫度計(jì)(03TI-1207)北側(cè),即開(kāi)孔后引出的氯化氫氣體需經(jīng)過(guò)溫度計(jì)的測(cè)量。
2.在3#、4#合成爐氯化氫氣體出口管道開(kāi)孔處正上方樓板上(合成爐框架二層頂樓板)開(kāi)孔,開(kāi)孔直徑為220mm。
3.在3#、4#合成爐氯化氫氣體出口管道開(kāi)孔處向上焊接管道(管徑為DN200,材質(zhì)為CPVC),向上穿過(guò)樓板后,加裝管徑為DN200的自動(dòng)調(diào)節(jié)閥(襯四氟蝶閥)和管徑為DN200的蝶閥(襯四氟)。
4.在4#合成爐管道閥門加裝完成后向西鋪設(shè)管道至3#合成爐管道處用三通接頭進(jìn)行連接,將3#、4#合成爐氯化氫氣體管道合并為DN200總管,加裝DN200自動(dòng)切斷閥(襯四氟蝶閥)和DN200蝶閥(襯四氟)。
5.在蝶閥西側(cè)接入DN40氮?dú)夤艿?,在停止送氣后?duì)氯化氫管道進(jìn)行吹掃置換。
6.在氮?dú)夤艿澜尤肟谖鱾?cè)加裝1個(gè)DN200止回閥,止回閥西側(cè)安裝壓力表,并增加流量計(jì)。
7.加裝流量計(jì)后管道材質(zhì)由CPVC改為玻璃鋼(管徑為DN200),繼續(xù)向框架樓西側(cè)鋪設(shè),鋪設(shè)至框架樓西邊后,繼續(xù)向下鋪設(shè)至與西側(cè)管橋架(一層)齊平后向管橋架鋪設(shè),與預(yù)留管道進(jìn)行碰頭。
8.氯堿事業(yè)部自動(dòng)化工程部完成穿線管的配置、自動(dòng)閥的安裝及調(diào)試,壓力表的安裝及調(diào)試等相關(guān)工作。
圖片
改造項(xiàng)目施工圖
(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況
事發(fā)部位位于化工新材料公司氯堿事業(yè)部氯化氫合成一期合成工序二層平臺(tái)上部3#合成爐氯化氫氣體出口管道(南北走向)開(kāi)孔處,開(kāi)孔距離通往1#總管彎頭處1.05m?,F(xiàn)場(chǎng)一、二、三、四層平臺(tái)及降膜吸收平臺(tái)六處管道均有不同程度損毀,管道材質(zhì)均為CPVC?,F(xiàn)場(chǎng)勘查情況如下:
二層平臺(tái)上部3#合成爐氯化氫氣體出口管道(管徑為DN300)上有一直徑約200mm的孔洞。該管道出口方向上有三個(gè)接口,分別連接1#總管(即DN700送氯化氫氣體總管)、2#總管(即DN300抽空置換總管)、3#總管(即DN700制鹽酸總管),3條總管均沿東西方向水平敷設(shè),長(zhǎng)度基本相同。現(xiàn)場(chǎng)管道布置與工藝布置圖相符。1#總管全程貫通、完好無(wú)損。2#總管為1#-6#合成爐的共用管線,全程長(zhǎng)為28m,連接有6根(對(duì)應(yīng)6臺(tái)合成爐)進(jìn)氣管、4根(其中3根分別對(duì)接3#總管三段制酸管道,東側(cè)直通4#合成爐尾氣吸收裝置)排氣管;西端管道約2m缺失,東端管道約1.8m缺失;同時(shí),東端與4#合成爐尾氣吸收裝置連接的豎直管道約4m缺失。3#總管為制酸管道,每?jī)膳_(tái)合成爐共用一個(gè)自然段,6臺(tái)合成爐形成3個(gè)自然段,分別為3-1#總管、3-2#總管和3-3#總管;其中,中間管段3-2#總管(連接3#、4#合成爐)與2#總管一級(jí)降膜吸收連接的DN300管道在二層平臺(tái)頂部?jī)商帍濐^缺失約1.8m。三層平臺(tái)4#合成爐尾氣吸收一級(jí)降膜吸收連接的DN300管道兩處彎頭缺失,入口法蘭出現(xiàn)裂紋。2#合成爐尾氣吸收一級(jí)降膜吸收與二級(jí)降膜吸收連接的DN250管道豎直段距離三層平臺(tái)1.5米處及平臺(tái)頂部穿樓板處斷裂。四層平臺(tái)上2#合成爐尾氣吸收二級(jí)降膜吸收入口DN250管道彎頭缺失,豎直段缺失約2.5m。
從現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻判斷,事發(fā)時(shí)氯化氫合成一期合成工序一層、二層、三層平臺(tái)均有作業(yè)人員在作業(yè)。
二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2024年6月13日8時(shí)17分許,化工新材料公司氯堿事業(yè)部門禁系統(tǒng)后臺(tái)數(shù)據(jù)顯示,勞務(wù)公司勞務(wù)人員于某某(帶班組長(zhǎng))、劉某某、李某某等人陸續(xù)進(jìn)入氯堿事業(yè)部生產(chǎn)區(qū)門禁口。
8時(shí)25分許,化工新材料公司氯堿事業(yè)部綜合維檢班副班長(zhǎng)郭某某組織召開(kāi)班前會(huì),進(jìn)行班組安全教育,分配當(dāng)天工作任務(wù)并交代注意事項(xiàng)。之后,于某某、劉某某、崔某某和李某某等人按照任務(wù)分工,到聯(lián)合廢水池維修廢水泵注水管道。
9時(shí)許,于某某帶領(lǐng)本組劉某某、崔某某等人到達(dá)氯堿事業(yè)部氯化氫合成一期作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。隨后,于某某、劉某某先后登上2層平臺(tái)腳手架。于某某使用磨光機(jī)和曲線鋸在3#合成爐氯化氫氣體出口管道(以下簡(jiǎn)稱作業(yè)管段)上切割管道開(kāi)孔,劉某某在一旁輔助作業(yè),崔某某在2層平臺(tái)負(fù)責(zé)向于某某等遞送工具和材料。
9時(shí)40分許,于某某完成管道開(kāi)孔,在往開(kāi)孔處配管時(shí)發(fā)現(xiàn)開(kāi)孔口徑較小,劉某某將磨光機(jī)遞給于某某修正開(kāi)孔口徑。劉某某在低頭瞬間爆炸發(fā)生,沖擊波將劉某某安全帽前的防護(hù)面罩震飛。劉某某起身看到于某某躺在腳手架竹跳板上。隨后,劉某某爬下腳手架和崔某某一同呼叫求援。
(二)應(yīng)急救援和現(xiàn)場(chǎng)處置情況
事故發(fā)生后,在氯化氫合成一期三層平臺(tái)作業(yè)的其他勞務(wù)人員侯某某、曾某和附近趕來(lái)的作業(yè)人員一同配合將于某某從腳手架上抬下來(lái),并用擔(dān)架抬放至氯化氫合成一期一層?xùn)|側(cè)的空曠地帶采取急救措施。隨后,化工新材料公司及氯堿事業(yè)部相關(guān)人員陸續(xù)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng),對(duì)氯化氫合成一期運(yùn)行的2#、6#合成爐采取緊急停車措施。
9時(shí)47分,化工新材料公司調(diào)度室撥打了金昌市中心醫(yī)院急救電話。
10時(shí)10分許,金昌市中心醫(yī)院120救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng),將于某某送往金昌市中心醫(yī)院進(jìn)行搶救。
10時(shí)20分許,金昌市應(yīng)急管理局在接到事故報(bào)告后,相關(guān)人員會(huì)同專家立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查。
12時(shí)許,氯化氫合成一期運(yùn)行的2#、6#合成爐系統(tǒng)完成停車。
13時(shí)20分許,于某某經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效死亡。
(三)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成1人死亡(于某某,男,漢族,54歲,甘肅省定西市臨洮縣人,勞務(wù)公司專業(yè)維保人員),事故直接經(jīng)濟(jì)損失28萬(wàn)元。
(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估
事故調(diào)查組對(duì)事故應(yīng)急處置復(fù)盤評(píng)估認(rèn)為,事故發(fā)生后化工新材料公司相關(guān)人員第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)組織救援并采取緊急停車措施。金昌市應(yīng)急管理局在接到事故報(bào)告后迅速組織人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),進(jìn)行應(yīng)急處置、現(xiàn)場(chǎng)勘查和輿情管控工作,相關(guān)工作平穩(wěn)有序。
(五)技術(shù)分析情況
專家組通過(guò)查閱施工方案,調(diào)取視頻監(jiān)控、排班記錄和工藝運(yùn)行記錄,詢問(wèn)相關(guān)人員,綜合分析認(rèn)定。化工新材料公司在改造項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中存在安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面、施工安全技術(shù)措施不完善、施工管道物理隔離不到位等問(wèn)題。3#合成爐停爐后,僅與1#總管加裝盲板進(jìn)行隔離,未對(duì)2#、3#總管分別實(shí)施物理隔離,在2#、6#合成爐連通2#總管處各安裝有兩處蝶閥,運(yùn)行中的2#、6#合成爐產(chǎn)生的合成氣(微正壓)通過(guò)2#總管竄入作業(yè)管段。因工藝操作要求,合成氣中含有過(guò)量氫氣。合成氣中的氫氣在管道上部、彎頭、堵頭等處聚集并與吸入管道內(nèi)的空氣形成爆炸性混合氣體。作業(yè)人員在3#合成爐作業(yè)管段進(jìn)行開(kāi)孔打磨作業(yè)過(guò)程中引發(fā)爆炸。爆炸發(fā)生后產(chǎn)生的沖擊波從作業(yè)管段開(kāi)孔處泄放,同時(shí)引發(fā)2#總管、2#降膜吸收裝置、4#降膜吸收裝置部分管道相繼爆炸。
圖片
改造項(xiàng)目事故分析圖

三、事故原因分析

(一)直接原因

事故調(diào)查組調(diào)查分析認(rèn)定,造成此次事故的直接原因:一是化工新材料公司在改造項(xiàng)目實(shí)施前,未對(duì)3#合成爐作業(yè)管段與2#總管加裝盲板進(jìn)行物理隔離,以關(guān)閉閥門代替加裝盲板,致使正在運(yùn)行的2#、6#合成爐產(chǎn)生的合成氣竄入作業(yè)管段,合成氣中的氫氣和外部吸入的空氣形成爆炸性混合氣體。二是勞務(wù)公司勞務(wù)人員于某某等人在未辦理動(dòng)火、高處、臨時(shí)用電作業(yè)安全作業(yè)票,未確認(rèn)管道內(nèi)氣體置換徹底的情況下,在3#合成爐作業(yè)管段違章進(jìn)行管道開(kāi)孔和打磨修孔作業(yè),打磨過(guò)程中產(chǎn)生的能量導(dǎo)致管道內(nèi)富集的爆炸性混合氣體發(fā)生閃爆,并引發(fā)其它相連通管線相繼爆炸。從開(kāi)孔處泄放的爆炸能量將作業(yè)人員于某某擊倒并造成創(chuàng)傷性休克,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(二)間接原因

1.安全發(fā)展理念存在偏差。化工新材料公司安全發(fā)展理念樹(shù)立不牢固,在統(tǒng)籌發(fā)展和安全方面存在偏差,落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任還有差距。未設(shè)置相對(duì)獨(dú)立的安全管理機(jī)構(gòu),任命的專職安全管理人員中有多人擔(dān)任其他職務(wù),部分專職安全管理人員調(diào)崗后未及時(shí)變更補(bǔ)充。未嚴(yán)格落實(shí)安全管理制度,項(xiàng)目改造中存在趕進(jìn)度現(xiàn)象,改造項(xiàng)目實(shí)施方案于6月5日完成審批,但是6月4日已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行作業(yè)。主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)職責(zé)不力,對(duì)管理制度不落實(shí)及違反管理制度行為失察失管,安全風(fēng)險(xiǎn)研判與承諾公告和實(shí)際不符,未如實(shí)公告裝置開(kāi)停車情況,虛假發(fā)布安全承諾公告。

2.安全管理制度執(zhí)行走過(guò)場(chǎng)。化工新材料公司未能嚴(yán)格執(zhí)行變更管理有關(guān)規(guī)定,改造項(xiàng)目變更管理審核不嚴(yán)格,安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、環(huán)保風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估中未按要求對(duì)施工過(guò)程存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)。變更申請(qǐng)層層審核、審批流于形式,變更審批時(shí)間比變更施工方案審核時(shí)間提前了16天,導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工方案“施工安全技術(shù)管控措施”中存在的重大缺陷。變更內(nèi)容的培訓(xùn)和告知未覆蓋所有涉及人員,僅對(duì)4名管理人員進(jìn)行培訓(xùn),未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底,且在變更申請(qǐng)審批表中無(wú)培訓(xùn)確認(rèn)人簽字。項(xiàng)目改造未成立專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一有效管理,外來(lái)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)屬地班組未指派專人帶領(lǐng)。特殊作業(yè)審批及作業(yè)過(guò)程問(wèn)題突出,如6月12日盲板抽堵作業(yè)兩名作業(yè)人員中,僅對(duì)1人進(jìn)行安全交底,動(dòng)火作業(yè)氣體取樣分析時(shí)間與實(shí)際作業(yè)時(shí)間間隔超過(guò)30分鐘,且在氣體管道上進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前未按要求對(duì)管道內(nèi)部進(jìn)行取樣,取樣分析部位不合理。崗位作業(yè)指導(dǎo)書與維護(hù)規(guī)程中對(duì)氯化氫合成爐充氮置換的時(shí)長(zhǎng)規(guī)定不一致。公司外來(lái)人員安全管理相關(guān)制度中明確規(guī)定外來(lái)單位應(yīng)配置與施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理相適應(yīng)的專職安全員,且外來(lái)單位應(yīng)制定變更方案的安全施工措施,實(shí)際均未督促執(zhí)行到位。

3.現(xiàn)場(chǎng)安全管理嚴(yán)重弱化。化工新材料公司對(duì)改造項(xiàng)目作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂,施工方案中明確的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與實(shí)際項(xiàng)目負(fù)責(zé)人不一致,缺乏有效的統(tǒng)一管理,導(dǎo)致相關(guān)人員職責(zé)不清、推諉扯皮。對(duì)勞務(wù)人員在沒(méi)有專人帶領(lǐng),未辦理動(dòng)火作業(yè)、高處作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)相關(guān)作業(yè)票的情況下,進(jìn)入改造項(xiàng)目作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章進(jìn)行作業(yè)的行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止,且未指派專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)。事發(fā)時(shí),現(xiàn)場(chǎng)正常生產(chǎn)與施工作業(yè)并存,同一區(qū)域內(nèi)安排多處動(dòng)火作業(yè),存在交叉作業(yè)的現(xiàn)象,未采取相應(yīng)防范措施,未分別指定作業(yè)監(jiān)護(hù)人。對(duì)勞務(wù)公司未按要求配備現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人,由作業(yè)人員兼任監(jiān)護(hù)人等情況,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止。國(guó)務(wù)院安委辦明確要求化工企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)嚴(yán)禁人員聚集、控制人員數(shù)量,事發(fā)時(shí)氯化氫合成工序作業(yè)區(qū)域存在多處外來(lái)作業(yè)人員作業(yè)的情況,但是僅有一名班組管理人員在現(xiàn)場(chǎng),現(xiàn)場(chǎng)管理處于失管脫管狀態(tài)。

4.安全教育培訓(xùn)流于形式。化工新材料公司在完成改造項(xiàng)目變更審批后,未按要求對(duì)涉及的所有人員進(jìn)行專門的安全培訓(xùn)和交底,致使作業(yè)人員特別是勞務(wù)人員不清楚作業(yè)場(chǎng)所存在的安全風(fēng)險(xiǎn)。提供的勞務(wù)人員于某某(死者)三級(jí)安全教育試卷、外來(lái)人員安全告知書中書寫筆跡明顯不一致,存在培訓(xùn)考核弄虛作假情況。公司級(jí)安全培訓(xùn)教育與班組級(jí)安全培訓(xùn)教育考試試卷作答日期為同一天,且班組級(jí)考試試卷比事業(yè)部(車間級(jí))安全培訓(xùn)教育考試試卷日期提前3天,安全教育培訓(xùn)流于形式,為作業(yè)人員不具備安全作業(yè)知識(shí)和能力、違章作業(yè)埋下隱患。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

事故暴露出化工新材料公司對(duì)“兩個(gè)至上”的安全理念樹(shù)立得還不夠牢固,在統(tǒng)籌安全與發(fā)展上出現(xiàn)偏差,對(duì)本單位安全生產(chǎn)形勢(shì)盲目樂(lè)觀、思想上麻痹僥幸,對(duì)正常生產(chǎn)運(yùn)行與非正常生產(chǎn)狀態(tài)并存時(shí)的作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)研判不夠重視、防范措施不夠周密。未認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家以及省、市安全生產(chǎn)工作部署要求,吸取國(guó)內(nèi)化工行業(yè)發(fā)生的生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)不深刻。在落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任上存在短板,安全管理制度執(zhí)行流于形式,隱患排查治理和三違行為糾治不力,從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不規(guī)范,對(duì)外來(lái)單位及人員的一體化管理上存在漏洞。

五、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

(一)對(duì)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.于某某,勞務(wù)公司勞務(wù)人員。在未辦理相關(guān)作業(yè)安全作業(yè)票的情況下,違章進(jìn)行動(dòng)火、高處等特殊作業(yè),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡,建議免于責(zé)任追究。

2.趙某某,化工新材料公司氯堿事業(yè)部合成班操作工,改造項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)人。未有效履行崗位安全生產(chǎn)職責(zé),未及時(shí)制止作業(yè)人員違章作業(yè)的行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議化工新材料公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其記大過(guò)處分,并取消監(jiān)護(hù)人資格。

3.田某某,化工新材料公司氯堿事業(yè)部合成班副班長(zhǎng),改造項(xiàng)目班組負(fù)責(zé)人。未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未根據(jù)特殊作業(yè)實(shí)際合理安排作業(yè)監(jiān)護(hù)人,未及時(shí)制止作業(yè)人員違章作業(yè)的行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議化工新材料公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其記大過(guò)處分,并調(diào)離管理崗位。

4.郭某某,化工新材料公司氯堿事業(yè)部綜合維檢班副班長(zhǎng),事發(fā)時(shí)代理班長(zhǎng)職責(zé)。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé),未嚴(yán)格督促班組人員遵守安全管理規(guī)章制度,特殊作業(yè)實(shí)施監(jiān)督不力,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議化工新材料公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其記大過(guò)處分。

5.李某某,化工新材料公司氯堿事業(yè)部合成班班長(zhǎng),改造項(xiàng)目班組負(fù)責(zé)人。未有效履行安全管理職責(zé),對(duì)施工管道未采取有效隔離措施,未根據(jù)特殊作業(yè)實(shí)際合理安排作業(yè)監(jiān)護(hù)人,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)的行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議化工新材料公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其記大過(guò)處分。

6.趙某某,化工新材料公司氯堿事業(yè)部氯化氫合成崗位片區(qū)負(fù)責(zé)人,改造項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人。未有效履行安全管理職責(zé),編制的施工方案存在重大漏洞,未按要求開(kāi)展施工方案全覆蓋培訓(xùn)和技術(shù)交底,對(duì)施工管道未采取有效隔離措施,在現(xiàn)場(chǎng)存在多處外來(lái)人員作業(yè)的情況下脫崗,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)的行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議化工新材料公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其記大過(guò)處分,并調(diào)離管理崗位。

7.張某某,化工新材料公司氯堿事業(yè)部安全環(huán)保員。未有效履行安全管理職責(zé),未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員違章作業(yè)的行為,未如實(shí)記錄從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)情況,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議化工新材料公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其記過(guò)處分。

8.肖某某,化工新材料公司氯堿事業(yè)部分管設(shè)備副經(jīng)理,改造項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)施工事業(yè)部總負(fù)責(zé)人。未有效履行安全管理職責(zé),組織編制的施工方案存在重大漏洞,對(duì)施工管道未采取有效隔離措施,未督促班組根據(jù)特殊作業(yè)實(shí)際合理安排作業(yè)監(jiān)護(hù)人,未按要求組織施工方案全覆蓋培訓(xùn)和技術(shù)交底,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理混亂,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理人員脫崗、作業(yè)人員違章作業(yè)等行為失察,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其記大過(guò)處分。

9.潘某某,化工新材料公司氯堿事業(yè)部分管生產(chǎn)副經(jīng)理,改造項(xiàng)目生產(chǎn)組織事業(yè)部總負(fù)責(zé)人。未有效履行安全管理職責(zé),對(duì)施工管道未采取有效隔離措施,導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不具備安全作業(yè)條件,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其記過(guò)處分。

10.李某某,化工新材料公司氯堿事業(yè)部分管安全副經(jīng)理,改造項(xiàng)目安全監(jiān)督人員。未有效履行安全管理職責(zé),對(duì)安全教育培訓(xùn)弄虛作假、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)缺失、人員違章作業(yè)等行為失管失察,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其警告處分。

11.沙某,化工新材料公司氯堿事業(yè)部經(jīng)理。未有效履行安全管理職責(zé),對(duì)變更過(guò)程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面,變更申請(qǐng)審核把關(guān)不嚴(yán)格,對(duì)外來(lái)人員作業(yè)管理混亂、安全管理制度不落實(shí)、施工管道未采取有效隔離措施等行為失管失察,未能及時(shí)督促制止作業(yè)人員違章作業(yè)的行為,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其降級(jí)處分。金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第二十條第一款之規(guī)定,給予其處2023年度收入20%罰款的行政處罰。

12.張某,化工新材料公司生產(chǎn)運(yùn)行室副經(jīng)理,改造項(xiàng)目生產(chǎn)組織公司級(jí)總負(fù)責(zé)人。對(duì)變更申請(qǐng)、變更管理安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)表審核把關(guān)不嚴(yán)格,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)改造項(xiàng)目作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全、施工方案安全技術(shù)措施不完善、施工管道隔離措施不到位等情況,對(duì)變更管理執(zhí)行情況、變更前人員培訓(xùn)監(jiān)督檢查失職,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其記過(guò)處分。

13.常某某,化工新材料公司裝備能源室副經(jīng)理,改造項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)施工公司級(jí)總負(fù)責(zé)人(實(shí)際未參與項(xiàng)目實(shí)施)。對(duì)施工方案審核把關(guān)不嚴(yán)格,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)改造項(xiàng)目作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全、施工方案安全技術(shù)措施不完善、施工管道隔離措施不到位等情況,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其警告處分。

14.唐某某,化工新材料公司安全環(huán)保室經(jīng)理。對(duì)變更管理安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)表、施工方案審核把關(guān)不嚴(yán)格,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議金川集團(tuán)化工有限責(zé)任公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其警告處分。

15.蘇某,化工新材料公司副總經(jīng)理,分管生產(chǎn)運(yùn)行、物資保障、科研項(xiàng)目、質(zhì)量、營(yíng)銷等工作,協(xié)管裝備能源、信息化工作。對(duì)變更申請(qǐng)、變更管理安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)表、施工方案審批把關(guān)不嚴(yán)格,對(duì)改造項(xiàng)目申請(qǐng)、實(shí)施環(huán)節(jié)監(jiān)督失職,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金川集團(tuán)股份有限公司參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,給予其警告處分。

16.賈某某,化工新材料公司董事長(zhǎng)。未有效履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé),對(duì)公司存在的落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任存在短板、安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理不到位、安全管理機(jī)構(gòu)不健全等問(wèn)題督促檢查不力,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款之規(guī)定,給予其處2023年度收入40%罰款的行政處罰。

(二)對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

1.化工新材料公司,未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全管理機(jī)構(gòu)不健全、安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理不到位、從業(yè)人員教育培訓(xùn)流于形式,現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理缺失、三違行為查糾不力,不如實(shí)進(jìn)行安全承諾,外來(lái)隊(duì)伍屬地安全管理存在漏洞,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。建議金昌市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條第二款之規(guī)定對(duì)其給予行政處罰,依據(jù)《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)定級(jí)辦法》第十一條(一)之規(guī)定告知原定級(jí)部門撤銷其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化定級(jí)。

2.勞務(wù)公司,未按要求配備作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人,由作業(yè)人員兼任監(jiān)護(hù)人,未有效督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度,對(duì)作業(yè)人員違章作業(yè)失察失管,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議金川工程建設(shè)有限公司責(zé)令其作出深刻書面檢討,并按照內(nèi)部考核管理制度嚴(yán)格考核,落實(shí)情況書面報(bào)告金昌市應(yīng)急管理局。

六、事故防范和整改措施

(一)牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念。進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)底線思維、紅線意識(shí),始終堅(jiān)持人民至上、生命至上,把安全發(fā)展理念貫穿企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)全過(guò)程。深刻汲取事故沉痛教訓(xùn),深入查擺分析問(wèn)題根源,認(rèn)真開(kāi)展全員事故警示教育和法律法規(guī)規(guī)章制度培訓(xùn),提升全員遵規(guī)守紀(jì)意識(shí)。

(二)切實(shí)履行企業(yè)主體責(zé)任。要以主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)第一責(zé)任落實(shí)帶動(dòng)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)。按要求設(shè)置專門的安全管理機(jī)構(gòu),配足專職安全管理人員,不斷完善細(xì)化管理制度,強(qiáng)化制度執(zhí)行監(jiān)督,嚴(yán)肅考核問(wèn)責(zé),認(rèn)真督促企業(yè)全員落嚴(yán)落實(shí)落細(xì)各項(xiàng)安全管理制度。

(三)不斷提升風(fēng)險(xiǎn)防控能力。深入推進(jìn)安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng),扎實(shí)開(kāi)展全員安全教育培訓(xùn),著力提升管理人員履職能力和從業(yè)人員安全素質(zhì)、應(yīng)急處置能力。構(gòu)建完善雙重預(yù)防機(jī)制,嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)研判制度,壓實(shí)全員、全過(guò)程、全天候、全方位安全風(fēng)險(xiǎn)研判和管控責(zé)任。嚴(yán)格落實(shí)《化工過(guò)程安全管理導(dǎo)則》,嚴(yán)格變更管理等化工過(guò)程安全管理中各個(gè)管理要素的管理。

(四)強(qiáng)化安全生產(chǎn)技術(shù)措施。提升本質(zhì)安全水平,通過(guò)技術(shù)改造升級(jí),實(shí)現(xiàn)每臺(tái)合成爐尾氣管線、尾氣吸收裝置獨(dú)立設(shè)置,杜絕合成爐出口管線系統(tǒng)氣體互竄倒流,完善尾氣系統(tǒng)氫和氧含量檢測(cè)報(bào)警的聯(lián)鎖及尾氣系統(tǒng)防爆、泄壓設(shè)施設(shè)備等安全設(shè)施設(shè)計(jì),從根本上消除隱患。

(五)加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)安全管控。嚴(yán)格落實(shí)特殊作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)管控要求,不搞變通不打折扣,保障制度剛性執(zhí)行。嚴(yán)格外來(lái)施工隊(duì)伍及人員的一體化規(guī)范管理,做到統(tǒng)一教育培訓(xùn)、統(tǒng)一工作標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一監(jiān)督檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止三違行為,杜絕違章作業(yè)行為。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《化工企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程異常工況安全處置準(zhǔn)則(試行)》,加強(qiáng)生產(chǎn)過(guò)程異常工況安全風(fēng)險(xiǎn)管控,提高異常工況安全處置意識(shí)和能力。

         

金川化工新材料有限責(zé)任公司“6·13

一般爆炸事故調(diào)查組

 2024年7月14日