經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，寶雞康樂生物科技有限公司“10·31”容器爆炸事故，是一起因員工違章操作和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

寶雞康樂生物科技有限公司系有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立于2011年9月，注冊資本300萬元，統(tǒng)一社會信用代碼：***1762X，法定代表人武**，企業(yè)位于**鎮(zhèn)，占地面積約18畝，經(jīng)營范圍為醫(yī)藥中間體制造、銷售等。主要生產(chǎn)黃體酮、孕烯醇酮醋酸酯、安宮黃體酮等化學(xué)藥品原料藥（《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》中為GB/T4754-2017—2710），年產(chǎn)量50噸，年產(chǎn)值1300萬元。公司現(xiàn)有員工50人，設(shè)有綜合辦公室、生產(chǎn)部、安環(huán)部、設(shè)備部、質(zhì)量部、物供部、技術(shù)中心等。該企業(yè)技術(shù)中心于2016年7月29日，經(jīng)市工業(yè)和信息化局、科技局等7部門批準(zhǔn)，認(rèn)定為市級企業(yè)技術(shù)中心。

事故發(fā)生于企業(yè)技術(shù)中心中試實(shí)驗(yàn)室。技術(shù)中心設(shè)有辦公室、信息中心、檔案中心、試驗(yàn)研究中心、檢測中心、中試實(shí)驗(yàn)室。中試實(shí)驗(yàn)室位于廠區(qū)東北側(cè)，與外部有防火墻分隔，安裝有11個反應(yīng)釜，占地面積150㎡（寬10米，長15米），地上1層，建筑高度7.5m，屬單層廠房，磚混鋼屋蓋結(jié)構(gòu)，建筑物耐火等級二級，火災(zāi)危險(xiǎn)性為甲類，使用性質(zhì)為制備實(shí)驗(yàn)產(chǎn)品等。 

寶雞康樂生物科技有限公司于2024年9月調(diào)整公司安全管理機(jī)構(gòu)人員，武**任組長，史**任副組長，成員為嚴(yán)**、周**、曹**等7人，周**任公司安全總監(jiān)，曹**任公司專職安全員。企業(yè)法人、安全管理人員均取得了安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。該企業(yè)雖制定公司安全生產(chǎn)管理制度，有機(jī)構(gòu)和人員崗位職責(zé)，但與實(shí)際運(yùn)行脫鉤，安全管理機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)不全；雖設(shè)有安環(huán)部，但安環(huán)部只有部長周**1人，無工作職責(zé)。公司技術(shù)中心有管理制度，但無安全管理機(jī)構(gòu)和人員，其他管理制度也未落到實(shí)處。

事故發(fā)生時采用的過氧化氫叔丁基制備方法，為公司實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人巨**在網(wǎng)上搜索、查閱資料后確定的制備方案，在企業(yè)實(shí)驗(yàn)研究中心進(jìn)行過8次實(shí)驗(yàn)印證，達(dá)到了實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。2024年10月25日進(jìn)行首次放大制備，所用設(shè)備為中試實(shí)驗(yàn)室2#K1000L搪玻璃反應(yīng)釜（以下簡稱2#釜），產(chǎn)出約220Kg過氧化氫叔丁基，后經(jīng)減壓濃縮，濃縮出約110Kg質(zhì)量百分比為57%的過氧化氫叔丁基，因未達(dá)到后續(xù)實(shí)驗(yàn)要求的質(zhì)量比70%以上，10月31日對濃縮出的110Kg過氧化氫叔丁基進(jìn)行減壓蒸餾再提純。

企業(yè)提供的過氧化氫叔丁基制備過程：

1.向蒸餾釜中加入58Kg水，降溫到10℃以下，再滴加200Kg硫酸（98%）；

2.硫酸加完后，降溫到5℃以下，滴加150Kg叔丁基反應(yīng)2小時（叔丁基不在原國家安監(jiān)總局、公安部、農(nóng)業(yè)部2013年第9號公告《危險(xiǎn)化學(xué)品使用量的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)》公布的75種危險(xiǎn)化學(xué)品之中，無需辦理危險(xiǎn)化學(xué)品安全使用許可證）；

3.將250kg的過氧化氫滴加釜中，反應(yīng)7-8小時，然后靜置、過夜、分層;

4.將酸層除去，有機(jī)層減壓濃縮，在濃縮過程中檢測過氧化氫叔丁基純度。

經(jīng)事故調(diào)查組查勘事故現(xiàn)場，聽取企業(yè)事故情況介紹，問詢相關(guān)管理人員和操作人員，查看事故現(xiàn)場監(jiān)控視頻等，還原事故經(jīng)過如下：事故發(fā)生于寶雞康樂生物科技有限公司技術(shù)中心中試實(shí)驗(yàn)室。2024年10月31日8時0分，公司實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人巨**按照公司要求，聯(lián)系車間主任張**后，安排呂**配合張**用中試實(shí)驗(yàn)室11#釜（容積300升）進(jìn)行減壓蒸餾提純；10月31日8時41分兩人進(jìn)入中試實(shí)驗(yàn)室，呂**用物料轉(zhuǎn)移手推車將裝有約110Kg過氧化氫叔丁基的塑料桶，由實(shí)驗(yàn)室外部轉(zhuǎn)移至2#釜下部偏南處，張**用PP塑料管準(zhǔn)備抽料，8時50分兩人配合向2#釜抽料，9時01分抽料完畢，9時03分從2#釜內(nèi)移除抽料管，9時06分張**開啟2#釜蒸汽閥門，隨后多次開啟攪拌開關(guān)，因攪拌不正常，9時08分張**給電工蘇**打電話報(bào)修，9時19分電工完成維修，2#釜攪拌正常運(yùn)轉(zhuǎn)。9時20分到10時35分期間，兩人進(jìn)行正常的蒸餾作業(yè)和巡檢，10時36分張**關(guān)閉2#釜?dú)庀喙艿篱y門，隨后兩人一起從工作平臺下地面，準(zhǔn)備下一步收集蒸出水工作，10時40分2#釜發(fā)生爆炸解體。

爆炸造成2#釜解體，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)設(shè)備、原料、管道和建筑物框架損毀、坍塌，鄰近辦公樓部分窗戶玻璃震碎。

1.人員傷亡情況

死亡2人，無人員受傷。死者為企業(yè)員工呂**、張**。

呂**，男，49歲，身份證號：610323***30。

張**，女，56歲，身份證號：610329***27。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失539.3萬元。

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，法人武**、總經(jīng)理史**、安全員曹**立即到達(dá)現(xiàn)場組織人員搜救、滅火。武**安排嚴(yán)**撥打“120”“119”急救電話報(bào)告救援，向**鎮(zhèn)政府報(bào)告事故情況。10時50分許，嚴(yán)**撥打119救援電話，縣消防救援大隊(duì)接119指揮中心轉(zhuǎn)警后，出動2車12人赴現(xiàn)場，11時06分到達(dá)現(xiàn)場處置；之后撥打120急救電話，縣醫(yī)院急診科11時01接報(bào)，11時03分派出救護(hù)車，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、急診科共5名醫(yī)護(hù)人員11時11分到達(dá)現(xiàn)場；之后電話報(bào)告鎮(zhèn)政府，接報(bào)后鳳鳴鎮(zhèn)黨委書記、鎮(zhèn)長11時08分到達(dá)現(xiàn)場。

10時51分縣公安局鳳鳴派出所接路人電話報(bào)告發(fā)生事故，10時52分先后出動警車2輛7人趕赴現(xiàn)場。

11時05分縣應(yīng)急管理局接鳳鳴鎮(zhèn)政府電話報(bào)告，接報(bào)后縣應(yīng)急管理局局長和1名副局長、1名工作人員11時13分到達(dá)現(xiàn)場，了解事故基本情況后，向縣委、縣政府、市應(yīng)急管理局電話報(bào)告事故情況；11時49分縣應(yīng)急管理局通過應(yīng)急管理綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)向市應(yīng)急管理局書面報(bào)告。

11時58分市應(yīng)急管理局局長到達(dá)事故現(xiàn)場，了解有關(guān)情況，指示抓緊做好人員救治和次生事故防范，立即開展事故善后和調(diào)查工作。

縣消防救援大隊(duì)，11時25分救出張**，11時50分救出呂**，12時10分現(xiàn)場處置結(jié)束，共營救人員2人。

縣應(yīng)急管理局到達(dá)現(xiàn)場后，指揮救援，了解事故發(fā)生基本情況，現(xiàn)場聯(lián)系安全生產(chǎn)專家于14:30到達(dá)現(xiàn)場，指導(dǎo)防范次生事故，開展事故初步調(diào)查。

縣公安局到達(dá)后，保護(hù)現(xiàn)場，疏散群眾，聯(lián)系技術(shù)中隊(duì)開展現(xiàn)場勘察，排除刑事案件可能。

縣醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員和縣消防救援大隊(duì)救援人員到達(dá)現(xiàn)場后，立即開展搜救工作。縣委、縣政府及時成立了由縣委書記、縣長任組長的事故調(diào)查處置工作專班，設(shè)現(xiàn)場處置組、事故調(diào)查組、善后處置組、輿情處置組、信息報(bào)送組5個工作組，立即開展事故處置工作。事故調(diào)查處置工作專班善后處置組積極與死者家屬聯(lián)系，詳細(xì)告知事故救援經(jīng)過，做好死者親屬思想疏導(dǎo)和安撫工作，于11月5日談妥賠付、安葬等善后事宜。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查評估認(rèn)定，此次事故應(yīng)急救援及時、有效，善后處理依法、穩(wěn)妥。

（一）直接原因分析

經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時2#釜內(nèi)部過氧化氫叔丁基濃度高達(dá)89.57%，為有機(jī)過氧化物C型，由于張**關(guān)閉2#釜?dú)庀喙艿篱y門，未關(guān)閉蒸汽加熱閥門，釜內(nèi)失去真空，溫度快速升高，導(dǎo)致2#釜發(fā)生爆炸。

經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵查和事故調(diào)查組調(diào)查，排除該事故系人為故意造成，也并非自然災(zāi)害事故和技術(shù)事故。

企業(yè)對高濃度過氧化氫叔丁基，已成為有機(jī)過氧化物C型理化性能和危險(xiǎn)性認(rèn)識不足；實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人專業(yè)能力不足；未制定詳細(xì)有效的過氧化氫叔丁基制備實(shí)驗(yàn)安全操作規(guī)程；未對實(shí)驗(yàn)作業(yè)人員進(jìn)行針對性的實(shí)驗(yàn)作業(yè)培訓(xùn)。

企業(yè)未全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，企業(yè)技術(shù)中心安全操作規(guī)程及制度缺失，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)履行不到位，未對企業(yè)技術(shù)中心進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素辨識，未采取技術(shù)、管理措施，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未對技術(shù)中心技術(shù)人員和操作人員進(jìn)行針對性的安全教育培訓(xùn)。

作為屬地人民政府和企業(yè)場地出租單位，未與承租企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，屬地監(jiān)管責(zé)任和出租場地方主體責(zé)任落實(shí)不到位。

作為鳳鳴工業(yè)園區(qū)屬地監(jiān)管單位，雖對園區(qū)內(nèi)企業(yè)開展日常安全生產(chǎn)檢查，但監(jiān)管不細(xì)致、不深入，對事故企業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域辨識不清，存在監(jiān)管漏洞。

作為醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)主管部門，未嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求，安全生產(chǎn)監(jiān)管底數(shù)不清，履行安全生產(chǎn)日常監(jiān)督、管理、檢查有漏洞，未指導(dǎo)督促事故企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

作為企業(yè)技術(shù)中心主管部門，未嚴(yán)格落實(shí)“管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，未認(rèn)真執(zhí)行《寶雞市企業(yè)技術(shù)管理暫行辦法》（寶市工信發(fā)〔2017〕61號）對事故企業(yè)技術(shù)中心實(shí)施監(jiān)督管理，安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)履行不到位。

（一）對責(zé)任人員的處理建議

1.事故企業(yè)責(zé)任人員處理建議

（1）張**，女，56歲，寶雞康樂生物科技有限公司技術(shù)中心技術(shù)員，在減壓蒸餾提純作業(yè)中負(fù)責(zé)設(shè)備操作，因違反操作規(guī)程，未關(guān)閉蒸汽加熱閥門，導(dǎo)致釜內(nèi)溫度快速升高發(fā)生爆炸，在事故發(fā)生中負(fù)主要責(zé)任，鑒于在事故中死亡，免于追責(zé)。

（2）武**，男，55歲，寶雞康樂生物科技有限公司法人，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本次事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)之規(guī)定。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局依法對其個人處上一年年收入百分之四十的罰款。

（3）史**，男，38歲，中共黨員，寶雞康樂生物科技有限公司總經(jīng)理，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)之規(guī)定。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款、第三款、第九十五條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由寶雞康樂生物科技有限公司給予史**撤職處分，且五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人；建議由縣應(yīng)急管理局依法對其個人處上一年年收入百分之四十的罰款。

（4）曹**，男，41歲，寶雞康樂生物科技有限公司安全管理人員，未正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第五項(xiàng)、第六項(xiàng)之規(guī)定。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第二款、第九十六條之規(guī)定，建議由寶雞康樂生物科技有限公司免去曹**安全管理員職務(wù)；縣應(yīng)急管理局依法對其個人處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

（5）巨**，男，58歲，寶雞康樂生物科技有限公司技術(shù)中心實(shí)驗(yàn)室臨時負(fù)責(zé)人，對技術(shù)操作把關(guān)不嚴(yán)，對高濃度過氧化氫叔丁基理化性能和危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，專業(yè)能力不足，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由寶雞康樂生物科技有限公司按照公司規(guī)章制度解聘。

2.涉及公職人員處理建議

對鳳鳴鎮(zhèn)人民政府、鳳鳴工業(yè)園區(qū)管委會、縣市場監(jiān)督管理局、縣工業(yè)和信息化局安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人和股室負(fù)責(zé)人等8人，由縣紀(jì)委監(jiān)委依據(jù)黨紀(jì)政紀(jì)有關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理。

（二）對責(zé)任單位的處理建議

1.寶雞康樂生物科技有限公司

安全管理不嚴(yán)不細(xì)，對技術(shù)中心日常管理不力，安全教育培訓(xùn)不扎實(shí)，未制定詳細(xì)有效的實(shí)驗(yàn)安全操作規(guī)程。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第一款、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》（應(yīng)急管理部令第14號）第十四條第三項(xiàng)規(guī)定，對該企業(yè)處七十萬元以上一百萬元以下的罰款。

2.鳳鳴鎮(zhèn)人民政府、鳳鳴工業(yè)園區(qū)管委會、縣市場監(jiān)督管理局、縣工業(yè)和信息化局

建議由縣安全生產(chǎn)委員會對鳳鳴鎮(zhèn)人民政府、鳳鳴工業(yè)園區(qū)管委會、縣市場監(jiān)督管理局、縣工信局在全縣通報(bào)批評。

六、事故主要教訓(xùn)

寶雞康樂生物科技有限公司“10·31”一般容器爆炸事故給企業(yè)造成重大損失，給死者家庭造成無盡悲痛，縣域影響較大，教訓(xùn)極為慘痛，各鎮(zhèn)、各部門亟需深刻反思、高度警醒、引以為戒，要舉一反三，堅(jiān)決堵塞安全管理漏洞。安全生產(chǎn)工作事關(guān)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和社會大局穩(wěn)定，不能有絲毫松懈和麻痹，屬地政府要嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，建立安全生產(chǎn)責(zé)任清單，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管力量，根據(jù)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)變化的規(guī)律特點(diǎn)定期開展分析研判，拿出切實(shí)管用的措施，從源頭治理、從細(xì)處抓起、從短板補(bǔ)齊；行業(yè)監(jiān)管部門要時刻保持“萬無一失”的責(zé)任感和“一失萬無”的危機(jī)感，責(zé)任上加壓，措施上加力，持之以恒堅(jiān)持嚴(yán)的基調(diào)、落實(shí)嚴(yán)的措施、營造嚴(yán)的氛圍，抓基礎(chǔ)、抓一線、抓落實(shí)，打好遏制事故的主動仗。

該起事故暴露出企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，屬地政府和監(jiān)管部門日常監(jiān)督、管理、檢查有漏洞。為深刻汲取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下建議。

（一）牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想。各鎮(zhèn)、各部門要深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，進(jìn)一步樹牢安全發(fā)展理念，深刻汲取事故教訓(xùn)，以更加嚴(yán)格的措施強(qiáng)化綜合治理、精準(zhǔn)治理，嚴(yán)格落實(shí)各方責(zé)任，充分發(fā)揮隱患排查的基礎(chǔ)作用，細(xì)化優(yōu)化檢查方式，加大檢查頻次、拓寬檢查范圍、提升檢查質(zhì)量。要時刻以“時時放心不下”的責(zé)任感和“事事心中有底”的行動力，著力提升重大隱患排查整治質(zhì)效，堅(jiān)決消除監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞，推動安全責(zé)任和各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)到細(xì)節(jié)末梢和最終環(huán)節(jié)，以工作落實(shí)的確定性全力應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)隱患的不確定性，切實(shí)保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。

（二）全面壓實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施安全管理；要扎實(shí)開展職工安全教育培訓(xùn)，特別要加大操作規(guī)程、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、現(xiàn)場應(yīng)急處置、事故預(yù)防等方面的教育培訓(xùn)力度，使全體從業(yè)人員掌握相關(guān)技能和應(yīng)急救援知識，不斷提升管理人員的安全管理能力、提高職工遇險(xiǎn)時的自救和互救能力；要深化安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，從源頭上系統(tǒng)辨識風(fēng)險(xiǎn)、分級管控風(fēng)險(xiǎn)，努力把各類風(fēng)險(xiǎn)控制在安全可靠的范圍內(nèi)，杜絕和減少事故隱患；要扎實(shí)排查治理隱患，認(rèn)真查找管理制度、操作規(guī)程、現(xiàn)場管理等方面漏洞與薄弱環(huán)節(jié)，尤其要查處和杜絕擅自改變工藝流程、改變操作規(guī)程、改裝設(shè)備裝備的違規(guī)行為，并針對查找出的隱患和問題，逐項(xiàng)落實(shí)整改措施、責(zé)任人、整改時限、資金和預(yù)案，確保不發(fā)生事故。

（三）著力強(qiáng)化醫(yī)藥制造等高新技術(shù)企業(yè)和新興行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)安全監(jiān)管?？h市場監(jiān)督管理局要對全縣醫(yī)藥制造企業(yè)開展一次全面排查，摸清監(jiān)管底數(shù)，深入開展醫(yī)藥制造企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治工作；縣衛(wèi)健局、教體局要分別針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室、化學(xué)實(shí)驗(yàn)室，重點(diǎn)檢查實(shí)驗(yàn)操作、實(shí)驗(yàn)制劑存放、使用、管理等是否規(guī)范；縣工信局要針對建有技術(shù)中心企業(yè)，聘請專家開展全面檢查；縣安委辦要針對新興行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營單位，厘清監(jiān)管職責(zé)，消除監(jiān)管空白和盲區(qū)。

（四）重點(diǎn)加強(qiáng)事故企業(yè)整改防范。屬地鎮(zhèn)政府、工業(yè)園區(qū)管委會、縣市場監(jiān)督管理局、縣工信局要嚴(yán)格落實(shí)屬地管理和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，督促涉事企業(yè)認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》《陜西省安全生產(chǎn)條例》《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任暫行辦法》等法律法規(guī)，舉一反三，扎實(shí)開展安全隱患排查整治，健全各項(xiàng)安全管理制度，認(rèn)真做好員工安全教育培訓(xùn)，定期開展應(yīng)急救援演練，提高從業(yè)人員技術(shù)水平、自救互救、自我保護(hù)和事故防范能力，確保安全生產(chǎn)。