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廣西柳州市魚(yú)峰區(qū)華藝農(nóng)莊“10·3”溺水事故調(diào)查報(bào)告

2017年10月3日21時(shí)45分,在柳州市洛維路龍化生活區(qū)對(duì)面,柳州市魚(yú)峰區(qū)華藝農(nóng)莊內(nèi),發(fā)生1起溺水事故,造成1名14歲男性未成年人死亡。 

  為查明事故原因,根據(jù)《生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》(柳政發(fā)〔2013〕57號(hào))的有關(guān)規(guī)定,魚(yú)峰區(qū)人民政府決定成立柳州市魚(yú)峰區(qū)華藝農(nóng)莊“10·3”溺水事故調(diào)查組,開(kāi)展事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)人社局、區(qū)教育局、區(qū)農(nóng)林水利局、區(qū)文體新局、魚(yú)峰公安局等部門(mén)組成,邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院反瀆職侵權(quán)局派員參加。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,對(duì)柳州市魚(yú)峰區(qū)華藝農(nóng)莊(以下簡(jiǎn)稱華藝農(nóng)莊)進(jìn)行了實(shí)地勘驗(yàn),調(diào)取了華藝農(nóng)莊有關(guān)資料以及現(xiàn)場(chǎng)視聽(tīng)資料,共對(duì)10人進(jìn)行了調(diào)查取證,綜合各方面證據(jù),查明了事發(fā)經(jīng)過(guò),分析了事故原因,認(rèn)定了事故性質(zhì),現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下: 

  一、基本情況 

  (一)華藝農(nóng)莊工商登記情況 

  華藝農(nóng)莊于2016年05月25日登記成立。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為柳州市洛維路龍化生活區(qū)對(duì)面,注冊(cè)類型為個(gè)體工商戶,經(jīng)營(yíng)者:覃海華,社會(huì)信用代碼:92450203MA5L38GW7R 1-1,經(jīng)營(yíng)范圍是葡萄種植,農(nóng)業(yè)觀光;卷煙、雪茄煙、罰沒(méi)煙草制品零售。 

  (二)事發(fā)游泳池警示牌及監(jiān)控情況 

  華藝農(nóng)莊共設(shè)置兩個(gè)游泳池,分別是成人游泳池和兒童游泳池,分別標(biāo)注了成人游泳池、兒童游泳池,事發(fā)的成人游泳池共設(shè)置有警示牌8塊,警示牌內(nèi)容:淺水區(qū)、水深1米、水深1.4米和水深2米,安裝了攝像頭8個(gè),從不同角度監(jiān)控游泳池,監(jiān)控運(yùn)行良好。 

  二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程 

  2017年10月3日21:30分,華藝農(nóng)莊成人游泳池已經(jīng)無(wú)人游泳,覃冠希、黃玉周、韋佳洲、韋文祝等4人(持四張華藝農(nóng)莊兒童游泳票)與韋毅陽(yáng)(持1張華藝農(nóng)莊游泳季卡)一道進(jìn)入華藝農(nóng)莊,華藝農(nóng)莊工作人員收驗(yàn)票后,驗(yàn)票工作人員告知沒(méi)有大人陪同不得到成人游泳池游泳,上述5名未成年人進(jìn)入游泳池大門(mén)后,直接到成人游泳池乘坐六角形橡皮船戲水和游泳,當(dāng)時(shí)已經(jīng)進(jìn)入農(nóng)莊晚飯時(shí)間,農(nóng)莊救生員藍(lán)佩智兩次驅(qū)趕上述5名未成年人離開(kāi)成人游泳池到岸上,跟5名未成年人講:起來(lái)(回到岸上),我們吃飯了,不給游水了。藍(lán)佩智喊了一次5名未成年人沒(méi)起來(lái)(回到岸上),藍(lán)佩智又喊了一次,喊完第二次藍(lán)佩智等5名未成年人就全部到岸上了,藍(lán)佩智見(jiàn)5名未成年人全部從水中回到岸上了,游泳池內(nèi)已無(wú)人游泳了,就去吃晚飯,5名未成年人回到岸上不久,又偷偷地從游泳池另外一側(cè)無(wú)人活動(dòng)區(qū)域繞行回到成人游泳池乘坐橡皮船嬉鬧和游泳,約21:45分,除韋文祝外,其他幾名未成年人到水中游泳或上岸,橡皮船上只剩下韋文祝,韋文祝自己從橡皮船上下到水中(水深約1.6米),其立即發(fā)生溺水,覃冠希發(fā)現(xiàn)韋文祝不見(jiàn)了,同時(shí)發(fā)現(xiàn)游泳池底有個(gè)黑影,就劃橡皮船過(guò)去觀察,隨后,覃冠希大聲喊同去游泳的伙伴,黃玉周立即游到韋文祝溺水的的位置將韋文祝拉到岸邊,在場(chǎng)的幾個(gè)未成年人立即在岸邊對(duì)韋文祝進(jìn)行人工呼吸搶救并大聲呼喊農(nóng)莊工作人員,羅奕河聽(tīng)到呼救,立即派所有救生員到現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)通知撥打“120”求救,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救后交“120”醫(yī)護(hù)人員救治,“120”醫(yī)護(hù)人員將溺水者送至廣西腦科醫(yī)院后宣布溺水者已經(jīng)死亡。 

  三、事故造成人員傷亡情況 

  韋文祝,韋仁紀(jì)之子,男,14歲,廣西武宣縣人,2003年9月出生,就讀于柳州市二十四中學(xué)初二3班,身份證號(hào)碼:45222520030925291X,在本次事故中死亡。 

  四、事故現(xiàn)場(chǎng)情況 

  1.10月3日近期柳州市天氣情況 

  柳州市,2017年10月1日多云,偏南風(fēng)1-2級(jí),氣溫26-34℃;10月2日多云,南風(fēng)1-2級(jí),氣溫26-34℃;10月3日,強(qiáng)陣雨轉(zhuǎn)多云,北風(fēng),風(fēng)向角度:351°,風(fēng)力:微風(fēng)級(jí),風(fēng)速:6km/h,全天氣溫25℃-34℃,氣壓值:1012,降雨量:9.2mm,相對(duì)濕度:70%,能見(jiàn)度:14km,紫外線指數(shù):9,日出時(shí)間:06:35,日落時(shí)間:18:28,月出時(shí)間:16:59,月落時(shí)間:03:55。天氣炎熱,中等強(qiáng)度紫外線輻射、建議著短衫、短裙、短褲、薄型T恤衫等清涼夏季服裝。 

  2.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 

  10月9日,魚(yú)峰區(qū)安全監(jiān)管局對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)并采集了現(xiàn)場(chǎng)事故發(fā)生前后的視頻。華藝農(nóng)莊內(nèi)共設(shè)2個(gè)游泳池,分別是1個(gè)兒童池(水深0.4米),1個(gè)成人池(水深1.4-2.0米)事故發(fā)生點(diǎn)在成人池靠近南側(cè)部位,水深約1.6米,橡皮船為六邊形,最長(zhǎng)邊2.97米,最短邊2.56米,內(nèi)徑(園)1.64米。韋文祝爬下橡皮船時(shí),橡皮船呈倒扣狀態(tài)(即底面朝上)。 

  五、事故原因 

  事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn),對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析,對(duì)事發(fā)原因認(rèn)定如下: 

  1.溺水事故發(fā)生原因。一是柳州市二十四中學(xué)初二3班開(kāi)辦了安全教育課,將安全教育納入了日常教育范圍,教育內(nèi)容包含了學(xué)生在沒(méi)有家長(zhǎng)陪同的情況下不得去游泳,也發(fā)放了含有禁止擅自游泳的家長(zhǎng)告知書(shū)(此告知書(shū)由韋文祝的家長(zhǎng)簽字返回學(xué)校),韋文祝在校接受了有關(guān)游泳的安全教育,事故發(fā)生當(dāng)天未向家長(zhǎng)告知去向,加上不識(shí)水性、沒(méi)有家長(zhǎng)陪同擅自與其他未成年人一道到游泳池游泳,不聽(tīng)從農(nóng)莊驗(yàn)票工作人員關(guān)于沒(méi)有大人陪同不得到成人游泳池游泳的警告,被農(nóng)莊工作人員驅(qū)趕離開(kāi)成人游泳池后偷偷地從游泳池另外一側(cè)無(wú)人活動(dòng)區(qū)域繞行回到成人游泳池乘坐橡皮船并下水游泳導(dǎo)致其溺水事故發(fā)生,其故意違反學(xué)校有關(guān)安全規(guī)定、不服從農(nóng)莊工作人員安全管理、故意繞開(kāi)農(nóng)莊工作人員的監(jiān)管視線的個(gè)人行為直接造成了此次事故發(fā)生;二是此次事故發(fā)生韋文祝的父母(監(jiān)護(hù)人)日常監(jiān)護(hù)有很大關(guān)系,監(jiān)護(hù)人未盡到監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)職責(zé),日常管教不嚴(yán)也是造成此次事故發(fā)生的原因。 

  2.導(dǎo)致韋文祝溺水后死亡原因。覃冠希等人邀請(qǐng)韋文祝游泳,未相互照顧,韋文祝溺水發(fā)生后,覃冠希未向游泳池工作人員呼救,而是叫同伴進(jìn)行尋找和施救,其施救措施不當(dāng),拖延了救護(hù)時(shí)間,導(dǎo)致韋文祝溺水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)搶救無(wú)效死亡。 

  六、事故性質(zhì)認(rèn)定 

  韋文祝的個(gè)人故意行為造成了事故發(fā)生,其同行未成年人施救措施方法不正確,拖延了救護(hù)時(shí)間,導(dǎo)致韋文祝搶救無(wú)效死亡。驗(yàn)票工作人員已經(jīng)告知沒(méi)有大人陪同不準(zhǔn)到成人游泳池游泳,游泳池設(shè)置了明顯的警告牌和水深指示牌,游泳池管理人員對(duì)韋文祝等5人的在成人游泳池游泳行為進(jìn)行了警告和驅(qū)離,接到事故發(fā)生報(bào)告后救援工作開(kāi)展有序,及時(shí)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)處置和救援,結(jié)合原因分析,認(rèn)定魚(yú)峰區(qū)華藝農(nóng)莊“10·3”溺水事故不屬于安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 

  七、工作建議 

  調(diào)查組對(duì)事故從嚴(yán)、延伸調(diào)查中,發(fā)現(xiàn)華藝農(nóng)莊存在無(wú)培訓(xùn)記錄、救生員資料缺失的問(wèn)題?,F(xiàn)提出一下工作建議: 

  (一)華藝農(nóng)莊建立健全各項(xiàng)管理制度,加大對(duì)員工的管理力度,做好培訓(xùn)記錄臺(tái)賬和救生員臺(tái)賬,如實(shí)記錄各項(xiàng)管理臺(tái)賬,進(jìn)一步提升管理水平; 

  (二)華藝農(nóng)莊加大安全管理力度,嚴(yán)格進(jìn)入人員的源頭管理,加強(qiáng)入池人員的監(jiān)控; 

  (三)區(qū)教育部門(mén)加大對(duì)各中小學(xué)校安全教育督促,各中小學(xué)校加強(qiáng)與學(xué)生家長(zhǎng)的聯(lián)系,督促監(jiān)護(hù)人履行監(jiān)護(hù)義務(wù)。