2017年11月20日4時(shí)20分，新余華峰特鋼有限公司煉鋼工段發(fā)生一起灼燙事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約90萬(wàn)元。按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，縣政府成立了新余華峰特鋼有限公司“11·20”灼燙一般事故調(diào)查組，縣政府辦副主任歐陽(yáng)小敏為組長(zhǎng)，縣安監(jiān)局、縣監(jiān)察局、縣公安局、縣檢察院、縣總工會(huì)等有關(guān)單位派員參加。事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，并對(duì)事故責(zé)任者提出了處理建議。

一、事故概述：

1．事故發(fā)生時(shí)間：2017年11月20日4時(shí)20分。

2．事故發(fā)生單位：新余華峰特鋼有限公司（以下簡(jiǎn)稱華峰公司）。

3．事故單位性質(zhì)：有限公司。

4．事故發(fā)生地點(diǎn)：煉鋼工段。

5．事故類別：灼燙事故。

6．事故傷亡情況：死亡1人。

死者基本情況：章愛(ài)麗，女，漢族， 41歲，身份證號(hào)：，湖北省荊州市人，2017年9月入職華峰公司，任行車操作工。

7．直接經(jīng)濟(jì)損失：約90萬(wàn)元。

二、事故單位基本情況

新余華峰特鋼有限公司位于分宜縣城西工業(yè)園區(qū)，成立于2004年5月，2017年法定代表人變更為謝曉峰，是一家金屬冶煉企業(yè)，主要產(chǎn)品為碳結(jié)構(gòu)鋼、結(jié)構(gòu)鋼、合金結(jié)構(gòu)鋼、模具鋼和不銹鑄鋼。公司從業(yè)人員100人，年產(chǎn)能力10萬(wàn)噸。

三、事故發(fā)生及救援經(jīng)過(guò)

2017年11月20日4時(shí)20分左右，在煉鋼爐出鋼水作業(yè)中，行車工章愛(ài)麗為節(jié)省操作時(shí)間，直接用行車懸空吊著鋼包接鋼水（離地面有近兩米的距離），此時(shí)行車吊鉤的鋼絲繩離爐口較近，煉鋼爐（爐內(nèi)有近20噸的鋼水）在傾倒鋼水時(shí)，鋼水噴濺到鋼絲繩上導(dǎo)致鋼絲繩熔斷，鋼包掉落側(cè)翻，鋼水迅速向外傾瀉，形成高溫?zé)崂?，行車操作工章?ài)麗來(lái)不及躲避被灼燙致死。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即報(bào)告了公司領(lǐng)導(dǎo)，公司相關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)后立即組織搶救并撥打了119火警和120急救電話，縣消防人員趕到后撲滅了余火并將章愛(ài)麗運(yùn)至地面，醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)章愛(ài)麗已死亡。工業(yè)園區(qū)、縣安監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后第一時(shí)間趕赴了事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)察看。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1．直接原因

違章作業(yè)是事故的直接原因。章愛(ài)麗安全意識(shí)不足，為圖方便，未按規(guī)定先將鋼包放置在鋼架車上，待鋼水倒入鋼包后重新起吊轉(zhuǎn)運(yùn)，而是直接用行車懸空吊住鋼包接鋼水，導(dǎo)致濺起的鋼水將鋼絲繩熔斷，鋼包掉落鋼水外濺產(chǎn)生高溫將章愛(ài)麗灼燙致死。

2．間接原因

（1）安全操作規(guī)程不健全。華峰公司未合理制定各崗位安全操作規(guī)程，未根據(jù)實(shí)際編制鋼水吊運(yùn)安全操作規(guī)程，鋼包應(yīng)放置于鋼架車接鋼水等內(nèi)容未寫入操作規(guī)程。

（2）現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。華峰公司夜班無(wú)安全管理人員在崗，對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查巡查不夠，致使行車工章愛(ài)麗心存僥幸，經(jīng)常性違章作業(yè)行為未能及時(shí)糾正。

（3）安全教育培訓(xùn)不到位。華峰公司組織從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)流于形式，致使作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)違章作業(yè)可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的違章行為不制止不報(bào)告。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，新余華峰特鋼有限公司“11·20”灼燙一般事故屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1．章愛(ài)麗：華峰公司行車操作工。章愛(ài)麗安全意識(shí)不足，為圖方便，違章用行車吊起鋼包在起吊狀態(tài)下接鋼水，導(dǎo)致鋼絲繩熔斷發(fā)生灼燙事故，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在本次事故中已死亡，建議不予追究。

2．謝曉峰：華峰公司法定代表人、總經(jīng)理，為華峰公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)華峰公司的全面工作。謝曉峰對(duì)該公司安全管理工作重視不夠，安全管理責(zé)任落實(shí)不到位。對(duì)本次事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）款的規(guī)定，建議對(duì)謝曉峰處以21600元罰款的行政處罰。

3．華峰公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，安全操作規(guī)程不完善，未嚴(yán)格開(kāi)展從業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)、安全生產(chǎn)隱患排查治理，是事故責(zé)任單位。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議對(duì)華峰公司處以200000元罰款的行政處罰。

六、防范措施及整改建議

1．嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。華峰公司應(yīng)明確和細(xì)化本企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位和每名員工，其主要負(fù)責(zé)人要對(duì)落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任全面負(fù)責(zé)。

2．建立健全并落實(shí)安全管理規(guī)章制度。華峰公司應(yīng)完善安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊專職安全生產(chǎn)管理人員，制定完善并嚴(yán)格落實(shí)安全教育培訓(xùn)、隱患排查治理等各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，合理制定各崗位安全操作規(guī)程。

3．加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。華峰公司應(yīng)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管，落實(shí)安全生產(chǎn)日常安全檢查巡查制度，加大“三違”行為查處力度，杜絕違章作業(yè)行為。

4．加大隱患排查整治力度。華峰公司要開(kāi)展好安全隱患排查整治工作，立即開(kāi)展安全整治，梳理各崗位安全操作規(guī)程，對(duì)崗位進(jìn)行有害因素辨識(shí)，深入排查事故隱患，確保整改落實(shí)到位。