一、基本情況

1.事故簡稱：“1 .18”凈化站閥門室多人燙傷事故

2.時間：2020 年1 月18 日10 時18 分

3.地點：石嘴山電廠凈化站閥門室B原水管線調(diào)節(jié)閥處。

4.事故類別：灼燙

5.傷亡情況：重傷5 人，輕傷3 人

6.事故等級：（A 類）一般事故

7.事故責(zé)任：主要責(zé)任事故

8.調(diào)查原則及依據(jù)：《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493 號）《集團生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理規(guī)定》。

二、事故單位情況

（一）事故發(fā)生單位

1.企業(yè)名稱：石嘴山電廠

2.裝機容量：4×330MW

3.投運時間：2002 年12 月-2004 年6 月

（二）事故傷害人員所屬單位

事故傷害人員8 人，其中為石嘴山電廠人員2 人；施工單位6 人。

（三）相關(guān)合同及執(zhí)行情況

石嘴山電廠化水公用系統(tǒng)檢修維護項目于2019年6月24日-7月1日掛網(wǎng)，7月16日開標(biāo)，2019年8月15日簽訂技術(shù)協(xié)議，2019年8月29日簽訂了合同。

合同范圍：鍋爐補給水系統(tǒng)、凈化站制水系統(tǒng)、凝結(jié)水精處理系統(tǒng)、機組加藥系統(tǒng)、機組汽水取樣系統(tǒng)、循環(huán)水加藥系統(tǒng)、制氫站制氫系統(tǒng)、酸洗（工業(yè)）廢水處理系統(tǒng)、尿素站、生活污水處理系統(tǒng)、雜用水系統(tǒng)、深井水系統(tǒng)、供熱首站的機務(wù)、電氣、熱控設(shè)備的檢修及維護工作。

事發(fā)前施工單位現(xiàn)場共有55人，其中項目經(jīng)理1人持有專職安全生產(chǎn)管理人員證書（遼建安AC2[2016]44782），安全員1 人持有建筑施工企業(yè)主要負責(zé)人證書（遼建安AA[2014]08977），1人持有高壓電工作業(yè)，1人持有焊接與切割特種作業(yè)證書，其他人員均為普工。

石嘴山電廠與施工單位簽訂了《安全管理協(xié)議》，對所有進廠人員進行了三級安全教育培訓(xùn)，并將施工單位納入石嘴山電廠安全生產(chǎn)管理體系。

三、事故概況

（一）系統(tǒng)概況

1.石嘴山電廠凈化站系統(tǒng)概況石嘴山電廠凈化站2002 年投入運行，凈化站設(shè)置兩個（A、B）百米幅流沉淀池，一個中央配水井，三個（A、B、C）機械加速澄清池，和一個45 米濃縮池。兩條原水管線在石嘴山電廠凈化站閥門室內(nèi)設(shè)有聯(lián)絡(luò)門，經(jīng)分配后進入百米幅流沉淀池或中央配水井。夏季原水通過閥門室先進入百米幅流沉淀池，再進入中央配水井分配至機械加速澄清池；冬季原水通過閥門室直接進入中央配水井分配至機械加速澄清池。

（石嘴山電廠凈化站系統(tǒng)圖）

2.融冰系統(tǒng)概況

石嘴山電廠凈化站原水取自原石嘴山發(fā)電廠河心泵房出口甲、乙供水母管。原石嘴山發(fā)電廠河心泵房有一套較為完整的黃河凌汛期融冰系統(tǒng),該系統(tǒng)將循環(huán)水回水引至河心泵房供水泵入口和泵房外取水口，與低溫原水混合進行融冰。

2004 年石嘴山發(fā)電廠2*330MW 技改工程開工建設(shè)，原融冰系統(tǒng)循環(huán)水回流溝被占用，對融冰系統(tǒng)進行了改造，投運后融冰效果不佳。冬季進入黃河凌汛期后，石嘴山電廠凈化站原水管道調(diào)節(jié)閥和機加池堵塞，嚴(yán)重影響了凈化站制水和機組補水。為解決原水管線閥門凍堵問題，原輔網(wǎng)檢修外包單位自行設(shè)計安裝了凈化站閥門室蒸汽融冰系統(tǒng)，加熱蒸汽取自石嘴山電廠#1、#2 高輔聯(lián)箱至油庫燃油伴熱管道，采用高輔蒸汽和原水直接混合加熱方式，融冰裝置安裝在原水管線流量調(diào)節(jié)閥前300mm 處（A、B 側(cè)各一個）。融冰裝置530*550*170mm，方殼板材壁厚10mm，材質(zhì)碳鋼。融冰系統(tǒng)蒸汽管道Φ57*5.5mm，原水管道Φ920*9mm，材質(zhì)Q235 碳鋼。

（融冰裝置外部） 

（融冰裝置內(nèi)部）

（蒸汽融冰系統(tǒng)圖）

3.凈化站監(jiān)控系統(tǒng)概況

石嘴山電廠凈化站采用美國AB 公司1756 系列PLC 控制系統(tǒng)，實現(xiàn)原水來水、澄清、加藥、工業(yè)水及消防水系統(tǒng)的監(jiān)視和控制功能，控制站設(shè)置在凈化站值班室，在油庫設(shè)置遠程I/O 站，主要實現(xiàn)油庫及生活廢水處理系統(tǒng)的監(jiān)控功能。有限凈化站新加融冰系統(tǒng)未納入該PLC系統(tǒng)控制和監(jiān)視，凈化站閥門室融冰裝置無遠傳壓力、溫度、流量指示。融冰系統(tǒng)蒸汽壓力、溫度只在燃油泵房有顯示（1.0MPa，190℃）；原水壓力遠方只能監(jiān)視河心泵房供水泵出口壓力（0.22MPa）。凈化站控制系統(tǒng)部分就地、遠程監(jiān)視儀表故障：A、B 原水管線原水流量計、濁度儀故障，就地融冰裝置壓力表損壞。現(xiàn)有PLC 控制系統(tǒng)無GPS 接口，日常采用手動對時方式，造成PLC 系統(tǒng)時間與SIS 系統(tǒng)、視頻監(jiān)控的時間不一致，偏差較大。

（二）凈化站閥門室概況

石嘴山電廠凈化站閥門室地處化水二路以西，百米輻流沉淀池以東，長、寬、高分別為13.5m、7.5m、6.59m，配置設(shè)施有1 扇門（2.4*3.0m）、5 扇窗戶（1.8*1.8m）、7 組暖氣，東墻、北墻各設(shè)置一組照明，房間內(nèi)配置干粉滅火器2 瓶，1臺3t 起重機。閥門室中間平臺標(biāo)高-1.2m，中間平臺至地坑-2.6m。A、B 原水管線調(diào)節(jié)閥型號：DSD943H-6C 型DN900 PN0.6，帶電動執(zhí)行器（ 揚州電力設(shè)備修造廠F-2SA3542-1EA10-600B-ZJ1A）。執(zhí)行機構(gòu)減速箱型號：QDX3-8，減速比為200:1，帶機械手輪，可手動進行開關(guān)操作。

（凈化站閥門室平面圖）

（凈化站閥門室剖面圖）

（三）歷次檢修情況

1.2015 年12 月，石嘴山電廠凈化站閥門室A、B 融冰蒸汽手動門內(nèi)漏進行更換。

2.2018 年10 月，石嘴山電廠凈化站閥門室A、B 原水管線電動調(diào)節(jié)閥因閥門內(nèi)漏進行整體更換。

3.2019 年5 月，石嘴山電廠凈化站閥門室融冰系統(tǒng)室外蒸汽管道因泄漏更換150 米左右（詳見下圖）。

4.2020 年1 月14 日，石嘴山電廠凈化站閥門室B 原水管線融冰系統(tǒng)室內(nèi)蒸汽管道腐蝕泄漏進行焊補加固處理。

（四）事故發(fā)生前運行方式

河心泵房#11 供水泵運行，A、B 原水管線投入（原水壓力0.22 MPa），B 原水管線電動調(diào)節(jié)閥故障，A、B 原水管線融冰蒸汽投入（由高輔聯(lián)箱接入，其設(shè)計壓力1.5MPa，溫度350℃）系統(tǒng)圖如下：

（五）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年1月2日23時10分，石嘴山電廠凈化站A機加池出水量減小，調(diào)整B原水管線調(diào)節(jié)閥無效，就地檢查B原水管線調(diào)節(jié)閥電動頭變速箱齒輪磨損，因B原水管線無過流聲，投入B原水管線融冰系統(tǒng)（查閱SIS歷史數(shù)據(jù)燃油泵房處蒸汽壓力1.0MPa,溫度190℃）。

2020年1月4日14時30分，B原水管線調(diào)節(jié)閥減速箱拆除外委

檢修。經(jīng)查，該門故障前SIS系統(tǒng)記錄該閥門開度30%左右。

2020年1月16日16時15分，化水班辦理票號“機化2020-01-039”熱機工作票，票面工作內(nèi)容為：“有限凈化站閥門室A、B原水伴熱泄漏處理”，批準(zhǔn)結(jié)束時間為1月19日20時。

后經(jīng)詢問實際工作內(nèi)容為A原水管線融冰裝置蒸汽管道彎頭部位加裝護套、B原水管線融冰裝置蒸汽管保溫恢復(fù)。

2020年1月17日，B原水管線調(diào)節(jié)閥減速箱外委檢修完畢返

回公司。

2020 年1 月18 日8 時55 分，“有限凈化站閥門室A、B 原

水伴熱泄漏處理”工作班成員進入凈化站閥門室作業(yè)。

9 時21 分熱控設(shè)備管理部輔控乙班辦理“ 熱輔乙2020-01-030”電氣二種工作票進入凈化站閥門室作業(yè)。票面工作內(nèi)容為：“凈化站B原水管線調(diào)節(jié)閥電動執(zhí)行機構(gòu)回裝調(diào)試”。

此時凈化站閥門室內(nèi)現(xiàn)場開展工作2項，作業(yè)人數(shù)8人，實際人員作業(yè)和設(shè)備狀況為：

1.“有限凈化站閥門室A、B原水伴熱泄漏處理”熱機工作票工作組成員2人，工作負責(zé)人郭某成，工作班成員張某某（當(dāng)日休息），實際進入工作人員2人，分別為郭某成、郭某，郭某未在工作票面體現(xiàn)，為新增工作班成員，當(dāng)時正在進行有限凈化站閥門室A原水伴熱泄漏處理作業(yè)。

2.“凈化站B原水管線調(diào)節(jié)閥電動執(zhí)行機構(gòu)回裝調(diào)試工作”電氣二種票工作組成員3人，工作負責(zé)人朱某某，工作班成員常某某、李某，實際進入工作人員6人，分別為朱某某、常某某、李某、金某某、于某某、楊某，其中金某某、于某某、楊某為臨時增加人員。

3.自1月2日至事故發(fā)生時，河心乙母管至有限公司B原水管線#4分段電動門全開、調(diào)節(jié)閥開度約30%左右、至配水井電動門全開，B原水管線融冰蒸汽投入運行。

10時18分，凈化站B原水管線調(diào)節(jié)閥回裝完畢（未送電），在手動調(diào)試閥門機械限位過程中，B原水管線調(diào)節(jié)閥前融冰裝置焊口崩開，原水管線內(nèi)部汽水混合物大量噴出，造成旁邊工作的8名工作人員不同程度燙傷，其中沈陽北方建設(shè)檢修有限公司6人，石嘴山公司2人。

10時20分，當(dāng)班輔網(wǎng)班長周某某巡檢至凈化站加藥間門口，遇到準(zhǔn)備去閥門室配合調(diào)試的凈化站主值蔣某，發(fā)現(xiàn)閥門室內(nèi)向外冒白汽（加藥間距閥門室約200米），二人立即跑向閥門室，發(fā)現(xiàn)閥門室外有四名燙傷人員后，周某某于10時24分撥打急救電話120，救護車10時38分到達事故現(xiàn)場，將8名傷員送往石嘴山市第一人民醫(yī)院救治。

（受傷人員位置圖）

（六）事故報告情況

事故發(fā)生后，石嘴山電廠、寧夏分公司按照規(guī)定分別向石嘴山市惠農(nóng)區(qū)安監(jiān)局、國家能源局西北監(jiān)管局、集團報告。

（七）事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，石嘴山電廠立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急指揮機構(gòu)，分工負責(zé)現(xiàn)場搶修、傷員救治、家屬安撫、事故調(diào)查、信息上報、輿情管控等工作。接到報告后，寧夏分公司領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即分赴醫(yī)院和事故現(xiàn)場看望傷員，了解事故情況，布置事故現(xiàn)場應(yīng)急救援工作；集團安全環(huán)保監(jiān)察部、火電中心及電力相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及人員于1月18日晚趕到現(xiàn)場，看望傷員并指導(dǎo)事故善后處理，明確由寧夏分公司成立事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。

按照集團公司領(lǐng)導(dǎo)批示和工作要求，設(shè)置了寧夏分公司、石嘴山電廠兩級值班值守人員（節(jié)假日不休息），周密安排受傷職工救治工作，隨時掌握受傷職工情況。同時積極協(xié)調(diào)各方醫(yī)療資源，聘請醫(yī)療專家，全力協(xié)調(diào)配合醫(yī)院開展傷員救治和家屬安撫等工作。截至目前，在寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療5人傷情穩(wěn)定正常，石嘴山第一人民醫(yī)院的3人顏面及其他部位創(chuàng)面自愈較好，已有新皮膚長出，整體恢復(fù)情況較好。

（八）事故經(jīng)濟損失

治療費用340萬元；現(xiàn)場設(shè)備搶修費用2.4萬元；合計342.4萬元。

四、事故原因分析及認定

1.直接原因

在進行B 原水管線調(diào)節(jié)閥電動執(zhí)行機構(gòu)回裝調(diào)試工作時，臨近的B 原水融冰裝置焊縫崩開，汽水混合物大量噴出，造成附近工作人員燙傷。

2.間接原因

（1）凈化站原水管線融冰系統(tǒng)未經(jīng)專業(yè)設(shè)計單位進行設(shè)計,為原輔網(wǎng)檢修外包單位自行設(shè)計安裝，融冰裝置為高低溫介質(zhì)直接混合加熱方式，運行過程發(fā)生水擊、振動現(xiàn)象，易造成焊縫產(chǎn)生微裂紋。

（2）融冰裝置的焊接不符合《火力發(fā)電廠焊接技術(shù)規(guī)程》（DL/869-2004）要求，角焊縫的搭接長度不足，焊角尺寸不滿足要求，存在不同程度的未焊滿、咬邊等缺陷，焊縫強度不足（詳見附件6）。

（3）風(fēng)險辨識和預(yù)控措施不到位，熱控工作票中未辯識出蒸汽燙傷危險，融冰加熱蒸汽未關(guān)閉切除。

（4）工作票管理嚴(yán)重缺失。“有限凈化站閥門室A、B 原水伴熱泄漏處理”工作票安全措施填寫不全面，工作票審批各環(huán)節(jié)均把關(guān)不嚴(yán)，安全措施缺失。

（5）現(xiàn)場工作人員違章操作。在運行人員未到場的情況下違反工作票措施規(guī)定調(diào)整閥門開度，未考慮到調(diào)節(jié)閥關(guān)限位整定過程中融冰裝置處壓力上升風(fēng)險，最終造成融冰裝置方殼一側(cè)焊縫爆口，將原水管道撕裂。

3.暴露問題

（1）設(shè)備異動管理不到位。2004 年有限公司凈化站原水蒸汽融冰系統(tǒng)未見設(shè)備異動相關(guān)資料，未執(zhí)行設(shè)備異動管理制度有關(guān)審核、批準(zhǔn)、驗收、完善相關(guān)規(guī)程、資料歸檔的要求。未將該系統(tǒng)納入正常設(shè)備進行管理，現(xiàn)有技術(shù)臺賬及檔案室均查閱不到凈化站原水蒸汽融冰系統(tǒng)相關(guān)設(shè)計、安裝資料。

（2）工作票制度形同虛設(shè)，票權(quán)人均未按規(guī)定履行職責(zé)。工作票簽發(fā)人、負責(zé)人對融冰系統(tǒng)不熟悉，未將切除熱力系統(tǒng)的措施寫入工作票中，安全措施不全面；工作負責(zé)人未對工作班成員變更、新加入人員辦理變更手續(xù)，檢修工作開始前未進行安全交底；工作票簽發(fā)人未到場檢查安全措施落實；工作票許可人、運行班長（接票人）、值長對安全措施審查不嚴(yán)，未進行補充完善。“機化2020-01-039”熱機工作票票面工作內(nèi)容與實際工作不符，運行接票人、工作許可人、值長各崗位人員對安全措施的審核把關(guān)不嚴(yán)；工作負責(zé)人對危險點控制措施未執(zhí)行。

（3）安全責(zé)任履行不到位。相關(guān)管理人員不清楚當(dāng)日有哪些作業(yè)，對作業(yè)過程中安全監(jiān)督檢查不到位。沒有進行統(tǒng)一組織和協(xié)調(diào)，沒有合理安排施工工序，兩組工作人員交叉作業(yè)，造成群傷。

（4）隱患排查不到位。各級管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，未發(fā)現(xiàn)凈化站原水管線融冰系統(tǒng)存在的隱患，致使隱患發(fā)展為事故。

（5）人身風(fēng)險分析預(yù)控分析執(zhí)行不到位。作業(yè)人員沒有按照要求規(guī)范填寫風(fēng)險預(yù)控本。事故當(dāng)天8 名作業(yè)人員中，只有1人填寫了風(fēng)險分析預(yù)控本。

（6）承包商管理不到位。石嘴山電廠對承包商實際入廠作業(yè)人員資質(zhì)審查不嚴(yán)，對外委隊伍現(xiàn)場工作監(jiān)管不到位。

（7）施工單位工作人員未認真執(zhí)行甲方安全管理相關(guān)規(guī)定，安全技術(shù)培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識差，風(fēng)險預(yù)控執(zhí)行不到位，未采取有效預(yù)控措施?，F(xiàn)場實際項目經(jīng)理與投標(biāo)文件所列人員及資質(zhì)不符；現(xiàn)場專職安全管理人員所持證件與從業(yè)要求不符，從業(yè)人員資質(zhì)不滿足現(xiàn)場作業(yè)要求，未做到持證上崗。

（8）輔助系統(tǒng)設(shè)備運維管控不到位。各級管理人員在思想上對輔網(wǎng)系統(tǒng)設(shè)備管理松懈，不夠重視，現(xiàn)場巡視檢查頻次少，導(dǎo)致個別問題長期存在。如凈化站原水流量、就地壓力表損壞，未及時進行處理，為后續(xù)作業(yè)人員不能直觀判斷現(xiàn)場壓力是否升高埋下隱患。

（9）技術(shù)監(jiān)督管理不到位，未將融冰裝置納入技術(shù)監(jiān)督范圍。

（10）寧夏公司對石嘴山電廠化水公用系統(tǒng)外委檢修維護項目不重視，主觀上認為該項目由上級單位負責(zé)批準(zhǔn)和招

標(biāo)，未對該外委隊伍的資質(zhì)進行嚴(yán)格審查，過程監(jiān)管不到位。

4.事故性質(zhì)

集團公司內(nèi)部本著從嚴(yán)管理的要求，經(jīng)調(diào)查認定，本起事故是一起主要責(zé)任（A 類）一般事故。

五、事故責(zé)任認定及處理

根據(jù)《集團生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理規(guī)定》、《集團有限責(zé)任公司職工違規(guī)違紀(jì)處理辦法( 試行）》等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)調(diào)查認定，石嘴山電廠“1·18”凈化站閥門室多人燙傷事故是一起主要責(zé)任（A 類）一般事故，對事故單位和相關(guān)責(zé)任人作出處理建議如下：

（一）對事故責(zé)任單位的處理意見

1.石嘴山電廠安全主體責(zé)任落實不到位，對事故發(fā)生負主要責(zé)任。中斷石嘴山電廠連續(xù)安全生產(chǎn)記錄。根據(jù)年度目標(biāo)責(zé)任制及相關(guān)考核辦法對石嘴山電廠進行績效考核。

2.施工單位未認真執(zhí)行甲方相關(guān)安全管理規(guī)定，項目經(jīng)理、安全員資質(zhì)不符，從業(yè)人員資質(zhì)不滿足現(xiàn)場作業(yè)要求，未做到持證上崗，安全技術(shù)培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議根據(jù)合同及安全協(xié)議相關(guān)條款進行追責(zé)。

（二）對相關(guān)責(zé)任人的處理意見

1.石嘴山電廠汽機設(shè)備管理部化水班主檢修工郭某成，作為工作負責(zé)人，未進行安全技術(shù)措施交底，未確認關(guān)閉融冰蒸汽閥門；私自手動操作原水調(diào)門，對此次事故負主要責(zé)任，鑒于其已在本次事故中燙傷，酌情處理，建議降2 崗12 個月。

2.石嘴山電廠汽機設(shè)備管理部化水班班長王某，作為班組安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，工作票執(zhí)行檢查不到位；當(dāng)日值班，未認真組織進行安全技術(shù)措施交底、風(fēng)險辨識預(yù)控，對此次事故負主要責(zé)任。建議給予撤銷班長職務(wù)處分，扣罰績效獎8000元。

3.石嘴山電廠汽機設(shè)備管理部汽機專責(zé)曹某某，作為閥門室原水融冰蒸汽系統(tǒng)漏泄處理工作票簽發(fā)人，未認真審核把關(guān)工作票所列安全技術(shù)措施，對此次事故負直接管理責(zé)任。建議給予撤銷專責(zé)職務(wù)處分，扣罰績效獎6000 元。

4.石嘴山電廠汽機設(shè)備管理部安培專責(zé)梁某，對現(xiàn)場安全管理、工作票執(zhí)行、反違章、人身安全風(fēng)險分析等監(jiān)督不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，作為當(dāng)日部門值班負責(zé)人，對此次事故負直接管理責(zé)任。建議給予梁峰行政記大過處分，扣罰績效獎4000 元。

5.石嘴山電廠汽機設(shè)備管理部主任張某，作為部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對班組管理、缺陷管理和制度執(zhí)行等方面疏于管理，對此次事故負主要管理責(zé)任。建議給予行政記大過處分，扣罰績效獎8000 元。

6.石嘴山電廠汽機設(shè)備管理部黨支部書記兼副主任張某某，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”原則，對此次事故負有管理責(zé)任。建議給予行政記大過處分，扣罰績效獎8000 元。

7.石嘴山電廠熱控設(shè)備管理部輔控乙班主檢修工朱某某，作為工作負責(zé)人，未填寫人身安全風(fēng)險分析預(yù)控本、進行安全技術(shù)措施交底；未制止違章操作閥門，對此次事故負主要責(zé)任。鑒于其已在本次事故中燙傷，酌情處理，建議降2 崗12個月。

8.石嘴山電廠熱控設(shè)備管理部輔控乙班副班長黃某某，作為班組安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，工作票執(zhí)行檢查不到位，未認真進行安全技術(shù)措施交底、組織開展風(fēng)險預(yù)控，對此次事故負主要責(zé)任。建議給予撤銷副班長職務(wù)處分，扣罰績效獎8000元。

9.石嘴山電廠熱控設(shè)備管理部熱控專責(zé)王某某，當(dāng)日部門值班人員，對作業(yè)現(xiàn)場安規(guī)執(zhí)行、工作票執(zhí)行、風(fēng)險分析預(yù)控等管理不到位，技術(shù)培訓(xùn)不到位；未認真進行安全技術(shù)措施交底、組織開展風(fēng)險預(yù)控，對此次事故負直接管理責(zé)任。建議給予撤銷專責(zé)職務(wù)處分，扣罰績效獎6000 元。

10.石嘴山電廠熱控設(shè)備管理部安培專責(zé)梁某，對現(xiàn)場安全管理、工作票執(zhí)行、反違章、人身安全風(fēng)險分析等監(jiān)督不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，對此次事故負直接管理責(zé)任，建議給予行政記過處分，扣罰績效獎4000 元。

11.石嘴山電廠熱控設(shè)備管理部副主任雍某某，對工作票管理、崗位技能培訓(xùn)、反違章管理、人身安全風(fēng)險分析預(yù)控管理不到位，對此次事故負主要管理責(zé)任。建議給予行政記過處分，扣罰績效獎8000 元。

12.石嘴山電廠熱控設(shè)備管理部黨支部書記兼副主任李某，原水調(diào)門電動執(zhí)行機構(gòu)回裝調(diào)試工作票簽發(fā)人，當(dāng)日部門值班負責(zé)人，未到現(xiàn)場檢查安全措施執(zhí)行情況，對此次事故負主要管理責(zé)任。建議給予行政記大過處分，扣罰績效獎8000元。

13.石嘴山電廠發(fā)電二部輔網(wǎng)一班凈化站副值蔣某，在許可辦理“有限凈化站B 原水調(diào)門電動執(zhí)行機構(gòu)回裝調(diào)試”工作票過程中，許可把關(guān)不嚴(yán)，未確認安全措施是否完善，對此次事故負直接責(zé)任。建議扣罰績效獎6000 元。

14.石嘴山電廠發(fā)電二部輔網(wǎng)一班副班長周某某，班組安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，班組技能培訓(xùn)、風(fēng)險預(yù)控、工作票制度執(zhí)行檢查不到位，對此次事故負間接責(zé)任。建議扣罰績效獎4000元。

15.石嘴山電廠發(fā)電二部輔網(wǎng)五班凈化站主值李某某，在辦理“有限凈化站閥門室A、B 原水融冰蒸汽漏泄處理”工作票過程中，許可把關(guān)不嚴(yán)，未認真檢查安全措施執(zhí)行情況，對此次事故負直接責(zé)任。由主值降為副值，建議扣罰績效獎6000元。

16.石嘴山電廠發(fā)電二部輔網(wǎng)五班副班長吳某某，在許可辦理“有限凈化站閥門室A、B 原水融冰蒸汽漏泄處理”工作票過程中，審核把關(guān)不嚴(yán)，未認真檢查安全措施執(zhí)行情況，對此次事故負直接責(zé)任。建議扣罰績效獎6000 元。

17.石嘴山電廠發(fā)電二部集控五值值長馬某某，在審核批準(zhǔn)“有限凈化站閥門室A、B 原水融冰蒸汽漏泄處理”熱機工作票時，把關(guān)不嚴(yán)，未認真確認工作票所列安全技術(shù)措施是否符合現(xiàn)場實際，對此次事故負直接責(zé)任。建議扣罰績效獎6000元。

18.石嘴山電廠發(fā)電二部化水專責(zé)蔡某某，未及時在運行規(guī)程中完善原水融冰蒸汽系統(tǒng)，未組織排查原水融冰蒸汽系統(tǒng)存在的隱患，安全技術(shù)培訓(xùn)不到位，對此次事故負直接管理責(zé)任。建議給予撤銷專責(zé)職務(wù)處分，扣罰績效獎6000 元。

19.石嘴山電廠發(fā)電二部安培專責(zé)秦某某，對現(xiàn)場安全管理、工作票執(zhí)行、反違章、人身安全風(fēng)險分析執(zhí)行等監(jiān)督不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，對此次事故負直接管理責(zé)任。建議扣罰績效獎2000 元。

20.石嘴山電廠發(fā)電二部主任助理劉某某，分管化水等輔網(wǎng)區(qū)域安全生產(chǎn)，對工作票管理、崗位技能培訓(xùn)、反違章管理不到位，對此次事故負直接管理責(zé)任。建議給予行政記大過處分，扣罰績效獎6000 元。

21.石嘴山電廠發(fā)電二部副主任赫某某，當(dāng)日部門值班負責(zé)人，對現(xiàn)場安全管理不到位，對此次事故負有管理責(zé)任。建議扣罰績效獎2000元。

22.石嘴山電廠發(fā)電二部主任吳某某，部門安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對部門安全管理、制度執(zhí)行監(jiān)管不到位，安全、技能培訓(xùn)管理不到位，對此次事故負直接管理責(zé)任。建議給予行政警告處分，扣罰績效獎4000 元。

23.石嘴山電廠發(fā)電二部黨支部書記兼副主任王某，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”原則，對此次事故負有管理責(zé)任。建議給予行政警告處分，扣罰績效獎4000 元。

24.石嘴山電廠生產(chǎn)技術(shù)部化水專責(zé)李某，未及時補充完善凈化站閥門室融冰系統(tǒng)設(shè)備異動檔案，監(jiān)督運行、檢修部門完善運行、檢修規(guī)程，未組織排查原水融冰蒸汽系統(tǒng)存在的隱患，對此次事故負直接管理責(zé)任。建議扣罰績效獎6000 元。

25.石嘴山電廠生產(chǎn)技術(shù)部主任助理房某，當(dāng)日部門值班負責(zé)人，對現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，對此次事故負有管理責(zé)任。建議扣罰績效獎2000 元。

26.石嘴山電廠生產(chǎn)技術(shù)部副主任馬某某，全面負責(zé)設(shè)備管理、檢修管理，分管化學(xué)等專業(yè)，未及時監(jiān)督補充完善融冰系統(tǒng)設(shè)備異動檔案和規(guī)程，未組織排查發(fā)現(xiàn)原水融冰蒸汽系統(tǒng)隱患，對此次事故負直接管理責(zé)任。建議扣罰績效獎4000 元。

27.石嘴山電廠副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部主任余某，全面負責(zé)部門安全生產(chǎn)管理工作，未及時監(jiān)督補充完善凈化站閥門室融冰系統(tǒng)設(shè)備異動檔案和規(guī)程缺失，對此次事故負直接管理責(zé)任。建議扣罰績效獎4000 元。

28.石嘴山電廠副總工程師劉某，協(xié)助公司生產(chǎn)副總經(jīng)理負責(zé)化水等系統(tǒng)設(shè)備檢修和安全管理工作，對此次事故負直接管理責(zé)任。建議扣罰績效獎4000 元。

29.石嘴山電廠安健環(huán)部電控安全監(jiān)察專責(zé)吳某某，對電控專業(yè)工作票制度執(zhí)行監(jiān)察不到位，對此次事故負監(jiān)督管理責(zé)任。建議扣罰績效獎4000 元。

30.石嘴山電廠安健環(huán)部熱機安全監(jiān)察主管楊某某，對熱機專業(yè)工作票制度執(zhí)行監(jiān)察不到位，對此次事故負監(jiān)督管理責(zé)任。建議扣罰績效獎4000 元。

31.石嘴山電廠安健環(huán)部主任助理畢某，協(xié)助主任負責(zé)安全監(jiān)察工作，當(dāng)日部門值班負責(zé)人，對此次事故負監(jiān)督管理責(zé)任。建議扣罰績效獎4000 元。

32.石嘴山電廠安健環(huán)部主任毛某某，對安全生產(chǎn)規(guī)章制度的落實監(jiān)察不到位，對此次事故負監(jiān)督管理責(zé)任。建議扣罰績效獎4000元。

33.石嘴山電廠生產(chǎn)黨支部書記兼安健環(huán)部副主任朱某某，對此次事故負監(jiān)督管理責(zé)任。建議扣罰績效獎4000 元。

34.石嘴山電廠總會計師，作為事故當(dāng)日值班領(lǐng)導(dǎo)，對當(dāng)天工作負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予通報批評，罰款2000元。

35.石嘴山電廠總工程師，負責(zé)生產(chǎn)技術(shù)、生產(chǎn)運行、技術(shù)監(jiān)督等工作，未認真吸取有關(guān)事故教訓(xùn)，運行管理不到位，對本次事故負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降職處分，處上年收入15%的罰款。

36.石嘴山電廠副總經(jīng)理，負責(zé)安全生產(chǎn)、技術(shù)改造、設(shè)備治理等工作，未認真吸取有關(guān)事故教訓(xùn)，安全生產(chǎn)管理不到位，對本次事故負直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政降職處分，處上年收入15%的罰款。

37.石嘴山電廠總經(jīng)理、黨委副書記，主持行政日常工作，對公司安全生產(chǎn)制度執(zhí)行管理不到位，對事故的發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分，處上年收入10%的罰款。

38.石嘴山電廠董事長、黨委書記，主持黨政全面工作，是安全第一責(zé)任人，對事故的發(fā)生負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分，處上年收入10%的罰款。

39.寧夏分公司安全生產(chǎn)部主任，對石嘴山電廠安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況管控不嚴(yán)，對本次事故負監(jiān)管責(zé)任。建議罰款3000 元。

40.寧夏分公司副總經(jīng)理，分管寧夏分公司安全生產(chǎn)工作，對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議罰款10000 元。

41.寧夏分公司黨委副書記、總經(jīng)理，對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議罰款10000 元。

42.寧夏分公司黨委書記、執(zhí)行董事伍權(quán)，對本次事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議罰款10000 元。

六、事故防范和整改措施建議

1、開展工作票、設(shè)備異動、外委隊伍安全管理等專項治理活動，制定工作方案和實施細則，抓好落實。

2、立即開展專項隱患排查，重點排查生產(chǎn)系統(tǒng)存在高低參數(shù)串接直接混合加熱問題，按照立查立改的原則落實整改。

3、停運當(dāng)前蒸汽融冰系統(tǒng)，聘請有資質(zhì)單位重新設(shè)計原水融冰系統(tǒng)，如采用熱回流融冰方式。

4、完善工作票管理制度，嚴(yán)格加強工作票簽發(fā)、審批、許可等環(huán)節(jié)管控，認真落實工作票安全措施及風(fēng)險預(yù)控措施，確?，F(xiàn)場作業(yè)安全。

5、嚴(yán)格執(zhí)行人身風(fēng)險預(yù)控制度，落實風(fēng)險預(yù)控措施，保障人身安全。各級管理人員定期檢查，確保人身安全風(fēng)險分析預(yù)控落到實處。

6、加強外委承包商資質(zhì)審查，嚴(yán)格履行作業(yè)審查手續(xù)，落實從業(yè)人員資質(zhì)。承包工作范圍與資質(zhì)不符的單位，堅決予以清退。

7、強化安全教訓(xùn)培訓(xùn)工作。重點做好外包單位從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，定期開展技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)，提高從業(yè)人員技術(shù)水平。

8、認真落實集團公司關(guān)于做好外委隊伍安全管理“十必須、兩嚴(yán)格”的規(guī)定，制定實施細則，狠抓外委隊伍管理。

9、加強現(xiàn)場作業(yè)安全管理，強化全過程監(jiān)護。項目負責(zé)人、專職監(jiān)護人員要全程監(jiān)護，值班領(lǐng)導(dǎo)、各級管理人員要到場監(jiān)督檢查。

10、加強技術(shù)監(jiān)督管理，對生產(chǎn)系統(tǒng)承壓部件開展全面排查，凡工作溫度、壓力符合要求的，一律納入金屬監(jiān)督范疇。

11、加強運行管理，扎實開展運行安全技術(shù)培訓(xùn)，強化“兩票三制”的執(zhí)行，梳理完善運行規(guī)程和系統(tǒng)圖。

12、加強檢修維護管理，組織梳理機組現(xiàn)有缺陷，是否存在長期遺留缺陷未處理的問題，并立查立改。

13、梳理全廠所有控制系統(tǒng)時間同步裝置存在的問題，并進行完善。

14、針對凈化站原水蒸汽融冰系統(tǒng)改造未執(zhí)行設(shè)備異動、未見資料等，石嘴山公司開展調(diào)查取證工作。

15、認真吸取石嘴山電廠“1.18”事故教訓(xùn)，在寧夏分公司所屬各單位開展專項治理活動。