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 連平縣“9.19”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

 2019年9月19日17時(shí)05分左右,連平縣轄區(qū)內(nèi)的連平縣第一初級(jí)中學(xué)(一期)5號(hào)綜合樓工程項(xiàng)目發(fā)生了第二層樓面模板坍塌,造成1人死亡的一般事故,直接經(jīng)濟(jì)損失102萬元。

  事故發(fā)生后,按照國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,2019年9月20日,連平縣人民政府批準(zhǔn)成立了由縣應(yīng)急管理局局長曾錦生任組長,元善鎮(zhèn)府、縣總工會(huì)、公安局、應(yīng)急管理局有關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員的連平縣“9.19”一般事故調(diào)查組 (以下簡稱調(diào)查組),邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、問話取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

  一、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

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  2019年9月19日下午,廣州協(xié)安建設(shè)工程有限公司連平縣第一初級(jí)中學(xué)(一期)5號(hào)綜合樓工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)施工總承包項(xiàng)目部(以下簡稱項(xiàng)目部)組織楊合茂、羅先輝、鄧福生三人在連平縣第一初級(jí)中學(xué)(一期)5號(hào)綜合樓工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)第二層樓面模板的輪扣架支撐和木板鋪裝作業(yè)。與此同時(shí),項(xiàng)目部將支撐和安裝樓面模板所需的材料通過外聘輪式吊車的方式吊裝到該工程項(xiàng)目部分已經(jīng)搭建起來的輪扣架上。17時(shí)05分左右,羅先輝、鄧福生在輪扣架上指示吊車將第17捆材料吊放在輪扣架上后,輪扣架發(fā)生傾斜并坍塌,鄧福生和材料隨即一起墜落至第二層地面,導(dǎo)致鄧福生被散開的材料壓著胸部和腿部。

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  1.現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)工人楊合茂大聲向其他工作面的工人呼喊求救,并接著撥打120急救電話,現(xiàn)場(chǎng)工人將壓在鄧福生身上的材料搬開后再用木板將鄧福生抬至1樓,經(jīng)連平縣人民醫(yī)院接報(bào)后迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)的救護(hù)車送至連平縣人民醫(yī)院搶救。9月19日18時(shí)55分,鄧福生經(jīng)搶救無效死亡。

  接到事故報(bào)告后,縣委、縣政府高度重視,要求有關(guān)職能部門迅速組織力量做好救援善后處置等工作,縣應(yīng)急管理局、教育局、住建局等部門有關(guān)負(fù)責(zé)同志先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展事故處置工作。

  2.善后處置情況。事故發(fā)生后,項(xiàng)目部全力做好遇難者家屬安撫和賠償工作,未發(fā)生不穩(wěn)定事件,維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。項(xiàng)目部與死者家屬雙方進(jìn)行調(diào)解后已達(dá)成調(diào)解協(xié)議,遇難者家屬按國家有關(guān)規(guī)定得到了相應(yīng)賠償。死者鄧福生遺體于9月22日在連平縣殯儀館火化。

  3.應(yīng)急處置評(píng)估。事故發(fā)生后,縣、鎮(zhèn)政府迅速組織應(yīng)急處置,現(xiàn)場(chǎng)救援處置得當(dāng),善后工作有序,在事故應(yīng)急處置中無次生災(zāi)害,無衍生事故、無救援人員傷亡。

 ?。ㄈ┤藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

  事故造成1人當(dāng)場(chǎng)死亡。死者鄧福生,男,漢族,52歲,江西省吉安市人。

  根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》(GB6721-1986)有關(guān)規(guī)定,事故造成直接經(jīng)濟(jì)失為102萬元。

  二、事故相關(guān)情況

 ?。ㄒ唬┈F(xiàn)場(chǎng)勘查情況

  經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,事故發(fā)生點(diǎn)位于連平縣第一初級(jí)中學(xué)(一期)5號(hào)綜合樓工程項(xiàng)目第二層樓面,導(dǎo)致事故發(fā)生的起因物為該工程項(xiàng)目坍塌的第二層樓面模板,致害物為安裝樓面模板的材料。連平縣人民醫(yī)院的24小時(shí)入院死亡記錄反映死者鄧福生符合作業(yè)過程中遭遇物體打擊的損傷特征,已排除他殺嫌疑。

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  1、施工單位:廣州協(xié)安建設(shè)工程有限公司,持有廣州市工商行政管理局核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91440101190511230T,類型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),住所為廣州市越秀區(qū)水蔭路水蔭直街西六巷7號(hào),法定代表人為劉佳武,成立日期:1993年6月9日,營業(yè)期限:長期,經(jīng)營范圍:房屋建筑業(yè)。2019年8月29日,廣州協(xié)安建設(shè)工程有限公司成立連平縣第一初級(jí)中學(xué)(一期)5號(hào)綜合樓工程項(xiàng)目設(shè)計(jì)施工總承包項(xiàng)目部。

  2、監(jiān)理單位:廣州高新工程顧問有限公司,持有廣州市天河區(qū)工商行政管理局核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91440106231274498Y,類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),住所為廣州市天河區(qū)華觀路1933號(hào)503—504房,法定代表人為楊道欣,成立日期:1995年9月29日,營業(yè)期限:長期,經(jīng)營范圍:專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)。

  三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

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  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,項(xiàng)目部工人鄧福生安全意識(shí)談薄,沒有認(rèn)真分析輪扣架的承重能力,致使吊放在輪扣架上的材料超過輪扣架的承重極限并導(dǎo)致輪扣架發(fā)生傾斜并坍塌,是造成事故發(fā)生的直接原因。

 ?。ǘ┦鹿书g接原因

  1、廣州協(xié)安建設(shè)工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失,未按規(guī)定對(duì)包括鄧福生在內(nèi)的從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。隱患排查治理制度不健全,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施消除往輪扣架上超量吊放材料的事故隱患。

  2、項(xiàng)目部安全員劉耀東安全生產(chǎn)工作履職不到位。開展隱患排查治理工作不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施消除往輪扣架上超量吊放材料的事故隱患。

  3、廣州高新工程顧問有限公司專業(yè)監(jiān)理工程師林文君監(jiān)理工作履職不到位。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取措施消除往輪扣架上超量吊放材料的事故隱患。

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  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,連平縣“9.19”一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議

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  項(xiàng)目部工人鄧福生,因在事故中死亡,不予追究責(zé)任。

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  1、廣州協(xié)安建設(shè)工程有限公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由連平縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)廣州協(xié)安建設(shè)工程有限公司實(shí)施行政處罰。

  2、項(xiàng)目部安全員劉耀東未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未能及時(shí)排查本單位存在的事故隱患,建議由連平縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)劉耀東實(shí)施行政處罰。

  3、廣州高新工程顧問有限公司專業(yè)監(jiān)理工程師林文君監(jiān)理工作履職不到位。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)連平縣第一初級(jí)中學(xué)(一期)5號(hào)綜合樓工程項(xiàng)目存在的事故隱患,建議由連平縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)林文君實(shí)施行政處罰。

  五、事故防范措施建議

  各鎮(zhèn)和縣有關(guān)部門要認(rèn)真總結(jié)并吸取這起事故的慘痛教訓(xùn),針對(duì)事故暴露出的突出問題,切實(shí)采取有效措施加以改進(jìn),堅(jiān)決杜絕同類事故發(fā)生。

 ?。ㄒ唬V州協(xié)安建設(shè)工程有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全事故隱患排查治理制度,逐級(jí)建立并落實(shí)從主要負(fù)責(zé)人到每個(gè)從業(yè)人員的隱患排查治理和監(jiān)控責(zé)任制。同時(shí),加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,堅(jiān)決杜絕操作隨意性。

 ?。ǘV州高新工程顧問有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),認(rèn)真查找和整改監(jiān)理工作中存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),一要提高專業(yè)技能?,F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員必須不斷學(xué)習(xí),總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高自身的專業(yè)技術(shù)功底;二要提高管理水平。進(jìn)一步健全監(jiān)理單位和監(jiān)理機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理機(jī)制,提高施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的運(yùn)作效能。

 ?。ㄈ┻B平縣元善鎮(zhèn)人民政府要牢固樹立安全發(fā)展理念,把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置,切實(shí)維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作,切實(shí)抓好重要時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全生產(chǎn)檢查,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位依法落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

 ?。ㄋ模└麈?zhèn)黨委、政府,各職能部門應(yīng)高度重視安全生產(chǎn)工作,貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)干部“一崗雙責(zé)”制度,按照“行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、應(yīng)急管理部門綜合監(jiān)管、地方政府屬地監(jiān)管”辦法,堅(jiān)持“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的總體要求,依法督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,確保各行各業(yè)的生產(chǎn)安全,杜絕再次發(fā)生類似事故。

  附件:事故調(diào)查組名單

  連平縣“9.19”一般事故調(diào)查組(代章)

2019年12月16日

  附件:

  事故調(diào)查組名單

  組  長:曾錦生(縣應(yīng)急管理局)

  副組長:廖明燈(縣應(yīng)急管理局)

  葉房添(元善鎮(zhèn)府)

  成  員:楊遠(yuǎn)中(縣總工會(huì))

  鄧偉鋒(縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局)

  賴代彤(縣公安局)

  鐘嘉嘉(縣應(yīng)急管理局)

  曾文(縣應(yīng)急管理局)