一、基本情況

　　（一）工程基本情況

　　2018年7月11日，深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問(wèn)有限公司人事經(jīng)理黎曉婷與蔡鑾平（盛立廣告（深圳）有限公司法定代表人）達(dá)成口頭約定，由其制作公司2家門(mén)店的宣傳海報(bào)和5盒名片，費(fèi)用共計(jì)3285元人民幣。11月18日，黎曉婷又找到蔡鑾平，要求將公司外墻窗戶上的舊的廣告貼字清除掉，雙方未約定費(fèi)用和各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。11月21日，蔡鑾平將清除舊的廣告貼字的工作發(fā)包給梁成權(quán)（深圳市有名制作彩藝廣告有限公司法定代表人），雙方未簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，只是口頭約定費(fèi)用為400元人民幣。同一天黎曉婷也到華南城物管單位深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司管理處進(jìn)行了施工作業(yè)備案登記。

　　（二）事故相關(guān)單位基本情況

　　1.深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問(wèn)有限公司，成立于2013年4月1日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：韓少群（男，35歲，漢族，廣東海豐人）；注冊(cè)資本：100萬(wàn)元人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300066307339A；注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道華南大道一號(hào)華南國(guó)際印刷紙品包裝物流區(qū)（一期）P01棟127號(hào)；公司經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)、房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)、房地產(chǎn)策劃、投資興辦實(shí)業(yè)、信息咨詢、物業(yè)管理、國(guó)內(nèi)貿(mào)易。

　　2.盛立廣告（深圳）有限公司，成立于2013年7月2日，為有限責(zé)任公司；法定代表人：蔡鑾平（男，漢族，廣東海豐人，身份證號(hào)碼：441521198308254137）；注冊(cè)資本：50萬(wàn)元人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300072519637R；注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道華南大道一號(hào)華南國(guó)際印刷紙品包裝物流區(qū)（二期）2號(hào)樓1層1E017號(hào)；公司經(jīng)營(yíng)范圍：從事廣告業(yè)務(wù)、企業(yè)形象策劃、企業(yè)營(yíng)銷策劃、平面設(shè)計(jì)、廣告?zhèn)髅綐I(yè)務(wù)、廣告設(shè)備租賃等。

　　3.深圳市有名制作彩藝廣告有限公司，成立于2016年10月26日，為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人：梁成權(quán)（男，漢族，廣西欽州人）；注冊(cè)資本：20萬(wàn)元人民幣；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300MA5DN73793；注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道景新北街88號(hào)A座廠房；公司經(jīng)營(yíng)范圍：從事廣告業(yè)務(wù)、戶外廣告工程、裝飾工程、文化活動(dòng)策劃、企業(yè)形象策劃、市場(chǎng)營(yíng)銷策劃、室內(nèi)外裝飾設(shè)計(jì)、國(guó)內(nèi)貿(mào)易。

　　4.深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司，成立于2014年9月10日，為臺(tái)、港、澳投資企業(yè)分公司；負(fù)責(zé)人：張文鴻；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9144030031177672X0；注冊(cè)地址：深圳市龍崗區(qū)平湖街道華南大道一號(hào)；公司經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理、家政服務(wù)、園林綠化、清潔服務(wù)、除“四害”服務(wù)、房屋維修、房屋養(yǎng)護(hù)、房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)、物業(yè)管理信息咨詢、停車(chē)場(chǎng)機(jī)動(dòng)車(chē)輛停放服務(wù)、游泳池經(jīng)營(yíng)管理、會(huì)所經(jīng)營(yíng)管理。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2018年11月23日，梁成權(quán)安排余榮祥（死者）第二天到深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問(wèn)有限公司清除公司外墻窗戶上的廣告貼字（總共11個(gè)字）。11月24日8時(shí)多，余榮祥獨(dú)自一人帶著作業(yè)工具到達(dá)深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問(wèn)有限公司作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)水井房?jī)?nèi)的鋼直梯自行上到3樓屋面（高約11.6米），固定好工作繩后，使用座板式單人吊具開(kāi)始清除外墻窗戶上的廣告貼字。12時(shí)30分左右，正在清除最后一豎排廣告字的余榮祥因工作繩松脫，隨工作繩、座板一起墜落地面，后經(jīng)送平湖華僑醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

　　（二）善后情況

　　死者余榮祥，男，32歲，漢族，廣東信宜人，系深圳市有名制作彩藝廣告有限公司臨時(shí)雇傭的散工。經(jīng)查，余榮祥在物業(yè)管理處備案的高處作業(yè)證為假證。

　　事故責(zé)任單位深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問(wèn)有限公司與家屬簽署了協(xié)議書(shū)，賠償人民幣11萬(wàn)元；盛立廣告（深圳）有限公司與家屬簽署了協(xié)議書(shū)，賠償人民幣15萬(wàn)元；深圳市有名制作彩藝廣告有限公司尚未與家屬達(dá)成賠償協(xié)議，需通過(guò)司法途徑予以解決。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　2018年11月24日12時(shí)30分左右，余榮祥懸吊在空中清除廣告字作業(yè)時(shí)，工作繩松脫，余榮祥隨座板一起墜落地面?，F(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話，余榮祥經(jīng)送平湖華僑醫(yī)院搶救無(wú)效宣布死亡。

　　11月24日17時(shí)39分，原區(qū)安監(jiān)局接平湖安監(jiān)辦電話通知后，立即組織人員赴現(xiàn)場(chǎng)處理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報(bào)至原市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1.工作繩未按要求固定。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，工作繩、懸掛安全帶、座板一起掉落地面，未發(fā)生繩子或配件斷裂破壞等情況，因此判定工作繩未按要求固定，導(dǎo)致此次事故發(fā)生。

　　2.安全生產(chǎn)投入不足，未配套使用安全防護(hù)用品。作業(yè)人員使用座板式單人吊具懸空清除廣告貼字時(shí)，只使用了工作繩，未按要求配套使用柔性導(dǎo)軌（生命繩）、安全短繩和制鎖器，違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）第 4.2.3條：“工作繩、柔性導(dǎo)軌、安全短繩必須配套使用”的規(guī)定，致使事故發(fā)生時(shí)作業(yè)人員直接墜落地面。

　　（二）間接原因

　　1.無(wú)證上崗作業(yè)。作業(yè)人員使用假證從事高處作業(yè)，違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》（國(guó)家安監(jiān)總局令第30號(hào)）第5條“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門(mén)的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規(guī)定。

　　2.安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未制定座板式單人懸吊作業(yè)專項(xiàng)方案，無(wú)相應(yīng)的安全管理制度。　

　　3.作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，隱患排查不力。未對(duì)高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安排專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員未配套使用柔性導(dǎo)軌（生命繩）、安全短繩及工作繩未按要求固定的違規(guī)行為，違反了《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（GB23525-2009）第7.2.1條：“懸吊作業(yè)時(shí)屋面應(yīng)有經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的安全員監(jiān)護(hù)”的規(guī)定。

　　4.安全教育培訓(xùn)不到位。未按要求對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)開(kāi)展安全技術(shù)交底，作業(yè)人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，不具備座板式單人吊具的爭(zhēng)取使用方法和安全技術(shù)措施。

　　5.安全管理職責(zé)不明確。各方均未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或合同約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過(guò)對(duì)事故原因的分析，該事故是一起因作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員無(wú)證上崗、違規(guī)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

　　（一）余榮祥無(wú)證上崗、違規(guī)作業(yè)，工作繩未按要求固定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　（二）深圳市有名制作彩藝廣告有限公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度，安全管理缺失，作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資格，未制定座板式單人懸吊作業(yè)專項(xiàng)方案，不落實(shí)安全措施，對(duì)作業(yè)人員不開(kāi)展安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督缺失，違反《安全生產(chǎn)法》第十九條第一款、第二十五條第一款和第四款、第二十七條第一款之規(guī)定，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　（三）深圳市有名制作彩藝廣告有限公司法定代表人梁成權(quán)沒(méi)有建立公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全規(guī)章制度、操作規(guī)程，無(wú)教育培訓(xùn)記錄，縱容無(wú)特種作業(yè)資格證人員從事高處作業(yè)，安全生產(chǎn)投入不足，未督促檢查本單位安全工作，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

　　（四）深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問(wèn)有限公司未與盛立廣告（深圳）有限公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；......”的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　（五）盛立廣告（深圳）有限公司未與深圳市有名制作彩藝廣告有限公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；......”的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處罰。

　　（六）深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司未建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項(xiàng)制度，未按規(guī)定上報(bào)事故隱患排查治理統(tǒng)計(jì)分析表，違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十四條第一款之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第二十六條之規(guī)定對(duì)深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司進(jìn)行處罰。

　　六、監(jiān)管部門(mén)履職情況

　　華南城所屬的平湖街道禾花社區(qū)工作站自2018年3月份開(kāi)始進(jìn)行零星工程登記備案工作，至今納管的零星工程數(shù)量為590余處，目前臺(tái)賬登記準(zhǔn)備施工的零星工程為144處（物業(yè)公司管理范圍內(nèi)118家），其中已備案130處，未備案14處（均位于華南城園區(qū)），上述工程目前均處于停工狀態(tài)。

　　該作業(yè)屬于零星工程，社區(qū)工作站對(duì)零星工程的主要職責(zé)是要求轄區(qū)單位和個(gè)人對(duì)零星工程要事前到社區(qū)安全辦備案，對(duì)備案工程進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)對(duì)未報(bào)備的零星工程進(jìn)行排查。日常禾花社區(qū)工作站非常注重零星工程備案監(jiān)管和安全施工宣傳工作，多次通過(guò)安全生產(chǎn)、網(wǎng)格管理兩個(gè)“三級(jí)”管理微信群向企業(yè)、商戶、居民發(fā)送零星工程安全施工警示宣傳片。經(jīng)查，該作業(yè)只向深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司進(jìn)行備案，但物業(yè)公司未向社區(qū)工作站或街道辦備案。由于清除外墻窗戶的廣告字是作業(yè)時(shí)間很短的零星工程，社區(qū)很難掌握其作業(yè)動(dòng)態(tài)。因此，此起事故中，相關(guān)部門(mén)不存在失職瀆職的情況。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）各單位應(yīng)認(rèn)真總結(jié)吸取此次事故的教訓(xùn)。按照要求簽訂合同，并簽訂安全管理協(xié)議，在合同協(xié)議中明確各自的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)。作業(yè)過(guò)程中，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查，高處作業(yè)時(shí)要嚴(yán)格遵守高處作業(yè)規(guī)程，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員安全隱患風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)；同時(shí)在進(jìn)行懸吊作業(yè)時(shí)，要按規(guī)定為作業(yè)人員配備必要的專業(yè)安全監(jiān)督員，有效進(jìn)行安全作業(yè)監(jiān)控，防范類似高墜事故發(fā)生。

　　（二）各單位要加強(qiáng)特種作業(yè)人員的管理，加強(qiáng)特種作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，提高特種作業(yè)人員的安全意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)和專業(yè)技能，加大特種作業(yè)人員持證上崗的管理力度，確保特種作業(yè)操作證的真實(shí)性和有效性，遏制或減少事故的發(fā)生。

　　（三）各相關(guān)單位應(yīng)立即在轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展零星作業(yè)、小散工程領(lǐng)域的排查整治，根據(jù)小散工程“無(wú)資質(zhì)、無(wú)技術(shù)、無(wú)培訓(xùn)、無(wú)方案”等特點(diǎn)，建立“開(kāi)工備案、現(xiàn)場(chǎng)核查、日常巡查、執(zhí)法檢查、宣傳引導(dǎo)”的常態(tài)化監(jiān)管模式。社區(qū)網(wǎng)格員嚴(yán)格落實(shí)零星工程“八必查”：一查施工備案、二查危險(xiǎn)告知、三查許可情況、五查臨時(shí)用電、六查安全防護(hù)、七查人員監(jiān)護(hù)、八查安全知識(shí)，對(duì)未到社區(qū)備案、安全防護(hù)設(shè)施缺失、存在事故隱患的工程，堅(jiān)決依法糾正，從嚴(yán)從重查處。

　　深圳市有名制作彩藝廣告有限公司

　　“11·24”高處墜落死亡事故調(diào)查組

　　2019年6月5日