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睢縣榮源運輸有限公司“5·15”物體打擊死亡事故調(diào)查報告

 2018年5月15日9時43分,位于坪地街道怡心社區(qū)吉祥2路4號白石塘工業(yè)區(qū)內(nèi)深圳市連豐玻璃有限公司門前發(fā)生一起物體打擊傷害事故,造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》(2015年修訂版)的有關(guān)規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了區(qū)監(jiān)察委、總工會、龍崗公安分局和坪地街道辦組成的事故調(diào)查組,組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文擔(dān)任,副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察委派駐六組陳夫民擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查,情況如下:

  一、基本情況

 ?。ㄒ唬╊】h榮源運輸有限公司成立于2010年12月24日;住所:睢縣產(chǎn)業(yè)聚集區(qū)中央大街北段東側(cè);注冊資金:50萬元;法定代表人:楊鵬;統(tǒng)一社會信用代碼:914114225672635736;經(jīng)營范圍:道路普通貨物運輸。該公司具有道路運輸經(jīng)營許可證(豫交運管許可商字411408003010號),證件有效期至2021年12月23日。

  (二)深圳市連豐玻璃有限公司成立于2011年9月20日;住所:深圳市龍崗區(qū)坪地街道吉祥二路4號白石塘工業(yè)區(qū)海磊鑫廠房后座一樓;注冊資金:50萬元;法定代表人:袁志強;統(tǒng)一社會信用代碼:914403005827226193;經(jīng)營范圍:玻璃制品、汽車玻璃、汽車零配件的購銷。

 ?。ㄈs發(fā)明,男,漢族,46歲,河南鄭州人,身份證號碼:412325********2733,睢縣榮源運輸有限公司東莞辦事處負責(zé)人。

  二、事故經(jīng)過及善后處理情況

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  2018年5月14日上午,睢縣榮源運輸有限公司東莞辦事處負責(zé)人榮發(fā)明安排司機雷明亮5月15日出車運送玻璃到深圳市連豐玻璃有限公司。5月15日早上,雷明亮駕駛粵SCO787貨車運送玻璃到深圳市連豐玻璃有限公司。深圳市連豐玻璃有限公司組織員工卸貨,卸完玻璃后,雷明亮獨自一人回收固定玻璃使用的鐵架(鐵架尺寸為246cm×56cm×121cm,重約69公斤)。雷明亮徒手將一個鐵架抬起疊放到另一個鐵架上后再反復(fù)調(diào)整兩個鐵架的相對位置,以對齊碼放,然后使用手動叉車將碼放好的兩層鐵架運到貨車上。9時43分左右,深圳市連豐玻璃有限公司員工葉小平聽到路邊司機不停地按喇叭,就出廠查看情況,發(fā)現(xiàn)雷明亮被鐵架壓在下面。葉小平馬上呼叫其他工友一起把鐵架抬開,并撥打120急救電話。120急救人員到場后現(xiàn)場搶救約20分鐘,確認雷明亮死亡。

  (二)善后處理情況

  死者雷明亮,男 ,漢族,年齡45歲,湖南省郴州人,身份證號碼:432821********0615,為車輛粵SCO787司機。

  2018年4月17日,睢縣榮源運輸有限公司與死者家屬簽訂了《賠償協(xié)議書》,賠償死者家屬共計67萬元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  2018年5月15日9時43分左右,深圳市連豐玻璃有限公司員工發(fā)現(xiàn)雷明亮被壓在固定玻璃的鐵架下,立即撥打110報警電話和120急救電話,120急救人員到場后現(xiàn)場搶救約20分鐘,確認雷明亮死亡。

  10時50分左右,區(qū)安監(jiān)局接區(qū)總值班室電話后,立即組織人員赴現(xiàn)場處理,對現(xiàn)場進行調(diào)查取證,并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  雷明亮危險作業(yè),在碼放雙層鐵架調(diào)整鐵架對角位置時,上層鐵架失穩(wěn)傾覆翻轉(zhuǎn)將雷明亮帶倒,由于鐵架下沖力較大致其頸部遭到巨大鈍性外力作用,導(dǎo)致死亡。

  (二)間接原因

  睢縣榮源運輸有限公司安全管理不到位,安全管理制度不完善;安全教育培訓(xùn)不到位,未對司機裝卸貨物特別是較大較重貨物的安全知識、作業(yè)要點進行培訓(xùn);日常安全隱患排查不到位,未能發(fā)現(xiàn)回收鐵架作業(yè)的安全隱患;安全操作規(guī)程不完善,沒有制定回收鐵架作業(yè)的正確操作流程及安全注意事項。

  (三)事故性質(zhì)

  經(jīng)過對事故原因的分析,該事故是一起因睢縣榮源運輸有限公司安全管理不到位、作業(yè)人員危險作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任分析及處理意見

 ?。ㄒ唬┧勒呃酌髁廖kU作業(yè),對碼放鐵架存在的危險性認識不足,冒險單獨一人進行操作,對事故負主要責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責(zé)任。

  (二)睢縣榮源運輸有限公司未按要求落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全管理不到位,安全教育培訓(xùn)不到位,日常安全隱患排查不到位,作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,安全操作規(guī)程不完善,對事故負管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定對睢縣榮源運輸有限公司進行處罰。

  (三)睢縣榮源運輸有限公司東莞辦事處負責(zé)人榮發(fā)明未認真履行自身安全管理職責(zé),對事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定對榮發(fā)明進行處罰。

  六、監(jiān)管部門履職情況

  按照安全生產(chǎn)屬地管理的原則,睢縣榮源運輸有限公司不是龍崗區(qū)安監(jiān)執(zhí)法大隊坪地街道安監(jiān)中隊的日常監(jiān)督管理對象企業(yè),深圳市人民政府行政執(zhí)法證也是將龍崗區(qū)安監(jiān)執(zhí)法大隊坪地街道安監(jiān)中隊執(zhí)法區(qū)域界定為龍崗區(qū)。坪地街道安監(jiān)中隊也無法知曉睢縣榮源運輸有限公司到坪地街道轄區(qū)的送貨時間并實施監(jiān)管。

  深圳市連豐玻璃有限公司屬于僅提供倉庫存放,無生產(chǎn)車間,人員數(shù)量少的企業(yè),因此并未列入坪地街道安監(jiān)辦2018年度執(zhí)法任務(wù)。在完成年度執(zhí)法計劃之外,監(jiān)察員于2018年1月30日對深圳市連豐玻璃有限公司進行現(xiàn)場檢查,下發(fā)了現(xiàn)場檢查記錄和責(zé)令限期整改指令書。2018年3月2日進行了復(fù)查,下發(fā)了復(fù)查意見書。巡查組也于4月11日對該企業(yè)進行了巡查,4月18日進行了復(fù)查。

  七、事故教訓(xùn)和整改措施

 ?。ㄒ唬╊】h榮源運輸有限公司應(yīng)認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,健全各項安全規(guī)章管理制度,加強安全隱患排查,加強安全教育培訓(xùn),完善鐵架回收作業(yè)規(guī)范。

 ?。ǘ┢髽I(yè)安全管理人員應(yīng)明確本崗位的安全管理職責(zé),加大日常安全隱患排查力度,加強全體員工安全教育培訓(xùn)工作,提高全體員工安全生產(chǎn)意識。

 ?。ㄈ┍O(jiān)管部門應(yīng)加強宣傳,大力普及安全常識教育,督促企業(yè)加強安全教育培訓(xùn)工作,規(guī)范作業(yè)流程,增強企業(yè)的安全意識,改善安全作業(yè)環(huán)境,預(yù)防和杜絕同類事故的發(fā)生。

  睢縣榮源運輸有限公司“5·15”

  物體打擊死亡事故調(diào)查組

  2018年6月26日