2017年10月20日8時20分左右，深圳龍崗區(qū)平湖街道力昌社區(qū)力超巷1號裝修工地發(fā)生一起起重傷害死亡事故，造成1人死亡。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作規(guī)范》（2015年修訂版）的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、龍崗公安分局、平湖街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)檢察院參加，組長由區(qū)安監(jiān)局局長劉少文同志擔(dān)任，副組長由區(qū)安監(jiān)局副局長高健和區(qū)監(jiān)察局巡視一室副主任羅秋苑同志擔(dān)任。事故調(diào)查組對事故進行了調(diào)查，情況如下:

　　一、基本情況

　　（一）事故私宅基本情況

　　事故私宅位于平湖街道力昌社區(qū)力超巷1號，該建筑為既有自建私宅，框架結(jié)構(gòu)，樓層數(shù)為5層，建筑高度約為18米，占地面積約為200平方米。業(yè)主為王樹謙。事發(fā)前，該棟私宅曾被出租作廠房使用，因達不到廠房消防安全要求，工廠搬走后，王樹謙準備將該私宅裝修改造成出租屋再行出租。

　　（二）工程基本情況

　　2017年8月初,私宅業(yè)主王樹謙將私宅裝修改造工程發(fā)包給個體包工頭楊國大。楊國大又將該裝修工程的內(nèi)、外墻裝修以包工包料的形式分包給個體包工頭鄒金茍，約定工程款按墻面面積進行結(jié)算。鄒金茍安排羅海洲等人進行墻面裝修作業(yè)。為滿足裝修材料垂直運輸需要，楊國大在現(xiàn)場安裝了一臺曳引式物料提升機。

　　二、事故經(jīng)過及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2017年10月20日8時左右，負責(zé)墻面裝修施工的羅海洲、余俊兩人一起來到平湖街道力昌社區(qū)力超巷1號私宅裝修工地開始作業(yè)。8時20分左右，余俊站在5樓物料提升機卸料口將裝有外墻防水涂料的桶遞給在5樓外腳手架上作業(yè)的羅海洲，羅海洲則站在5樓外腳手架和物料提升機之間伸手去接，此時物料提升機司機黃光明（無證）啟動提升機，提升機吊盤從地面開始向上運行，提升機對重則開始下降，由于羅海洲接材料的位置處于對重垂直運行區(qū)域且當(dāng)時未佩戴安全帽、安全帶等高處作業(yè)個人防護用品，對重在下降過程中碰撞到羅海洲背部，致使羅海洲從腳手架上墜落至一樓地面（墜落高度約為15.7m），羅海洲后經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

　　（二）善后處理情況

　　羅海洲（死者），男，1972年07月07日出生，湖北咸寧人，身份證號碼：422301********6710。

　　2017年11月8日，王樹謙、楊國大、鄒金茍、黃光明四方聯(lián)合與死者家屬簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，一次性賠償死者家屬共計130萬元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應(yīng)急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2017年10月20日8時20分左右，事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打120，并協(xié)助醫(yī)護人員將羅海洲送往醫(yī)院搶救，區(qū)安監(jiān)局接到平湖街道安監(jiān)辦事故快報后，立即組織人員赴現(xiàn)場處理，對現(xiàn)場進行調(diào)查取證，并在第一時間將該起事故上報至市安監(jiān)局和區(qū)總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1、物料提升機安全防護措施不到位、對重上下行程范圍無隔離防護，違反了《廣東省建筑施工安全管理資料統(tǒng)一用表》中《物料提升機安裝檢驗判定報告》GDAQ21312-1中第84條“3.1.2對重防墜安全裝置”中“提升機的對重下方不應(yīng)有施工空間或通道”及《龍門架及井架物料提升機安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 88-2010 ）“9.1.1安裝、拆除物料提升機的單位應(yīng)具備下列條件：1 安裝、拆除單位應(yīng)具有起重機械安拆資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可證；2 安裝、拆除作業(yè)人員必須經(jīng)專門培訓(xùn)，取得特種作業(yè)資格證。”“9.1.5 基礎(chǔ)的位置應(yīng)保證視線良好，物料提升機任意部位與建筑物或其他施工設(shè)備間的安全距離不應(yīng)小于0.6m”。

　　2、無證上崗。物料提升機司機黃光明未取得相應(yīng)的特種作業(yè)證，不具備操作物料提升機資格，在未觀察清楚物料提升機周邊情況下啟動物料提升機，違反了《龍門架及井架物料提升機安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ88-2010）的規(guī)定：“物料提升機必須由取得特種作業(yè)操作證的人員操作”。

　　3、羅海洲接料位置不當(dāng)、高處作業(yè)違章未佩帶安全防護用品違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）的規(guī)定：“高處作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具，并經(jīng)專人檢查”。

　　（二）間接原因

　　1、包工頭楊國大無施工資質(zhì)承接工程；未制定施工現(xiàn)場安全管理制度；未配備專職安全管理人員；未制定物料提升機安全操作規(guī)程；未嚴格執(zhí)行有關(guān)特種作業(yè)人員持證上崗的規(guī)定；對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。

　　2、包工頭鄒金茍無施工資質(zhì)承接工程，未組織作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未給作業(yè)人員配發(fā)高處作業(yè)安全防護用品。

　　3、違規(guī)發(fā)包，私宅業(yè)主王樹謙違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條的規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人”。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)對事故原因的調(diào)查分析，該事故是一起因業(yè)主違規(guī)發(fā)包、包工頭無資質(zhì)組織施工、作業(yè)安全管理不到位、作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、相關(guān)部門履職情況

　　該私宅改造裝修施工工程量較小、臨時性強，且事故發(fā)生突然，監(jiān)管存在一定難度。事故主要原因在于私宅業(yè)主違規(guī)發(fā)包、包工頭無資質(zhì)組織施工、現(xiàn)場安全管理不到位。

　　六、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）死者羅海洲安全意識不足，在高處作業(yè)過程中未佩戴安全防護用品，且違章在物料提升機對重上下行程內(nèi)進行作業(yè)活動，應(yīng)承擔(dān)該起事故的直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　?。ǘ┌ゎ^楊國大無施工資質(zhì)承接工程；未制定施工現(xiàn)場安全管理制度；未配備專職安全管理人員；未制定物料提升機安全操作規(guī)程；未嚴格執(zhí)行有關(guān)特種作業(yè)人員持證上崗的規(guī)定，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究其相應(yīng)法律責(zé)任。

　?。ㄈ┧緳C黃光明未取得特種作業(yè)操作證，違規(guī)啟動物料提升機，應(yīng)對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究其相應(yīng)法律責(zé)任。

　　（四）包工頭鄒金茍無施工資質(zhì)承接工程，未組織作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，未給高處作業(yè)人員配發(fā)相應(yīng)的個人安全防護用品，應(yīng)對事故發(fā)生負直接管理責(zé)任，其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究其相應(yīng)法律責(zé)任。

　?。ㄎ澹┧秸瑯I(yè)主王樹謙違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條的規(guī)定：“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人”。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定對王樹謙進行處罰。

　　七、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）施工方應(yīng)認真吸取本次事故教訓(xùn)，規(guī)范物料提升機的安裝及操作，制定施工現(xiàn)場安全管理制度，加強高處作業(yè)過程中安全管理，杜絕違規(guī)行為；應(yīng)切實做好作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)工作，必須對從業(yè)人員進行安全技術(shù)交底，堅決杜絕不安全作業(yè)行為。

　?。ǘ┌l(fā)包方應(yīng)嚴格執(zhí)行建設(shè)工程相關(guān)法律法規(guī)要求，不得將工程發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)單位或個人，并應(yīng)對發(fā)包工程的施工安全管理進行監(jiān)督。

　?。ㄈ┫嚓P(guān)部門、轄區(qū)街道、社區(qū)要繼續(xù)深入開展安全生產(chǎn)檢查工作，加強對各類建筑裝修施工等零星工程的安全巡查，嚴厲打擊各類安全生產(chǎn)違法行為，對在檢查中發(fā)現(xiàn)的違法發(fā)包、承包、分包及違章操作、安全防護措施不到位等違法行為，要按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以堅決處理。同時要加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法規(guī)知識的教育培訓(xùn)的監(jiān)督，夯實基層基礎(chǔ)，及時消除各類隱患，防止各類事件再次發(fā)生。

　平湖街道力昌社區(qū)“10.20”

　　起重傷害死亡事故調(diào)查組

　　2017年11月15日