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深圳市宏盛廣告有限公司“12·17”高處墜落死亡事故調查報告

2016年12月17日3時50分左右,深圳市宏盛廣告有限公司在雙龍地鐵站拆除廣告牌時發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令493號)及《龍崗區(qū)生產安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立由龍崗區(qū)總工會、龍崗公安分局、區(qū)城管局、龍崗街道辦組成的深圳市宏盛廣告有限公司“12·17”高處墜落死亡事故調查組,并邀請龍崗區(qū)檢察院參加,組長由區(qū)安監(jiān)局副局長王亮同志擔任,對事故進行了調查工作。調查情況如下:

  一、基本情況

  (一)事故相關單位情況

  1、深圳市地鐵三號線投資有限公司,成立于2004年04月09日,注冊地址深圳市福田區(qū)福中一路1016號地鐵大廈27-31層,注冊資本150000萬元人民幣,統(tǒng)一社會信用代碼9144030076048364X8,為有限責任公司(外商投資企業(yè)投資),法定代表人為肖世雄,經營范圍:軌道交通項目的籌劃、建設、經營、開發(fā)和綜合利用;地鐵資源和地鐵物業(yè)的綜合開發(fā)。

  2、深圳雅仕維廣告有限公司,成立于2004年03月17日,注冊地址深圳市福田區(qū)車公廟天安創(chuàng)新科技廣場A603A,統(tǒng)一社會信用代碼91440300760450944Y,公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資),注冊資本100萬元人民幣,法定代表人為林德興,經營范圍為設計、制作、發(fā)布、代理國內外各類廣告業(yè)務;投資咨詢,貿易信息咨詢,企業(yè)管理咨詢,企業(yè)形象策劃(廣告除外);企業(yè)管理軟件的開發(fā),轉讓自研產品,并提供相關的技術咨詢和服務。

  3、深圳市宏盛廣告有限公司,成立于2013年3月21日,注冊地址深圳市羅湖區(qū)黃貝街道羅芳南路大澎花園景芳閣318,統(tǒng)一社會信用代碼91440300064984547U,公司類型為有限責任公司,注冊資本100萬元人民幣,法定代表人為高明軍,經營范圍為從事廣告業(yè)務;投資興辦實業(yè);投資咨詢;市場營銷、禮儀、展覽展示策劃;國內貿易。

  (二)工程基本情況

  大運會期間,龍崗區(qū)政府要求深圳市地鐵三號線投資有限公司在雙龍站端口處設立廣告牌用于大運會宣傳。2011年8月17日,深圳市地鐵三號線投資有限公司與深圳雅仕維廣告有限公司簽訂了《深圳地鐵龍崗線雙龍站單面固定廣告牌開發(fā)及經營合同》,委托深圳雅仕維廣告有限公司開發(fā)及經營深圳地鐵龍崗線雙龍站端口處廣告牌。合同約定:廣告牌的開發(fā)及經營有效期為2011年7月1日至2017年12月31日,期間如因廣告牌引起的安全事故(包括但不限于廣告牌脫落、墜落致第三人或財物損傷等)由深圳雅仕維廣告有限公司負責并承擔相關經濟損失。

  深圳雅仕維廣告有限公司與深圳市地鐵三號線投資有限公司簽訂《深圳地鐵龍崗線雙龍站單面固定廣告牌開發(fā)及經營合同》后,在雙龍站端口處設立了長5m、寬12.4m,總面積為62m2的單面固定廣告牌(以下簡稱“廣告牌”)用于廣告經營及使用,廣告牌距離地面高度約12m。2016年,深圳雅仕維廣告有限公司在檢查中發(fā)現雙龍站廣告牌存在生銹老化現象,并考慮到地鐵三號線延長線要開工建設,經與深圳市地鐵三號線投資有限公司協(xié)商,決定將該廣告牌拆除。2016年11月,深圳雅仕維廣告有限公司與深圳市宏盛廣告有限公司簽訂了《廣告牌拆除合同》,合同約定廣告牌拆卸費用為人民幣3.5萬元,首付1.75萬元,尾款待廣告牌拆除后通過甲方驗收后再支付,施工期間造成的各種事故包括人身傷亡事故由深圳市宏盛廣告有限公司負責并承擔經濟責任。

  深圳市宏盛廣告有限公司法定代表人高明軍承接廣告牌拆除工程后,將該工程轉包給楊海喜個人,雙方未簽訂有關廣告牌拆除合同,僅口頭約定廣告牌拆除費用為1萬元,拆除完畢后再支付費用。

  楊海喜承攬廣告牌拆除工程后,于2016年12月16日找到做散工的伍斌,讓他找?guī)讉€工人來拆除廣告牌,雙方口頭談妥拆除廣告牌的廢鐵料由伍斌他們來變賣作為拆除廣告牌的工錢。伍斌便找來成益良、劉校成、唐升竹、陳龍軍、陳善軍共6人臨時組成廣告牌拆除隊伍。另外,楊海喜又以1000元價格臨時找來吊車司機黃余錦協(xié)助伍斌等人拆除廣告牌,黃余錦執(zhí)有無錫市質量技術監(jiān)督局核發(fā)的Q8(流動式起重機司機)特種設備作業(yè)人員資格證,證件編號為440881199307242237,證件有效期為2016年4月5日至2020年4月4日。

  二、事故經過及善后情況

  (一)事故經過

  2016年12月16日23時左右,高明軍、楊海喜與伍斌拆除隊、吊車司機黃余錦來到地鐵三號線雙龍站準備拆除廣告牌。經過高明軍與地鐵三號線協(xié)調后,確定廣告牌拆除時間從12月17日凌晨1時開始。在等待開工時間內,楊海喜召集了伍斌等人開了個臨時會議,交代了開工的注意事項,對廣告牌的拆除工作也進行了分工:成益良、陳善軍、劉校成在上面將廣告牌切割成小塊,伍斌、陳龍軍、唐升竹在地面將小塊廣告牌搬到車上,楊海喜用對講機負責指揮起吊工作。

  12月17日1時,楊海喜將廣告牌的電源關閉后,便安排黃余錦用吊車吊籃(車牌為粵BY3132,車輛類型為重型專項作業(yè)車)將負責廣告牌切割的成益良、陳善軍、劉校成3人升到廣告牌旁地鐵橋墩上。成益良將廣告牌切割成小塊(面積約3×2m),陳善軍與劉校成再將小塊廣告牌用帶子固定在吊車吊鉤上后,用對講機通知楊海喜,楊海喜再指揮吊車司機將小塊廣告牌吊至地面,由伍斌、陳龍軍、唐升竹將地面上的小塊廣告牌搬到車上。3時50分左右,大部分廣告牌拆卸完畢。在準備繼續(xù)拆卸廣告牌支撐架時,為防止成益良在切割過程中支撐架松動掉落,劉校成先用繩子將支撐架綁在吊鉤上,然后通知吊車司機將吊鉤起吊一下,使綁支撐架的繩子處于繃直狀態(tài)。支撐架在切割了約10分鐘后,黃余錦試著起吊,但支撐架并沒有脫離廣告牌,成益良隨后發(fā)現支撐架有一顆螺絲沒有被切斷,便走過去將螺絲弄斷。在弄斷螺絲后,支撐架受到繃直繩子的作用下發(fā)生偏轉將還在切割作業(yè)的成益良碰到,使成益良失去平衡從高約12m的平臺上墜落,后腦著地并大量流血。伍斌發(fā)現成益良墜落后便撥打了120急救電話,10分鐘后,120救護車趕赴現場后確認成益良已經死亡。隨后,伍斌又撥打了110報警電話,派出所民警趕到事故現場調查情況。

  (二)善后處理情況

  死者成益良,男,漢族,1967年9月16日生,身份證號432621********2538,湖南省邵陽人。

  2016年12月21日,深圳市宏盛廣告有限公司與死者成益良的親屬簽訂了《人民調解協(xié)議書》,深圳市宏盛廣告有限公司賠償死者親屬人民幣100萬元,事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應急救援處置情況

  事故發(fā)生于2016年12月17日3時50分左右。事故發(fā)生后,現場立即有人撥打120電話及110報警電話。12月17日5時左右,區(qū)安監(jiān)局接到區(qū)總值班室電話通知后,立即組織人員赴現場處理,并將該起事故上報至市安監(jiān)局。應急救援處置無不當之處。

  四、事故原因與性質

  (一)直接原因

  1、廣告牌支撐架在切割過程中,被繃直的繩索固定在吊車吊鉤上,受到吊車吊鉤向上拉的外力影響,在最后一顆螺絲未被切斷時,支撐架是處于平衡狀態(tài)。當成益良將最后一顆螺絲切斷后,廣告牌支撐架僅受到吊鉤向上拉力的影響而脫離原位,由于廣告牌支撐架面積過大在脫離原位過程中發(fā)生偏轉而碰到成益良導致其從高處墜落。

  2、成益良違章高處作業(yè)。經查,成益良未取得高處作業(yè)操作證,違反了《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》第五條“特種作業(yè)人員必須經專門的安全技術培訓并考核合格,取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》(以下簡稱特種作業(yè)操作證)后,方可上崗作業(yè)”的規(guī)定;在高處作業(yè)時未按規(guī)定佩帶安全帽,也未正確佩戴防墜落安全帶,違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》(JGJ80-2016)第3.0.5條“高處作業(yè)人員應按規(guī)定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具”的規(guī)定,導致廣告牌支撐架在起吊過程中失衡碰到成益良時,安全帶等防護用品未能起到應有防墜落作用。

  (二)間接原因

  1、深圳市宏盛廣告有限公司違法將廣告牌拆除工程轉包給不具備相應資質的自然人楊海喜。

  2、楊海喜無承攬工程資質,違法承攬廣告牌拆除工程。作業(yè)現場管理混亂,未對從業(yè)人員進行高處作業(yè)及起重吊裝作業(yè)安全教育培訓及技術交底,導致高處作業(yè)人員及吊裝作業(yè)人員不具備相應安全知識,造成廣告牌支撐架在吊裝過程中失衡發(fā)生事故。

  (三)事故性質

  經過對事故原因的分析,該事故是一起因成益良違章操作,深圳市宏盛廣告有限公司違法轉包,楊海喜違法承接工程、施工現場管理不到位導致的生產安全責任事故。

  五、事故責任分析及處理意見

  (一)對事故責任單位的責任認定及處理建議

  深圳市宏盛廣告有限公司,違法將廣告牌拆除工程轉包給不具備相應資質的自然人楊海喜,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條規(guī)定。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條之規(guī)定對深圳市宏盛廣告有限公司進行行政處罰。

  (二)對事故有關責任人的責任認定及處理建議

  1、死者成益良,未取得高處作業(yè)操作證,違章高處作業(yè),在高處作業(yè)時未按規(guī)定佩帶安全帽,也未正確佩戴防墜落安全帶,對該起事故應負直接責任。鑒于成益良在事故中死亡,不予追究其責任。

  2、楊海喜,自然人,在此次事故中,無資質承接廣告牌拆除工程,作業(yè)現場管理混亂,未對從業(yè)人員進行高處作業(yè)及起重吊裝作業(yè)安全教育培訓及技術交底,導致高處作業(yè)人員及吊裝作業(yè)人員不具備相應安全知識,造成廣告牌支撐架在吊裝過程中失衡發(fā)生高處墜落事故,對事故發(fā)生負有主要責任,其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機關追究其刑事責任。

  3、高明軍,深圳市宏盛廣告有限公司法定代表人,違法將廣告牌拆除工程轉包給不具備相應資質的自然人楊海喜。對事故發(fā)生負有重要責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條規(guī)定對高明軍進行行政處罰。

  六、事故教訓和整改措施

 ?。ㄒ唬┘訌妼臉I(yè)人員的培訓教育。要切實提高施工人員的安全意識;加強對吊裝和高處危險作業(yè)人員的培訓和管理,做到全部持證上崗。

 ?。ǘ﹪栏褡鳂I(yè)現場安全管理。要切實加強作業(yè)現場全過程管理,進行吊裝、高處等危險作業(yè)時,必須按規(guī)定安排專門管理人員進行現場安全管理,嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,采取得力措施,確保作業(yè)現場人身安全,并加強對吊裝和高處作業(yè)安全措施落實情況的檢查。

 ?。ㄈ娀瘜Τ邪⒊凶鈫挝坏陌踩O(jiān)督管理。生產經營單位將生產經營項目、場所、設備及交通運輸工具發(fā)包或者出租,應當對承包單位、承租單位的安全生產條件或者相應的資質進行審查,并簽訂專門的安全生產管理協(xié)議,或者在承包合同、租賃合同中約定有關的安全生產管理事項。對不具備安全生產條件或者相應資質的,不得發(fā)包、出租。

  深圳市宏盛廣告有限公司“12·17”高處墜落死亡事故調查組

  2017年1月19