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深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司“8·14”車輛傷害死亡事故調(diào)查報(bào)告

2016年8月14日6時(shí)30分左右,位于龍崗區(qū)坪地街道年豐社區(qū)橫嶺路58號(hào)的深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司發(fā)生一起車輛傷害死亡事故,造成1人死亡,1人輕傷。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理工作規(guī)則(試行)》的規(guī)定,區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭,成立了由龍崗市場(chǎng)監(jiān)管局、龍崗公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、坪地街道辦組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加,對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查情況如下:

  一、基本情況

  深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司位于深圳市龍崗區(qū)坪地街道年豐社區(qū)橫嶺路58號(hào),為自然人獨(dú)資有限責(zé)任公司,公司法定代表人為劉小娟(女,現(xiàn)年37歲,身份證住址為湖南省常寧市),主要經(jīng)營(yíng)范圍是木材加工和貿(mào)易。

  事故涉及特種設(shè)備為深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司使用的一臺(tái)叉車,設(shè)備型號(hào)為CPC35-AG2,出廠編號(hào)為:G5AE69391,自重4655公斤,額定起重量3500公斤,設(shè)備制造單位為杭叉集團(tuán)股份有限公司。設(shè)備未經(jīng)檢驗(yàn),未辦理注冊(cè)登記手續(xù)。

  二、事故經(jīng)過及善后情況

  (一)事故經(jīng)過

  深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司每個(gè)月有10車左右裝有木材的貨柜車要卸貨,由于公司人手少,該公司有貨柜要卸時(shí)通常臨時(shí)以每車800元的價(jià)格請(qǐng)人來卸貨。每次有貨要卸,該公司老板劉幼志都會(huì)通知張建喜讓他叫幾個(gè)人來卸貨。2016年8月14日早上5:40分左右,張建喜臨時(shí)組織毛云中、尚世恒、劉牧貴、連石軍、老黃(具體姓名不詳)共5人在深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司廠區(qū)外道路(坪地街道年豐社區(qū)橫嶺路)上對(duì)兩貨柜車的木方進(jìn)行卸貨,其中毛云中駕駛叉車,其它人輔助作業(yè)。貨柜車均滿載,每車前后總共有八捆,每捆共224塊,每塊體積為32×150×6000(單位為毫米),單捆體積約6.45立方米,通過違章操作的方式使用叉車一捆捆拉出來,卸到第三捆的時(shí)候發(fā)生事故,導(dǎo)致張建喜遭碾壓致重傷搶救無效死亡,劉牧貴輕傷。卸貨的方式為:用叉車將整捆木方拉出來,接近全拉出時(shí),一頭鐵桿撐?。ㄘ涇嚻渌恢玫哪痉叫敦洉r(shí)鐵桿換為木方支撐),一頭搭在貨車廂上,然后叉車退出,再到木方中間的位置叉起木方,再放到指定的卸貨地點(diǎn)。因木方超重,為了保持平衡叉車上站著三個(gè)人,張建喜,連石軍和尚世恒;第三捆木方從貨車?yán)鰜砗?,叉車回到木方的中間位置,然后叉車撐起木方時(shí),有一根支撐的木條未如常傾倒,尚世恒下車去處理支撐的木條,劉牧貴上叉車壓重。尚世恒用一根木棍把最后一根支撐的木條放倒時(shí),叉車突然失去平衡,尾部翹起,上面站立的三個(gè)人全部摔倒在地,叉上的木方也滑落且掙斷捆綁用繩索,叉車回位,車體將張建喜和劉牧貴兩個(gè)人砸到。隨后,旁邊的人用木方和鐵管合力把叉車尾部抬起,拖出被壓的兩名工人,撥打120送傷者就醫(yī),張建喜在現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)120急救醫(yī)生搶救無效當(dāng)場(chǎng)死亡,劉牧貴腿部被壓傷現(xiàn)仍住院治療,目前無生命危險(xiǎn)。

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  死者張建喜,男,1971年6月21日出生,漢族,戶籍地址為:河南省唐河縣桐河鄉(xiāng)桐三村龍泉126號(hào),身份證號(hào)碼:412929********1917,無工作單位。

  2016年8月26日,深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司與死者張建喜的親屬簽訂了《調(diào)解協(xié)議書》,深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司一次性賠償死者親屬人民幣陸拾壹萬元,事故善后賠償工作已妥善處理。

  傷者劉牧貴,男,1959年4月10日出生,漢族,戶籍地址為:湖南省常寧市洋泉同心村第一村民小組23號(hào),身份證號(hào)碼:430425********733X,目前仍在住院治療中。

  三、應(yīng)急救援處置情況

  事故發(fā)生于2016年8月14日6時(shí)30分左右。事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)立即有人撥打120電話。20多分鐘后120急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),醫(yī)務(wù)人員立即對(duì)傷者進(jìn)行檢查和急救,張建喜在現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)120急救醫(yī)生搶救無效當(dāng)場(chǎng)死亡,劉牧貴被120救護(hù)車接走送坪地醫(yī)院治療。隨后現(xiàn)場(chǎng)人員撥打110電話報(bào)警,派出所民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),并帶走現(xiàn)場(chǎng)目擊證人到派出所接受調(diào)查。區(qū)安監(jiān)局于當(dāng)天接報(bào)后,立即組織值班人員赴現(xiàn)場(chǎng),對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)采取警戒等措施,防止證據(jù)滅失。應(yīng)急救援處置無不當(dāng)之處。

  四、事故原因與性質(zhì)

  事故調(diào)查組委托深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院對(duì)事故涉及車輛進(jìn)行技術(shù)鑒定,經(jīng)勘驗(yàn)排除了因設(shè)備運(yùn)行故障或安全部件失效導(dǎo)致事故發(fā)生的可能。

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  《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī)要求,叉車司機(jī)必須經(jīng)過培訓(xùn)考取特種設(shè)備作業(yè)人員證(作業(yè)項(xiàng)目:叉車司機(jī)或N2)后,才能上崗作業(yè);設(shè)備未經(jīng)檢驗(yàn)合格,不得投入使用;操作叉車時(shí),叉車上面禁止站人,貨叉上的貨物重量嚴(yán)禁超過額定起重量。叉車司機(jī)毛云中違規(guī)違章操作,未經(jīng)過叉車駕駛培訓(xùn)和未按安全技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行作業(yè),超載且車體上站人,操作失當(dāng),導(dǎo)致叉車失衡、人員摔倒被車體碾壓,引發(fā)事故。

 ?。ǘ╅g接原因

  1、深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司安全管理不到位,未建立健全并有效落實(shí)安全管理制度,危險(xiǎn)作業(yè)安全管理制度不健全。叉車未經(jīng)檢驗(yàn)和辦理使用登記手續(xù),對(duì)卸貨作業(yè)安全疏于管理,存在未經(jīng)培訓(xùn)操作人員上崗作業(yè),管理制度不落實(shí),對(duì)生產(chǎn)過程安全隱患失查,導(dǎo)致事故發(fā)生。

  2、卸貨組織人張建喜安全意識(shí)淡薄,組織無證人員駕駛叉車作業(yè),使用未經(jīng)檢驗(yàn)設(shè)備,違規(guī)組織人員站立在車體上,導(dǎo)致事故發(fā)生。

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  經(jīng)過對(duì)事故原因的調(diào)查分析,這是一起叉車作業(yè)人員無證違規(guī)違章作業(yè),深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司安全管理不到位而導(dǎo)致的責(zé)任事故。

  五、事故責(zé)任分析及處理意見

 ?。ㄒ唬?duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

  經(jīng)查,深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;安全管理及安全培訓(xùn)教育不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患,導(dǎo)致事故發(fā)生。深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司應(yīng)對(duì)該起事故負(fù)主要責(zé)任,建議由市場(chǎng)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十條的規(guī)定給予行政處罰。

 ?。ǘ?duì)事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

  1、毛云中,未持有特種設(shè)備作業(yè)人員證,無證駕駛叉車,違章作業(yè),違規(guī)允許人員站立車體上,直接導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)該起事故負(fù)直接責(zé)任,建議移交公安部門追究其刑事責(zé)任。

  2、張建喜組織無證人員駕駛叉車作業(yè),使用未經(jīng)檢驗(yàn)設(shè)備,組織違章違規(guī)操作叉車,違規(guī)組織人員站立在車體上,導(dǎo)致事故發(fā)生,應(yīng)對(duì)該起事故負(fù)同等主要責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其相關(guān)法律責(zé)任。

  3、深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司公司劉幼志,作為豐盛泰公司日常生產(chǎn)工作的主要負(fù)責(zé)人,叉車未按規(guī)定辦理檢驗(yàn)、注冊(cè)登記手續(xù),管理混亂,安全管理不到位,對(duì)生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由市場(chǎng)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第九十一條的規(guī)定給予行政處罰。

  六、預(yù)防措施

 ?。ㄒ唬┥钲谑胸S盛泰木業(yè)有限公司應(yīng)認(rèn)真總結(jié)吸取此次事故的教訓(xùn),按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》的要求,開展全面的隱患排查工作,對(duì)存在的安全隱患逐一進(jìn)行檢查,并積極組織整改。

 ?。ǘ┥钲谑胸S盛泰木業(yè)有限公司應(yīng)建立健全并落實(shí)完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度,落實(shí)各級(jí)部門、工作人員、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制,加強(qiáng)日常檢查和對(duì)生產(chǎn)作業(yè)過程的監(jiān)管,及時(shí)排除隱患,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章作業(yè)行為,防止事故再次發(fā)生。

  (三)深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公司員工的安全教育和培訓(xùn),增強(qiáng)員工的安全意識(shí),認(rèn)識(shí)起重傷害風(fēng)險(xiǎn),保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

  深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司“8·14” 車輛

  傷害死亡事故調(diào)查組

  2016年8月31日