2016年9月17日19時左右，深圳市博瑞之光廣告有限公司在位于龍崗區(qū)南灣街道水官高速原李朗出口（梅觀高速交警大隊扣車場旁邊）一戶外立柱廣告牌施工現(xiàn)場發(fā)生一起觸電死事故，造成一工人死亡，與該公司有合作關(guān)系的工人龍小林在立柱廣告牌進(jìn)行射燈維修作業(yè)時，不慎觸電死亡。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《龍崗區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作(試行)》的有關(guān)規(guī)定，區(qū)政府委托區(qū)安監(jiān)局牽頭，成立了由龍崗區(qū)總工會、區(qū)城管局、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調(diào)查組，并邀請龍崗區(qū)檢察院參加，對事故原因進(jìn)行了調(diào)查。情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關(guān)單位、個人基本情況

　　1、深圳市博瑞之光廣告有限公司成立于2013年8月16日，注冊地址是深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路鯉魚門街一號前海深港合作區(qū)管理局綜合辦公樓A棟201室，統(tǒng)一社會信用代碼91440300076927099G，為有限責(zé)任公司，法定代表人為鄭華，經(jīng)營范圍為廣告投放業(yè)務(wù)，現(xiàn)有員工80多人。

　　2、深圳市太陽紅廣告有限公司成立于2008年3月18日，注冊地址深圳市福田區(qū)深南大道2001號嘉麟豪庭C座501，統(tǒng)一社會信用代碼91440300672952186A，法人代表為吳佳佳，經(jīng)營范圍為廣告投放業(yè)務(wù)。

　　3、施工隊情況。龍小林（死者）是工頭，龍小林以個人名義承攬廣告畫面安裝及廣告牌燈具維護(hù)等業(yè)務(wù)，并根據(jù)業(yè)務(wù)量情況臨時雇用工人施工。

　　（二）承發(fā)包關(guān)系及工程基本情況

　　經(jīng)調(diào)查，廣告牌業(yè)主為深圳市博瑞之光廣告有限公司，廣告牌承租方為深圳市太陽紅廣告有限公司。雙方簽訂合同，約定深圳市太陽紅廣告有限公司承租深圳市博瑞之光廣告有限公司位于深圳市水官高速布瀾出口丹平立交之間的大型雙柱立柱廣告牌一年，自2016年4月6日至2017年4月5日，費用總計人民幣1070000.00元（人民幣大寫壹佰零柒萬整）。按照合同約定，廣告牌的日常維護(hù)保養(yǎng)、維修、廣告制作安裝等概由深圳市博瑞之光廣告有限公司負(fù)責(zé)，深圳市太陽紅廣告有限公司無權(quán)上廣告牌進(jìn)行施工作業(yè)。

　　深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林個人簽訂過《廣告畫面安裝制作合同》，合同內(nèi)容為博瑞之光公司委托龍小林進(jìn)行廣告畫面安裝和大牌廣告燈及其他維修工程事宜。書面合同期限自2016年1月1日起至2016年2月29日止。深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林之間的合作合同于2016年7月底終止，未委托龍小林新的業(yè)務(wù)，深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林合作過多年，深圳市太陽紅廣告有限公司和龍小林沒有業(yè)務(wù)來往。

　　二、事故經(jīng)過及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　據(jù)深圳市太陽紅廣告有限公司法定代表人吳佳佳反映她于9月初開車經(jīng)過水官高速的時候發(fā)現(xiàn)公司租用的廣告牌部分燈具不亮了，于是就打電話告訴深圳市博瑞之光廣告有限公司業(yè)務(wù)員梁小翠，讓深圳市博瑞之光廣告有限公司組織人員對該廣告牌燈具進(jìn)行維修，對方回復(fù)會盡快安排維修工進(jìn)行維修。而梁小翠反映她記得大概是8月15日前，吳佳佳有給她打電話說開車經(jīng)過水官高速路時看到位于水官高速原李朗出口處廣告立柱上的燈部分不亮了，要求修復(fù)。梁小翠接到吳佳佳的電話要求維修立柱廣告上的燈后，她立即向公司運(yùn)營部總監(jiān)李紅波報告了此事，李紅波就安排了人員對廣告立柱上的燈進(jìn)行了維修，過兩三天后李紅波告知梁小翠，廣告立柱那邊的事情已經(jīng)弄好了，之后梁小翠向吳佳佳反饋了這個事情。

　　而據(jù)死者龍小林妻子汪翠元交待，她老公龍小林曾對她說過，龍小林在經(jīng)過水官高速那邊看到以前有合作過的深圳市博瑞之光廣告有限公司的廣告牌有幾盞燈不亮了。因為死者龍小林以前跟深圳市博瑞之光廣告有限公司合作過10多年了，并且想繼續(xù)跟深圳市博瑞之光廣告有限公司合作下去，所以龍小林就在與深圳市博瑞之光廣告有限公司合同到期后，沒人安排他前往維修的情況下，自行跑去修燈。

　　2016年9月17日下午5時40分左右，龍小林叫來幫工李洪美就一起前往事發(fā)現(xiàn)場水官高速原李朗出口扣車場旁一戶外廣告立柱牌，龍小林先帶著繩子和爬梯上到了廣告牌立柱平臺上，李洪美就在立柱下面給龍小林傳遞工具。李洪美先后分兩次給龍小林傳遞了燈管、管鉗、鐵絲等東西。6時40分左右，在廣告牌立柱平臺作業(yè)的龍小林不小心將電筆掉到地面，因為天太黑找不到電筆，龍小林就叫李洪美去到停在外面的車上找來電筆，當(dāng)李洪美從車上找來電筆并將電筆綁在電線上，叫龍小林拉上去，龍小林沒有回應(yīng)。李洪美就用手機(jī)往上照，看到龍小林倒掛在燈桿上，頭往下吊著，再次叫了幾聲后龍小林仍沒有回答。李洪美就爬到廣告立柱平臺上查看，看到龍小林臉色通紅，嘴角有吐泡沫的痕跡，摸他的身體覺得很僵硬，手腳是涼的，叫他也沒有反映。發(fā)現(xiàn)龍小林出事后，李洪美馬上打電話告知龍小林妻子汪翠元，汪翠元找到自己的親家蒲正忠以及老鄉(xiāng)蒲國山、陳奎、付興春去現(xiàn)場察看，當(dāng)晚20時許，蒲正忠以及蒲國山、陳奎、付興春趕到事發(fā)現(xiàn)場，看到龍小林頭朝下，腳倒掛在柱廣告牌的平臺上，人已經(jīng)死了。之后，蒲國山、付興春兩人攀登上到立柱廣告牌上面用繩子捆住龍小林的遺體，陳奎和蒲正中在下面配合，將龍小林遺體從上面放下來之后，抬到外面龍小林的車上，蒲正忠駕駛龍小林的車將尸體拉到清水河村一偏辟處。之后，汪翠元決定將龍小林遺體連夜拉回四川宣漢老家，他們在網(wǎng)上聯(lián)系了一輛120救護(hù)車花費了18000元將龍小林遺體拉回老家，并按照當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗于2016年9月28日將龍小林遺體土葬。

　　當(dāng)晚事故發(fā)生后，龍小林的妻子汪翠元打電話給了平時經(jīng)常安排龍小林干活的深圳市博瑞之光廣告有限公司運(yùn)營部的員工謝岳斌，告知了龍小林出事的消息。謝岳斌又將此事打電話告訴了深圳市博瑞之光廣告有限公司副總經(jīng)理程亞菲，程亞菲于當(dāng)晚21時30分左右趕到了事發(fā)現(xiàn)場了解情況。據(jù)程亞菲反映，她到現(xiàn)場后看見扣車場前面大概有70余人，在詢問汪翠元相關(guān)情況后，由于汪翠元及其身邊的人不同意叫救護(hù)車，就偷偷撥打了120急救電話，120救護(hù)車趕到事故現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員從車下來后問現(xiàn)場的人：“人在哪里？”但是現(xiàn)場沒有回答，現(xiàn)場的人比較激動、混亂，大喊道：“誰報的，不需要，你們趕緊走。”然后將醫(yī)護(hù)人員轟走了。

　　據(jù)布吉人民醫(yī)院和李朗派出所反映：9月17日晚上22時許，布吉人民醫(yī)院院前科接深圳市急救中心指令“龍崗區(qū)布吉三人民醫(yī)院對面東部大隊扣車場”有“電擊傷患者”后，派出急救醫(yī)護(hù)人員于22時13分趕到到場。由于現(xiàn)場不明身份人員阻止急救人員參與搶救，120急救車只能返回。當(dāng)晚23點多，李朗派出所接到120轉(zhuǎn)來的警情，趕到現(xiàn)場時，并沒有發(fā)現(xiàn)死者的遺體，民警現(xiàn)場詢問了現(xiàn)場人員（疑似死者的一位家屬），但該家屬表示不清楚死者遺體的下落。之后，警方一直在聯(lián)系該名死者家屬，但對方一直不接電話。之后警方通過多方努力，確定發(fā)生事故的死者為龍小林。                                                                                                               

　　（二）善后處理情況

　　死者龍小林，男，漢族，1962年8月21日生，身份證號513022********1834，四川達(dá)州市宣漢縣人。龍小林親屬反映由于龍小林是自行去立柱上修燈，他們沒有向深圳市博瑞之光廣告有限公司索賠。

　　事故發(fā)生后，死者龍小林的家屬等人在現(xiàn)場阻擾120急救人員參與搶救，并且在網(wǎng)上聯(lián)系了120救護(hù)車私自將龍小林遺體連夜拉回四川宣漢老家，并按照當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗于2016年9月28日將龍小林遺體土葬。

　　三、應(yīng)急救援處置和事故調(diào)查情況

　　事故發(fā)生于2016年9月17日晚上。事故發(fā)生后，趕到現(xiàn)場了解情況的深圳市博瑞之光廣告有限公司副總經(jīng)理程亞菲撥打120急救電話，但120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后有不明身份人員進(jìn)行阻撓。120救護(hù)車只能返回并撥打了110報警電話，李朗派出所接到警情后，立即到場進(jìn)行了調(diào)查。9月18日16時，龍崗區(qū)南灣街道安監(jiān)辦接第一現(xiàn)場郭記者（電話13632725646）爆料后，也趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行了調(diào)查。南灣街道安監(jiān)辦于9月19日12時向龍崗區(qū)安監(jiān)局報告，9月20日上午，龍崗區(qū)安監(jiān)局會同南灣街道安監(jiān)辦、李朗派出所到事發(fā)現(xiàn)場繼續(xù)深入調(diào)查，對現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查取證，初步斷定這是一起疑似觸電死亡事故，同時也是一起疑似瞞報生產(chǎn)安全事故。

　　龍崗區(qū)安監(jiān)局于9月27日又先后到事發(fā)現(xiàn)場旁的東部交警大隊扣車場和事發(fā)當(dāng)晚出120救護(hù)車的布吉人民醫(yī)院進(jìn)行走訪調(diào)查情況。在事故調(diào)查期間，龍崗區(qū)安監(jiān)局先后傳喚深圳市太陽紅廣告有限公司法定代表人吳佳佳、深圳市博瑞之光廣告有限公司總經(jīng)理隆艷艷、副總經(jīng)理程亞菲、行政負(fù)責(zé)人胡佩珊、財務(wù)負(fù)責(zé)人洪純香、運(yùn)營總監(jiān)李紅波、員工謝岳斌、業(yè)務(wù)員梁小翠、死者龍小林的妻子汪翠元、女兒龍霞、幫工李洪美等人到龍崗區(qū)安監(jiān)局進(jìn)行了詢問調(diào)查并做了調(diào)查筆錄。

　　10月9日14時，龍崗區(qū)常務(wù)副區(qū)長楊軍同志召集公安、安監(jiān)、民政、城管、檢察院、南灣街道辦等部門負(fù)責(zé)人在區(qū)政府會議中心專門召開事故調(diào)查協(xié)調(diào)會議，會議決定由區(qū)安監(jiān)局牽頭、南灣街道辦和龍崗公安分局配合組成工作小組，到四川省宣漢縣隘口鄉(xiāng)調(diào)查龍小林死亡原因。為此，龍崗區(qū)人民政府專門向四川宣漢縣人民政府發(fā)函請求宣漢縣人民政府協(xié)助調(diào)查龍小林死亡原因。10月13日至18日，事故調(diào)查工作小組成員一行5人在四川省宣漢縣先后走訪了宣漢縣人民政府、宣漢縣安全生產(chǎn)監(jiān)管理局、宣漢縣公安局、雙河派出所。在當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門的配合支持下，經(jīng)走訪調(diào)查證實：龍小林，男，漢族，1962年8月21日生，身份證號513022********1834，戶籍所在地是四川達(dá)州市宣漢縣隘口鄉(xiāng)得勝村4組，已死亡并進(jìn)行了土葬。龍小林妻子汪翠元等直系親屬已不在家居住，其父母年事已高，且在宣漢縣人民醫(yī)院住院治療，無法對其詢問。經(jīng)對其親屬汪翠元弟弟汪凱元了解，死者家屬、親屬均認(rèn)為開棺驗尸不符合當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗，會破壞家族風(fēng)水，堅決不同意開棺驗尸。由于該事故公安部門沒有立案調(diào)查，宣漢縣人民政府相關(guān)部門認(rèn)為此案不是刑事案件不能強(qiáng)制開棺驗尸。

　　四、事故原因與性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　龍小林違規(guī)帶電操作是造成此次事故的直接原因。龍小林在作業(yè)之前，先是在廣告牌立柱根部配電箱的電腦時控開關(guān)調(diào)到“手動”的“開”位置，爬到廣告牌立柱上后兩極空氣開關(guān)也省得斷開，龍小林在蹲姿更換燈泡的過程中，手觸及到了燈箱內(nèi)帶電的元器件，大量電荷從手>心臟>腳>檢修金屬架>地流過,失去了自主心跳和呼吸而腦死亡。

　　龍小林違規(guī)帶電操作，違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電力線路部分）DL409-91第三章“保證安全的組織措施”，第四章“保證安全的技術(shù)措施”的規(guī)定；違反了《建筑規(guī)程施工現(xiàn)場供電安全規(guī)范》GB50194-2014“嚴(yán)禁帶電作業(yè)，更換燈泡應(yīng)斷開電源”的規(guī)定。

　　（二）間接原因

　　1、自身安全意識淡薄，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。龍小林安全意識淡薄，現(xiàn)場作業(yè)只有自己在廣告牌立柱平臺上作業(yè)，幫工李洪美僅在廣告牌立柱下幫忙傳遞工具，發(fā)生事故時幫工李洪美剛好到了事發(fā)現(xiàn)場外面去拿工具而不在現(xiàn)場，沒有其他監(jiān)護(hù)人員，未及時發(fā)現(xiàn)龍小林不慎觸電，導(dǎo)致了事故發(fā)生。

　　2、無資質(zhì)施工。龍小林以個人名義承攬廣告畫面安裝及廣告牌燈具維護(hù)等業(yè)務(wù)，未辦理營業(yè)執(zhí)照，無相關(guān)施工資質(zhì)。

　　3、違規(guī)發(fā)包。深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林個人簽訂過《廣告畫面安裝制作合同》，合同內(nèi)容為博瑞之光公司委托龍小林進(jìn)行廣告畫面安裝和大牌廣告燈及其他維修工程事宜。書面合同期限自2016年1月1日起至2016年2月29日止。深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林之間的合作合同于2016年7月底終止，存在違規(guī)發(fā)包的違法行為。

　　此次事故中，死者工作內(nèi)容是否為直接承攬深圳市博瑞之光廣告有限公司業(yè)務(wù)，對此尚無定論。但死者曾經(jīng)承攬過深圳市博瑞之光廣告有限公司業(yè)務(wù)，且事故發(fā)生地亦屬于深圳市博瑞之光廣告有限公司管理范圍。即使死者為圖表現(xiàn)而私自從事危險作業(yè)，亦與深圳市博瑞之光廣告有限公司曾經(jīng)的非法發(fā)包有關(guān)聯(lián)。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過對事故原因的分析，該事故是一起因龍小林為招攬業(yè)務(wù)，未經(jīng)允許私自違規(guī)帶電作業(yè)導(dǎo)致生產(chǎn)安全責(zé)任事故，死者龍小林對事故的發(fā)生負(fù)全責(zé)。

　　四、事故責(zé)任分析及處理意見

　　（一）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林個人簽訂過《廣告畫面安裝制作合同》，合同內(nèi)容為博瑞之光公司委托龍小林進(jìn)行廣告畫面安裝和大牌廣告燈及其他維修工程事宜。書面合同期限自2016年1月1日起至2016年2月29日止。深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林之間的合作合同于2016年7月底終止。

　　深圳市博瑞之光廣告有限公司將生產(chǎn)經(jīng)營項目違規(guī)發(fā)包給未取得相應(yīng)的資質(zhì)的個人，存在違規(guī)發(fā)包的違法行為。建議由龍崗區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定對深圳市博瑞之光廣告有限公司進(jìn)行行政處罰。

　　（二）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1、死者龍小林安全意識淡薄，違規(guī)帶電作業(yè)，違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電力線路部分）DL409-91第三章“保證安全的組織措施”，第四章“保證安全的技術(shù)措施”的規(guī)定；違反了《建筑規(guī)程施工現(xiàn)場供電安全規(guī)范》GB50194-2014“嚴(yán)禁帶電作業(yè)，更換燈泡應(yīng)斷開電源”的規(guī)定，對該起事故應(yīng)負(fù)直接主要責(zé)任。鑒于龍小林在事故中死亡，不予追究其責(zé)任。

　　2、深圳市博瑞之光廣告有限公司運(yùn)營部員工謝岳斌，多次違規(guī)安排死者龍小安裝廣告畫面及廣告牌燈具維護(hù)等工作。建議由龍崗區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定對謝岳斌進(jìn)行行政處罰。

　　五、事故教訓(xùn)和整改措施

　　（一）深圳市博瑞之光廣告有限公司應(yīng)嚴(yán)格遵守《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在與對方合作簽訂合同前，應(yīng)該查清對方是否有無相關(guān)資質(zhì)，避免發(fā)生違法違規(guī)行為。

　?。ǘ┯嘘P(guān)部門應(yīng)當(dāng)在全社會加大安全生產(chǎn)宣傳力度，組織相關(guān)人員加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，全面提升相關(guān)人員的安全意識。利用此次事故案例對相關(guān)人員進(jìn)行安全意識教育，使他們能夠時刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，在生產(chǎn)中時時刻刻注意安全生產(chǎn)，預(yù)防事故的發(fā)生。

　?。ㄈ┫嚓P(guān)部門應(yīng)當(dāng)加大檢查管理力度，依法取締無證經(jīng)營、無資質(zhì)施工組織，及時制止違法違規(guī)行為發(fā)生，堅決遏制類似事故再次發(fā)生。

　　深圳市博瑞之光廣告有限公司

　　“9·17”觸電死亡事故調(diào)查組

　　     2016年12月6日