烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司“5·19”機械傷害事故調(diào)查報告
2019年5月19日16時30分,位于達(dá)坂城區(qū)八家戶村的烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司,發(fā)生一起機械傷害事故。1名修理工在維修該公司一裝載機時,違規(guī)操作,被鏟車大臂油缸壓傷小腿,送醫(yī)搶救后無效死亡,該事故造成1人死亡。
一、基本情況
(一)、事故單位基本情況
烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司,統(tǒng)一社會信用代碼:916501070688047694,注冊類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),注冊地址:新疆烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)八家戶村,法定代表人馬文忠,注冊資本:伍拾萬元,成立日期:2013年4月9日,營業(yè)期限:2013年4月9日至2033年4月8日。經(jīng)營范圍:馬路磚銷售、勞務(wù)輸出、機械設(shè)備租賃;五金建材、農(nóng)副產(chǎn)品、電力器材、交通器材、化工產(chǎn)品(危險化學(xué)品除外)、機電產(chǎn)品、文化用品銷售。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。該公司原為烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)達(dá)坂城鎮(zhèn)八家戶村村辦企業(yè),于2019年1月9日承包給楊志紅,承包期5年。
(二)、事故相關(guān)個人基本情況
1、烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司 楊志紅
楊志紅,男,回族,現(xiàn)年46歲,新疆烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)達(dá)坂城鎮(zhèn)八家戶村5隊112號,身份證號:xxx,系烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司總經(jīng)理。
2、烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司 郭海軍
郭海軍,男,漢族,現(xiàn)年44歲,烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)達(dá)坂城鎮(zhèn)紅山嘴子村九隊9-41號,身份證號:xxx,系烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司廠長。
3、烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司 楊志禮
楊志禮,男,回族,現(xiàn)年39歲,烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)達(dá)坂城鎮(zhèn)八家戶村5隊58號,身份證:xxx,系烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司安全員。
4、白生良
白生良,男,回族,現(xiàn)年63歲,烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)東溝鄉(xiāng)月牙灣村4隊32號,身份證:xxx。無正式職業(yè),在維修烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司裝載機時被裝載機液壓臂壓住兩條小腿,搶救無效死亡。
(三)、事發(fā)現(xiàn)場勘驗情況
根據(jù)烏魯木齊忠盛興鑫有限公司“5·19”事故調(diào)查組的安排,對烏魯木齊忠盛興鑫有限公司機械傷害事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查,勘查情況如下:
事故發(fā)生地點為烏魯木齊忠盛興鑫有限公司辦公室門口,事發(fā)裝載機為廈門廈工機械股份有限公司出產(chǎn)的XG956Ⅱ型輪胎式裝載機。該裝載機額定載荷5000KG,最大卸載高度:3287mm,轉(zhuǎn)向角35°,軸距3200mm,輪距2240mm。該裝載機整車長8480mm,寬2900mm,高3450mm?,F(xiàn)場地下有一灘血跡,該公司已對該血跡進(jìn)行了清洗。
二、事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生的時間及地點
1、事故時間:2019年5月19日16時30分(北京時間)。
2、地點:達(dá)坂城區(qū)達(dá)坂城鎮(zhèn)八家戶村。
(二)事件發(fā)生的經(jīng)過及救援情況
2019年5月19日中午12時左右,烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司廠長郭海軍請修理師傅白生良到該公司修理型號為廈工XG956Ⅱ型輪胎式裝載機。修理過程中,白生良將裝載機鏟斗升至離地面一米多高處,人在裝載機駕駛室前窗及鏟斗間修理調(diào)試設(shè)備。16時30分左右,正在調(diào)試過程中,該裝載機鏟斗突然自行下墜,鏟車大臂液壓油缸將其兩條小腿壓住,導(dǎo)致骨折。事發(fā)后,該廠負(fù)責(zé)人楊志紅急忙帶領(lǐng)該廠人員將鏟車鏟斗升起,將白生良救出,并及時撥打了120,將白生良送往烏魯木齊市第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。2019年5月20日下午21時,由于白生良年齡大,又有糖尿病等基礎(chǔ)疾病,終因肝功能衰竭,導(dǎo)致凝血性死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)傷亡人員情況:事故造成1人死亡。
(二)事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失:約55萬元,包括喪葬費、死亡補助金、撫養(yǎng)親屬撫恤金(撫養(yǎng)費)等。
四、事故性質(zhì)和發(fā)生的原因
(一)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查后,認(rèn)定該起事故是生產(chǎn)安全事故,等級為一般事故,事故造成一人受傷,傷者死亡原因并不是因此次機械傷害事故直接導(dǎo)致的死亡,而是由病發(fā)癥引起的死亡。
(二)、事故發(fā)生原因
1、直接原因
達(dá)坂城區(qū)修理師傅白生良,在給烏魯木齊興鑫商貿(mào)有限公司修理裝載機過程中,違規(guī)操作,未采取任何安全防護(hù)措施,在裝載機斗下進(jìn)行檢修工作。檢修過程中,鏟車鏟斗自行下墜,導(dǎo)致鏟車大臂油缸將其兩條小腿壓斷,這是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。
2、間接原因
烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,重效益、輕安全,現(xiàn)場安全管理不到位、隱患排查治理工作流于形式,對檢修車輛人員違章作業(yè)未及時制止,未采取有效安全防范措施,只是進(jìn)行了簡單的口頭安全告知,是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的間接原因。
五、對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議
烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條,第十九條,第二十二條第一項、第二項、第五項,第二十五條第一款,第三十八條第一款,第四十一條的規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為處罰辦法》第四十五條第三項的規(guī)定,對烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司處以人民幣19000元的行政處罰。
六、事故防范和整改措施建議
(一)烏魯木齊忠盛興鑫商貿(mào)有限公司應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,完善各項安全管理制度,加強應(yīng)急演練;加強對各崗位人員的安全教育培訓(xùn);督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;開展危險源辨識工作并根據(jù)辨識結(jié)果采取風(fēng)險防控措施。
(二)烏魯木齊忠盛興鑫公司應(yīng)全面梳理本單位管理流程,加強公司安全管理,將日常檢修等工作納入日常安全管理范圍,確保公司安全管理不留死角。加強公司從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育,提高員工安全防范能力,減少因人的因素而導(dǎo)致的事故傷害。
(三)達(dá)坂城鎮(zhèn)需對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)單位或場所進(jìn)行排查,采取安全措施消除事故隱患;安全監(jiān)管部門要在管理權(quán)限內(nèi)加強對企業(yè)的安全監(jiān)管,督促企業(yè)落實安全責(zé)任主體;勞動監(jiān)察部門要加強對企業(yè)用工情況的監(jiān)管,督促企業(yè)按照國家規(guī)定規(guī)范用人機制。