一、事故概況
XX 年 1 月 3 日，XX 水泥廠對窯頭電場進行維修，5:55 停電開始檢查，18:41 維修結束對電場進行試壓， 18:45 左右，李 XX 將試壓發(fā)現(xiàn)的 4#電場有放電現(xiàn)象，向分廠副廠長張 XX 華匯報，張 XX 未向公司分管領導匯報，直接安排檢修工段人員處理。19:30 公司檢修工段錢 XX、李 XX 辦理停電申請單，電工兩人現(xiàn)場接地放電結束，李 XX 安排電工兩人在外監(jiān)護。隨后李 XX、吳XX、錢 XX、何 XX 四人進入窯頭電收塵 4#電場檢查，此時窯正在油煤混燒保溫。約 10 分鐘左右李 XX 發(fā)現(xiàn)何 XX 暈倒。馬上向分廠副廠長張 XX 匯報。20:10左右公司立即組織施救，何 XX 被救出后送往醫(yī)院救治。最終何 XX 因搶救無效死亡，另 3 人住院觀察。
二、事故原因分析
1 直接原因
制造檢修工段違反《電收塵安全操作規(guī)程》，在窯較長時間油煤混燒的情況下，沒有停火直接進入窯頭、窯尾電收塵檢查檢修作業(yè)，導致一氧化碳中毒工亡事故的發(fā)生。
2 間接原因
2.1檢修人員安全意識淡薄，檢修前作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境檢查不力；
2.2對檢修作業(yè)中的電收塵等危險作業(yè)，未組織制定落實專門的安全作業(yè)預案、相應的安全作業(yè)規(guī)程和防范措施；
2.3公司日常安全管理基礎薄弱，檢修現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查工作缺失。
