一、事故概況

二、事故原因分析

1 直接原因：

1.1駕駛員違反水泥廠《原材料（非粉狀）車輛卸料安全操作規(guī)程》規(guī)定，在當(dāng)班調(diào)度未到場監(jiān)督的情況下擅自卸料，且卸料的位置緊挨煤渣料堆，未按要求留有安全通道。

1.2運輸車輛車廂后門為改裝的雙開式車門，其車門門鎖操作手柄設(shè)置在門中間，卸料時人員需要到車輛后部中央打開車門；進(jìn)廠的干煤渣，水份 小于 5%，大部分為顆粒狀，總體流動性較好，在超高情況下易造成塌落。 

2 間接原因：

2.1 風(fēng)險辨識不充分，水泥廠對煤渣特性、運輸車輛及卸料存在的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，沒有辨識出煤渣流動性好，改裝的雙開門打開時存在物料坍塌的風(fēng)險，未制定針對性的管控措施。 

2.2 風(fēng)險控制不到位，運輸公司安排的運輸車輛車型不當(dāng)，箱式雙開門掛車不適合裝運煤渣等流動性好的松散物料。

2.3 XX 水泥廠未對相關(guān)方運輸車輛存在的超載現(xiàn)象進(jìn)行有效監(jiān)管。

2.4 XX 水泥廠對相關(guān)方培訓(xùn)教育不到位，沒有開展針對性的教育培訓(xùn)，只有簡單的安全告知；原材料管理人員的風(fēng)險識別技能不足，對相關(guān)方運輸卸料的監(jiān)管能力不夠。

2.5 XX 水泥廠堆棚的管理存在不足，堆棚存在現(xiàn)場照明不足、物料未及時歸堆，存放、卸車規(guī)劃不合理，沒有留出足夠的應(yīng)急通道等問題。

2.6 XX 水泥廠相關(guān)方管理不到位，和運輸公司簽訂的安全協(xié)議中，未明確運輸和卸料過程的安全。

2.7 XX 水泥廠生產(chǎn)組織不合理，在夜班未生產(chǎn)及無專職調(diào)度值班的情況下（安排發(fā)貨員兼職值班調(diào)度），允許原材料車輛進(jìn)廠。事發(fā)時兼職調(diào)度在從事發(fā)貨工作，延緩了收貨時間，不能及時對卸料現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)管。

案例4 某水泥廠“10.1” 裝載車傷害事故

一、事故概況

二、事故原因分析

1 直接原因

1.1相關(guān)方公司駕駛員未聽從安排，擅自將車輛開進(jìn)混合材堆棚 ，而且隨車人員陶 XX 私自下車，盲目進(jìn)入裝載機鏟運作業(yè)行駛線路和區(qū)域。

1.2裝載機駕駛員梁 XX，在鏟運作業(yè)時，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)區(qū)域有人員移動的情況，未能提前采取避讓、制動等措施。

1.3裝載機行走時，鏟斗及物料堆積形成視線盲區(qū)，影響了駕駛員的視線。

1.4堆棚內(nèi)照明燈局部缺失，事故區(qū)域照度不足。

2 間接原因

2.1安全責(zé)任落實不到位。未建立進(jìn)廠物流車輛管理的責(zé)任清單，未對車輛及隨車人員進(jìn)行有效管控，運輸車輛未經(jīng)允許擅自進(jìn)入堆場卸料。

2.2隱患排查治理不到位。排查出的堆棚照明不足等隱患未及時整改，未對裝載機作業(yè)區(qū)域?qū)嵤┓忾]隔離管理。

2.3勞動組織不合理，堆棚車輛卸料管理安排裝載機駕駛員負(fù)責(zé)，但實際裝載機駕駛員要上料，無法監(jiān)管卸車情況。

2.4相關(guān)方未開展安全培訓(xùn)，未對新增運輸進(jìn)廠車輛及人員進(jìn)行教育和安全交底，駕駛員在廠內(nèi)不服從管理、擅自進(jìn)入危險作業(yè)區(qū)域。

2.5相關(guān)方監(jiān)督檢查不到位。未對運輸分包方進(jìn)行安全檢查和監(jiān)管。

2.6相關(guān)方缺乏有效監(jiān)管，臨時聘用的駕駛員未經(jīng)業(yè)主公司培訓(xùn)合格并取得準(zhǔn)入證就安排運輸物料入廠。

2.7相關(guān)方新增運輸車輛信息變更未及時報業(yè)主公司。