2019年5月26日20時左右，位于達(dá)坂城鎮(zhèn)洛賓社區(qū)烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠，在檢修期間，因維修工人檢修設(shè)備時不慎卷入卷揚(yáng)機(jī)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。

一、基本情況

(一)事故相關(guān)單位基本情況

      企業(yè)名稱：烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠，企業(yè)類型：普通合伙企業(yè)，主要經(jīng)營場所：新疆魯木齊市達(dá)坂城區(qū)北戈壁工業(yè)園區(qū)，執(zhí)行事務(wù)合伙人：齊剛，成立日期：2010年8月5日 ，合伙期限：2010年8月5日至2020年8月5日，統(tǒng)一社會信用代碼：91650107560501436 G，經(jīng)營范圍：煤矸石、頁巖多孔磚生產(chǎn)、銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

      該建材廠是2007年達(dá)坂城區(qū)招商引資項(xiàng)目，2018年至今因環(huán)保問題一直處于停工狀態(tài)?，F(xiàn)場生產(chǎn)一直由廠長王德松負(fù)責(zé)，5月初，因王德松家中有事回內(nèi)地，廠里的生產(chǎn)及安全暫時由齊兵直接負(fù)責(zé)。齊兵與包工頭蘭吉友協(xié)商由蘭吉友負(fù)責(zé)招員工，并將現(xiàn)場的生產(chǎn)工作承包給蘭吉友，至事故發(fā)生時，齊兵暫未與蘭吉友簽訂書面協(xié)議。

      自2019年5月23日起，未經(jīng)區(qū)應(yīng)急管理局同意，該廠擅自組織員工開始檢修設(shè)備，準(zhǔn)備開工生產(chǎn)。該廠未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未對生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行安全隱患排查；安全生產(chǎn)管理不到位，未對進(jìn)廠員工進(jìn)行入廠三級安全教育，未與員工簽訂勞動合同，未給員工購買安責(zé)險(xiǎn)；未制定安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，未制定各項(xiàng)安全操作規(guī)程，未見主要負(fù)責(zé)人及安全員安全生產(chǎn)資格考核證書，無安全教育培訓(xùn)記錄。

（二）事故相關(guān)個人基本情況

1、烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠 齊 剛

齊  剛，男，漢族，現(xiàn)年45歲，新疆烏魯木齊人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠法定代表人。

2、烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠  齊 兵

齊  兵，男，漢族，現(xiàn)年58歲，新疆烏魯木齊人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠實(shí)際負(fù)責(zé)人。

3、烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠  蘭吉友

蘭吉友，男，漢族，現(xiàn)年52歲，四川省富順縣龍萬鄉(xiāng)下井村六組35號，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠生產(chǎn)現(xiàn)場承包人。

4、烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠  柴新寶

柴新寶，男，漢族，現(xiàn)年51歲，新疆昌吉市人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠安全員。

5、張乃平

張乃平，男，漢族，現(xiàn)年44歲，四川省富順縣人，身份證號：xxx，系烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠卷揚(yáng)機(jī)操作工，由于才到工地2天故一直未簽訂勞動合同。因檢修設(shè)備時不慎卷入卷揚(yáng)機(jī)，導(dǎo)致其死亡。

（三）事發(fā)現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

     根據(jù)烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠“5·26”機(jī)械傷害事故調(diào)查組的安排，對烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠“5·26”機(jī)械傷害事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查，勘查情況如下：

     事故發(fā)生地點(diǎn)為廠區(qū)內(nèi)西南方向的廠房內(nèi)，該廠房長72m，寬53m，發(fā)生事故卷揚(yáng)機(jī)安裝在廠房西面距離墻面2m處，該卷揚(yáng)機(jī)的電動機(jī)型號為Y132M-4，功率為7.5KW，使用360V工業(yè)用電作業(yè)，機(jī)身長1.2m，寬1m，高0.4m，開關(guān)在旁邊10cm處，該卷揚(yáng)機(jī)用于拉動廠房內(nèi)東面的運(yùn)磚軌道板車。事故發(fā)生前該卷揚(yáng)機(jī)裝有Φ10鋼筋人工焊接成的簡易防護(hù)罩，防護(hù)罩平均間隙為40cm，事發(fā)時因救人，已被切割拆下放置一邊。該卷揚(yáng)機(jī)機(jī)身及底座部位有死者血跡。

二、事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生的時間及地點(diǎn)

1、事故時間：2019年5月26日20時左右（北京時間）。

2、地點(diǎn)：達(dá)坂城鎮(zhèn)洛賓社區(qū)烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠內(nèi)。

（二）事件發(fā)生的經(jīng)過及救援情況

      2019年5月26日20時左右，位于達(dá)坂城鎮(zhèn)洛賓社區(qū)烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠，在檢修期間，因維修工人檢修設(shè)備時不慎卷入卷揚(yáng)機(jī)，造成一人死亡。事故發(fā)生現(xiàn)場共有兩臺運(yùn)磚軌道板車，一臺為出磚機(jī)，一臺為進(jìn)磚機(jī)。出磚機(jī)由王金財(cái)操作，進(jìn)磚機(jī)由張乃平操作。下午20時左右，廠內(nèi)員工均已下班，王金財(cái)因水杯忘在車間未拿，就回車間拿杯子，待其返回時看到進(jìn)磚機(jī)的卷揚(yáng)機(jī)旁邊有血跡，當(dāng)時以為是誰碰傷了，于是王金財(cái)就去找車間負(fù)責(zé)生產(chǎn)的承包人蘭吉友，告訴他好像有人碰傷了。蘭吉友接到報(bào)告后趕到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)是張乃平被卷入到卷揚(yáng)機(jī)內(nèi)，在蘭吉友的指揮下，由柴新寶用電焊機(jī)切開卷揚(yáng)機(jī)保護(hù)罩，將張乃平從卷揚(yáng)機(jī)內(nèi)救出。隨后柴新寶撥打了120報(bào)警，120接警后趕往現(xiàn)場搶救，張乃平因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡。

     事故發(fā)生后，區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局及西溝鄉(xiāng)人民政府先后到達(dá)事故現(xiàn)場了解事故經(jīng)過，安排事故查處及善后工作，并按要求向上級部門匯報(bào)事故情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況：事故造成1人死亡。

（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失：約35萬元，包括喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)助金、撫養(yǎng)親屬撫恤金（撫養(yǎng)費(fèi)）等。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生原因

1、直接原因

烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠卷揚(yáng)機(jī)操作工張乃平，檢修該廠進(jìn)磚機(jī)時，因操作不慎，身體被卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩掛住，導(dǎo)致其卷入卷揚(yáng)機(jī)內(nèi)受到機(jī)械傷害死亡，是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，重效益、輕安全，生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不到位、隱患排查整治不力、對工人安全教育不到位、從業(yè)人員安全意識差、安全防護(hù)措施不到位，安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，未認(rèn)真落實(shí)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。檢修過程中沒有監(jiān)督、教育從業(yè)人員張乃平按照安全管理相關(guān)要求進(jìn)行檢修作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

      經(jīng)事故調(diào)查組全面調(diào)查和綜合分析，認(rèn)定烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠“5·26”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、屬地及行業(yè)主管部門監(jiān)管及履職情況 

     區(qū)應(yīng)急管理局作為行業(yè)主管部門，嚴(yán)格履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，于2018年4月28日，5月1日，5月29日共三次對烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠進(jìn)行安全生產(chǎn)隱患排查。在5月1日組織專家對該廠檢查過程中，發(fā)現(xiàn)安全隱患6條，下發(fā)責(zé)令限期整改指令書1份。5月29日，達(dá)坂城區(qū)人民政府組織區(qū)環(huán)保局、區(qū)市政市容局（城市管理行政執(zhí)法局）、區(qū)安監(jiān)局（現(xiàn)應(yīng)急管理局）、區(qū)國土分局等部門聯(lián)合對烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠進(jìn)行了檢查，發(fā)現(xiàn)該廠仍存在很多安全隱患。區(qū)安監(jiān)局（現(xiàn)應(yīng)急管理局）要求該廠立即停止生產(chǎn)，并對該廠生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行了查封，至事故發(fā)生前，一直未允許該廠生產(chǎn)。

六、事故責(zé)任劃分及處理建議

（一）建議免予責(zé)任追究的人員

烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠卷揚(yáng)機(jī)操作工張乃平，違規(guī)操作，是此次事故的直接責(zé)任人，鑒于該人已在事故中死亡。建議免于追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）建議司法機(jī)關(guān)追究責(zé)任的人員  

蘭吉友作為烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠生產(chǎn)現(xiàn)場實(shí)際負(fù)責(zé)人，未按規(guī)定履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對新進(jìn)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，對維修期間員工不履行操作規(guī)定監(jiān)管不力。對此次事故發(fā)生負(fù)有重大責(zé)任，建議移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議

烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠：未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，企業(yè)生產(chǎn)安全管理存在漏洞，疏于安全管理與檢查，企業(yè)未建立安全生產(chǎn)管理制度，未對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，檢修過程中沒有監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照安全操作規(guī)程的技術(shù)要求進(jìn)行檢修作業(yè)，未及時排查安全生產(chǎn)隱患，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠處21萬元（大寫：貳拾壹萬元）的行政處罰。

七、整改防范措施建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)管理，提出如下措施建議：

（一）烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對公司存在的未建立規(guī)章制度、未對人員進(jìn)行培訓(xùn)教育、未及時排查安全隱患等問題，要立即建立健全安全生產(chǎn)管理制度，加大監(jiān)督檢查力度，加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)和教育工作，加強(qiáng)對隱患的排查和日常教育，杜絕此類事故的再次發(fā)生。

（二）烏魯木齊世紀(jì)龍達(dá)新型環(huán)保建材廠應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”之規(guī)定，完善安全管理規(guī)章制度，對員工定期進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，提高員工安全意識，杜絕違章作業(yè)。

（三）達(dá)坂城區(qū)達(dá)坂城鎮(zhèn)人民政府作為屬地監(jiān)管部門，要加強(qiáng)對轄區(qū)企業(yè)的安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查，督促轄區(qū)企業(yè)嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（四）達(dá)坂城區(qū)應(yīng)急管理局作為行業(yè)監(jiān)管部門，應(yīng)加強(qiáng)對所屬行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督和檢查，及時查處企業(yè)安全生產(chǎn)中存在的安全隱患，規(guī)范企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營行為，督促企業(yè)認(rèn)真落產(chǎn)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

八、附件

1、附件1：事發(fā)現(xiàn)場照片

2、附件2：現(xiàn)場勘驗(yàn)圖

附件1：