2020年5月30日，廣東某發(fā)電公司在進(jìn)行11號機(jī)組凝結(jié)器水室管束化學(xué)清洗作業(yè)過程中發(fā)生３名承包單位（山東某清洗有限責(zé)任公司，以下簡稱“山東某公司”）施工作業(yè)人員吸入不明氣體后疑似中毒事件?，F(xiàn)將該起事件情況快報(bào)火電板塊各單位，請各單位認(rèn)真汲取教訓(xùn)，舉一反三，消除各類安全隱患，堵塞安全管理漏洞，堅(jiān)決杜絕類似安全事件重復(fù)發(fā)生。

一、事件簡要經(jīng)過

山東某公司承包了廣東某發(fā)電公司“11號機(jī)組A、B凝結(jié)器水室管束化學(xué)清洗”項(xiàng)目，并簽訂了合同及安全、技術(shù)協(xié)議，工期為2020年05月20日至2020年06月02日。

2020年5月25日上午，廣東某發(fā)電公司設(shè)備部項(xiàng)目負(fù)責(zé)人周××和山東某公司工作負(fù)責(zé)人韋×到現(xiàn)場辦理了工作票，工作內(nèi)容為“11號機(jī)A、B凝結(jié)器水室管束化學(xué)酸洗”。辦理工作票后，工作負(fù)責(zé)人開始進(jìn)行清洗作業(yè)前所需清洗設(shè)備的安裝布置工作。

5月29日，系統(tǒng)安裝完畢，21:50，加入1噸緩蝕劑。

5月29日22:00，開始加入氨基磺酸進(jìn)行酸洗，至事發(fā)時(shí)約加入10噸。

過程中，施工人員檢查發(fā)現(xiàn)酸洗循環(huán)泵有打空泵現(xiàn)象，回水量很少，山東某公司技術(shù)人員判斷凝汽器水室氣體過多壓力偏高，于是安排人員多次打開凝汽器北側(cè)放水門進(jìn)行泄壓。

5月30日03:15，山東某公司人員彭××按照指令進(jìn)入負(fù)3米凝汽器水室南側(cè)排污門處準(zhǔn)備操作時(shí)，身體出現(xiàn)發(fā)抖，在0米位置的山東某公司人員韋×、張××、顓孫××等人見狀立刻前往救助，張××、顓孫××走在前面，韋×走在后面，張××、顓孫××靠近彭××位置時(shí)相繼出現(xiàn)暈倒，韋×見狀立即后撤，停止酸洗設(shè)備運(yùn)行后,立即跑上11號機(jī)組集控室向控長報(bào)告并請求援助，控長立刻匯報(bào)值長李××。

5月30日03:24左右，值長李××立即通知廠消防隊(duì)，并安排運(yùn)行人員石××與山東某公司人員韋×佩戴好正壓式呼吸器趕至現(xiàn)場，進(jìn)入負(fù)3米進(jìn)行施救，同在現(xiàn)場0米的王×（山東某公司）、黃××（設(shè)備部項(xiàng)目監(jiān)護(hù)人）等5名人員利用繩子一同救援，此后不久，廠消防隊(duì)到場將最后一名受傷人員救至0米，被救出的3名人員出現(xiàn)胸悶嘔吐等癥狀。

救援時(shí),值長李××撥打120急救電話，同時(shí)匯報(bào)廣東某發(fā)電公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。公司領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門人員立即啟動應(yīng)急預(yù)案，并先后趕至現(xiàn)場組織救援工作。

5月30日04:00左右，120救護(hù)車趕到現(xiàn)場，將顓孫××、張××、彭××三名傷者分別送院檢查救治，經(jīng)初步診斷為疑似氣體中毒,留院觀察治療。經(jīng)治療，顓孫××、張××、彭××三人生命體征平穩(wěn)，神志清醒，病情均有明顯好轉(zhuǎn)。

二、事件原因分析

經(jīng)初步調(diào)查分析，認(rèn)為項(xiàng)目承包單位山東某公司在施工作業(yè)過程中造成有毒有害氣體（液體）排至凝汽器負(fù)３米空間，作業(yè)人員進(jìn)入負(fù)３米空間時(shí)吸入不明氣體后疑似中毒（確切原因有待進(jìn)一步調(diào)查）。

三、事件暴露問題

（一）山東某公司編制的項(xiàng)目施工方案不完善。施工方案過于簡單，未具體描述所涉及化學(xué)品的化學(xué)反應(yīng)機(jī)理，酸洗系統(tǒng)設(shè)計(jì)不夠完善；方案操作指引性差，未明確酸洗過程具體操作步驟及注意事項(xiàng)；方案風(fēng)險(xiǎn)辨識和控制措施不足，未辨識出施工作業(yè)過程中可能引發(fā)有毒有害氣體（液體）泄漏的風(fēng)險(xiǎn)并制定相應(yīng)的安全防護(hù)措施和應(yīng)急預(yù)案；施工作業(yè)現(xiàn)場未要求配備相應(yīng)的應(yīng)急救援器材，如正壓式空氣呼吸器、防毒面具等。

（二）山東某公司作業(yè)過程違規(guī)作業(yè)，在項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和運(yùn)行人員不知情的情況下，對設(shè)備系統(tǒng)進(jìn)行施工方案之外操作，多次打開凝汽器北側(cè)放水門，直接將化學(xué)清洗液排至凝汽器負(fù)３米空間。

（三）廣東某發(fā)電公司領(lǐng)導(dǎo)層沒有深刻汲取近年來公司安全生產(chǎn)方面事故教訓(xùn)，深層次查找管理問題并徹底解決，外包項(xiàng)目仍然存在“以包代管”的問題，暴露出安全生產(chǎn)思想認(rèn)識不到位，責(zé)任擔(dān)當(dāng)不足，沒有認(rèn)真對照安全生產(chǎn)法的職責(zé)充分發(fā)揮組織作用，將安全生產(chǎn)責(zé)任層層分解、壓實(shí)。

（四）廣東某發(fā)電公司對項(xiàng)目管控不力，責(zé)任落實(shí)不到位。凝汽器化學(xué)沖洗項(xiàng)目涉及汽機(jī)和化學(xué)兩個(gè)專業(yè)，且為首次采用，技術(shù)監(jiān)管難度較大，但項(xiàng)目管理部門不夠重視，未成立項(xiàng)目組或?qū)ｍ?xiàng)組，未制定工作方案與施工方案相銜接，安全組織措施、技術(shù)措施不到位；相關(guān)部門對方案的制定、審核把關(guān)不嚴(yán)、走過場，未能發(fā)現(xiàn)方案存在的各方面不足和隱患；施工現(xiàn)場安全質(zhì)量監(jiān)管人力不足，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人對酸洗過程監(jiān)管不到位，沒有及時(shí)掌握施工動態(tài)過程，化學(xué)專業(yè)、安全監(jiān)督人員參與監(jiān)管不足，安全、技術(shù)力量不能滿足監(jiān)管要求。

（五）現(xiàn)場所用工作票沒有起到有效防止生產(chǎn)人身傷害事件的作用。凝汽器化學(xué)清洗前有關(guān)清洗裝置安裝工作與凝汽器化學(xué)清洗工作是兩項(xiàng)不同階段的工作，所需安全隔離措施是不一致的，應(yīng)分別辦理工作票，但實(shí)際兩項(xiàng)工作只辦理了一張工作票，造成在清洗過程中相應(yīng)的安全措施未被有效落實(shí)。

四、下一步工作意見及防范措施

（一）要求各單位各級黨政領(lǐng)導(dǎo)要切實(shí)增強(qiáng)政治意識和責(zé)任擔(dān)當(dāng)，始終把安全生產(chǎn)放在首要位置，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)本次事件快報(bào)并充分汲取事件教訓(xùn)，堅(jiān)持“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，齊抓共管、失職追責(zé)”原則，確保安全生產(chǎn)主體責(zé)任得到層層壓實(shí)、逐級落實(shí)，堅(jiān)決杜絕安全生產(chǎn)事故發(fā)生，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。

（二）責(zé)令廣東某發(fā)電公司主要領(lǐng)導(dǎo)和分管生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)作出深刻的書面檢查。

（三）責(zé)令廣東某發(fā)電公司組織開展為期一個(gè)月的外包工程安全專項(xiàng)整治。公司領(lǐng)導(dǎo)必須組織制定專項(xiàng)整治方案，嚴(yán)格對照《集團(tuán)安全生產(chǎn)工作規(guī)定》《源集團(tuán)外包工程安全管理規(guī)定》等安全生產(chǎn)規(guī)章制度，以及近年來外包工程事故事件反措，全面梳理、整頓管理職責(zé)落實(shí)不到位問題，堵塞管理漏洞,徹底消除外包項(xiàng)目“以包代管”問題。并將有關(guān)整治情況書面報(bào)告股份公司。

（四）各單位必須對涉及高危作業(yè)（高危作業(yè)范圍詳見《集團(tuán)外包工程安全管理規(guī)定》第一百零四條）的外包工程落實(shí)以下有力舉措，堅(jiān)決遏制近年來外包工程人身傷害事件時(shí)有發(fā)生的態(tài)勢。

1.凡涉及高危作業(yè)的外包工程施工方案，要嚴(yán)格執(zhí)行審批管理，在走會簽審批流程之前，必須由項(xiàng)目管理分部及以上負(fù)責(zé)人組織本廠相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員、承包商專業(yè)技術(shù)人員召開施工方案審核會議；若一個(gè)外包工程項(xiàng)目涉及2種及以上高危作業(yè)的施工方案，必須由項(xiàng)目管理部門負(fù)責(zé)人組織本廠相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員、承包商專業(yè)技術(shù)人員召開施工方案審核會議；審核會議須做好詳細(xì)記錄。

2.涉及高危作業(yè)的外包工程凡涉及本廠2個(gè)及以上專業(yè)管理協(xié)調(diào)的外包工程，均需成立項(xiàng)目組（或?qū)ｍ?xiàng)組，下同），項(xiàng)目組必須包括相關(guān)專業(yè)的技術(shù)人員、安全管理人員。該外包工程相關(guān)工作票中“項(xiàng)目負(fù)責(zé)人”由項(xiàng)目組組長本人擔(dān)任或指定項(xiàng)目組相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。

3.外包工程在進(jìn)行高危作業(yè)過程中，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或由其授權(quán)指定的監(jiān)護(hù)人必須全程在場負(fù)責(zé)現(xiàn)場作業(yè)的安全監(jiān)管，否則必須停止高危作業(yè)。

（五）各單位要對夜間施工作業(yè)和經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評估為高風(fēng)險(xiǎn)的作業(yè)作出明確規(guī)定，包括必須履行廠級審批程序，歸口部門的部門領(lǐng)導(dǎo)或公司分管領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)專業(yè)管理人員、安全管理人員必須全程現(xiàn)場監(jiān)管等安全管控措施，確保人員到位、安全技術(shù)措施到位的情況下方可作業(yè)。

（六）從即日起至9月底，股份公司組織開展外包工程的施工方案和工作票執(zhí)行情況專項(xiàng)督查行動，各單位要按照《集團(tuán)外包工程安全管理規(guī)定》《發(fā)電廠工作票技術(shù)規(guī)范》等規(guī)章制度及相關(guān)事故反措，立即組織開展外包工程施工方案和外包工程工作票執(zhí)行情況專項(xiàng)自查行動,自查行動由各單位安委會部署,制定實(shí)施方案,列出具體檢查項(xiàng)目,務(wù)必查深、查細(xì)、查實(shí)、查透，切實(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,確保專項(xiàng)督查行動落地落實(shí)。各單位于2020年10月31日前將專項(xiàng)自查行動總結(jié)報(bào)告發(fā)文報(bào)送股份公司。

（七）各單位要高度重視應(yīng)急能力建設(shè)工作。各單位要汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，按照國家能源局《發(fā)電企業(yè)應(yīng)急能力建設(shè)評估規(guī)范》要求，扎實(shí)開展應(yīng)急預(yù)案修編備案、應(yīng)急預(yù)案演練、應(yīng)急救援技能培訓(xùn)等工作，重點(diǎn)提高應(yīng)急救援能力，完善各種應(yīng)急情況下救援設(shè)備設(shè)施的配備，形成統(tǒng)一指揮、結(jié)構(gòu)合理、反應(yīng)靈敏、運(yùn)轉(zhuǎn)高效、保障有力、能夠高效應(yīng)對各類突發(fā)事件的應(yīng)急體系及機(jī)制。