2019年8月30日12時(shí)50分左右，位于昆山高新區(qū)，在清風(fēng)華苑新時(shí)代文明實(shí)踐點(diǎn)裝飾工程作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起其他傷害事故，造成1名作業(yè)人員受傷，經(jīng)搶救無(wú)效于9月4日10時(shí)20分左右死亡?！?/span>

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了昆山高新區(qū)清風(fēng)華苑新時(shí)代文明實(shí)踐點(diǎn)裝飾工程“9.4”其他傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，昆山高新區(qū)規(guī)建局副局長(zhǎng)、昆山高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局副局長(zhǎng)、市應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)、昆山高新區(qū)規(guī)建局、昆山高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局相關(guān)人員，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則，事故調(diào)查組通過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）工程及協(xié)議簽訂情況

2019年8月9日，昆山市婁江辦事處與昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，約定由昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司進(jìn)行清風(fēng)華苑新時(shí)代文明實(shí)踐點(diǎn)裝飾工程，工期90天，總價(jià)727498.32元，根據(jù)施工圖紙，施工總面積為500平方米。根據(jù)工作分工昆山市婁江辦事處副主任張愛(ài)軍負(fù)責(zé)辦事處及下屬社區(qū)項(xiàng)目維修、更新改造工作。昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理夏國(guó)良負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的日常管理工作，鄭義龍為該項(xiàng)目安全員。

雙方同時(shí)簽訂了《安全管理責(zé)任協(xié)議書(shū)》，明確了部分的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

根據(jù)《建筑法》、《建筑工程施工許可管理辦法》、《住宅室內(nèi)裝飾裝修管理辦法》第四十四條規(guī)定，“工程投資額在30萬(wàn)元以下或者建筑面積在300平方米以下，可以不申請(qǐng)辦理施工許可證的非住宅裝飾裝修活動(dòng)參照本辦法執(zhí)行?！?，該項(xiàng)目應(yīng)辦理施工許可證，實(shí)際上至事故發(fā)生該項(xiàng)目未辦理施工許可證。

因該處社區(qū)管理用房無(wú)產(chǎn)權(quán)證(辦事處下轄社區(qū)管理用房均無(wú)產(chǎn)權(quán)證), 昆山市婁江辦事處在7月份要求開(kāi)發(fā)商提供全套社區(qū)用房資料，開(kāi)發(fā)商以建設(shè)周期長(zhǎng)(2005年開(kāi)工建設(shè)，2012年完成分期交付)等原因，提供的材料缺失嚴(yán)重，后赴市檔案館也沒(méi)有調(diào)閱到相關(guān)資料。致使該項(xiàng)目無(wú)法辦理報(bào)建等相關(guān)建設(shè)手續(xù)。

8月13日,昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司進(jìn)場(chǎng)安裝圍擋以及做好現(xiàn)場(chǎng)施工安全防范措施，14日開(kāi)始根據(jù)設(shè)計(jì)要求拆除原社區(qū)用房地面磚。8月30日，富達(dá)林裝飾公司水電安裝員工在安裝水電項(xiàng)目部分工程時(shí)發(fā)生事故。

（二）事故單位情況

施工單位：昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：玉山鎮(zhèn)城北蕭林路150號(hào)，法定代表人：沈孝坤，成立日期：2008年8月15日，經(jīng)營(yíng)范圍：室內(nèi)裝潢、建筑裝飾工程設(shè)計(jì)、施工，建筑裝潢材料、五金交電、燈具、金屬材料銷(xiāo)售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

2019年8月30日12時(shí)50分左右，清風(fēng)華苑新時(shí)代文明實(shí)踐點(diǎn)工程正常施工，昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司工人王建國(guó)在二樓作業(yè)，王建國(guó)站立在高度為1.7米的一層移動(dòng)式腳手架上使用沖擊鉆在混凝土梁柱上鉆孔，作業(yè)過(guò)程中從腳手架跌落至地面，導(dǎo)致其頭部受傷。

事故發(fā)生后，王建國(guó)被送至昆山市第一人員醫(yī)院進(jìn)行救治，于9月4日10時(shí)20分左右死亡。　

三、監(jiān)管履職情況

2019年7月22日，昆山市婁江辦事處召集了昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限等單位召開(kāi)了項(xiàng)目開(kāi)工前的會(huì)議，要求施工單位遵守建設(shè)工程安全管理各項(xiàng)規(guī)定，各項(xiàng)相關(guān)制度上墻，健全安全生產(chǎn)管理制度，配合服從監(jiān)理的安全生產(chǎn)要求，不得酒后作業(yè)和在嚴(yán)禁煙火的場(chǎng)所吸煙。

2019年8月16日，昆山市婁江辦事處張愛(ài)軍帶人對(duì)該項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了安全檢查，發(fā)現(xiàn)西門(mén)入戶(hù)門(mén)未按要求進(jìn)行封閉，要求于2日內(nèi)整改完成，小區(qū)入戶(hù)樓梯原地磚不防滑，并告知物業(yè)、設(shè)計(jì)單位落實(shí)方案整改。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故中死亡人員

王建國(guó)，男，48歲，江蘇南通人，身份證號(hào)碼：320622******343X。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為144.42萬(wàn)元（包括治療費(fèi)用、死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

王建國(guó)在沒(méi)有防護(hù)的情況下，站立在高度為1.7米高的移動(dòng)式腳手架上使用沖擊鉆在混凝土梁柱上鉆孔時(shí)，從腳手架跌落至地面，導(dǎo)致頭部受傷后死亡。

（二）間接原因

1．昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司對(duì)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)缺失，未為作業(yè)人員配備相應(yīng)的防護(hù)措施及個(gè)人安全防護(hù)用品。

2. 昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人沈孝坤未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)該工程的安全生產(chǎn)工作檢查、督促不夠。

3. 昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理夏國(guó)良、安全員鄭義龍未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山高新區(qū)清風(fēng)華苑新時(shí)代文明實(shí)踐點(diǎn)裝飾工程“9.4”其他傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

1.王建國(guó)在沒(méi)有防護(hù)的情況下，站立在高度為1.7米高的移動(dòng)式腳手架上使用沖擊鉆在混凝土梁柱上鉆孔時(shí)，從腳手架跌落至地面，導(dǎo)致頭部受傷后死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于王建國(guó)已在事故中死亡，建議不追究王建國(guó)相關(guān)責(zé)任。

2. 昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司對(duì)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)缺失，未為作業(yè)人員配備相應(yīng)的防護(hù)措施及個(gè)人安全防護(hù)用品，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司處罰款25萬(wàn)的行政處罰。

3. 沈孝坤，昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)該工程的安全生產(chǎn)工作檢查、督促不夠，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)沈孝坤處罰款2018年年收入30%的行政處罰。

4. 夏國(guó)良，昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理、鄭義龍，安全員，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司對(duì)夏國(guó)良、鄭義龍進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市應(yīng)急管理局。

5. 張愛(ài)軍，昆山市婁江辦事處副主任，負(fù)責(zé)辦事處及下屬社區(qū)項(xiàng)目維修、更新改造工作，在未辦理施工許可證的情況下即要求開(kāi)始項(xiàng)目施工，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全工作檢查、督促不夠。建議昆山市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)張愛(ài)軍進(jìn)行調(diào)查處理。

6. 建議昆山市婁江辦事處向昆山高新區(qū)管委會(huì)作出書(shū)面檢查，并報(bào)事故調(diào)查組備案。

七、事故整改和防范措施建議

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山市富達(dá)林裝飾設(shè)計(jì)工程有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，開(kāi)展全員事故警示教育工作。加強(qiáng)對(duì)工程項(xiàng)目的安全管理工作，按規(guī)定做作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，確保員工掌握必需的安全操作技能。要為作業(yè)人員配備相應(yīng)的防護(hù)措施及個(gè)人安全防護(hù)用品。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，及時(shí)排除事故隱患。要督促作業(yè)人員確實(shí)按規(guī)定佩戴安全防護(hù)用品。昆山市婁江辦事處要按照相關(guān)法律法規(guī)要求辦理施工許可證后再進(jìn)行施工，落實(shí)發(fā)包方的安全管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)發(fā)包工程作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理。

（二）做好事故警示教育工作。昆山高新區(qū)要將此次事故及時(shí)通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化隱患排查治理，防范類(lèi)似事故的發(fā)生。昆山高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局要督促管轄的單位落實(shí)好項(xiàng)目發(fā)包方的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，應(yīng)報(bào)建的項(xiàng)目要辦理施工許可證后方可施工作業(yè)。昆山高新區(qū)規(guī)建局要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)類(lèi)似小型工程的監(jiān)管力度，強(qiáng)化隱患排查治理，重點(diǎn)檢查各類(lèi)小型工程的施工許可情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理應(yīng)報(bào)建而未報(bào)建的項(xiàng)目，防范類(lèi)似事故的發(fā)生，在項(xiàng)目管理過(guò)程中對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為應(yīng)及時(shí)整改，確保發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。