貴州某電廠1 號(hào)機(jī)組自2020 年4 月28 日開(kāi)始進(jìn)行A 級(jí)檢修。4 月30 日，外委單位河南某公司編制完成《1 號(hào)爐爐膛腳手架搭設(shè)三措兩案》，報(bào)電廠完成審批、備案，電廠執(zhí)行《高危作業(yè)項(xiàng)目開(kāi)工審批單》逐項(xiàng)審核后，腳手架搭設(shè)作業(yè)開(kāi)工。5月5 日，開(kāi)始搭設(shè)爐內(nèi)輔助平臺(tái)，為運(yùn)料方便，河南某公司自行搭設(shè)一個(gè)臨時(shí)運(yùn)輸通道。臨時(shí)通道標(biāo)高6.3m，布置于在冷灰斗縮口喉部。

   6 月10 日，1 號(hào)爐內(nèi)相關(guān)檢修作業(yè)完成，鍋爐水壓、風(fēng)壓試驗(yàn)合格。6 月11日開(kāi)始腳手架拆除工作。

6 月12 日，河南某公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人羅某某安排李某富、李某發(fā)、李某、趙某某、皮某剛（死者）、皮某忠（死者）等6人進(jìn)入爐膛拆除爐內(nèi)升降平臺(tái)和輔助平臺(tái)，另外兩人在爐外搬運(yùn)腳手架材料。河南某公司、電廠各派一人在爐外進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

    6 月12 日上午完成了升降平臺(tái)、輔助平臺(tái)鋼腳板和頂部水平腳手架拆除工作。期間，作業(yè)人員未及時(shí)收集、外運(yùn)升降平臺(tái)、輔助平臺(tái)上的積灰，灰焦傾落積存至下部臨時(shí)運(yùn)輸通道。

     6 月12 日下午1 點(diǎn)，李某富、李某發(fā)開(kāi)始拆除輔助平臺(tái)下方腳手架，李某、趙某某、皮某剛、皮某忠在臨時(shí)運(yùn)輸通道上來(lái)回走動(dòng)向外傳遞腳手架材料。下午2點(diǎn)58 分，臨時(shí)運(yùn)輸通道A側(cè)數(shù)第2 根撐木突然從中間斷裂，造成整個(gè)臨時(shí)運(yùn)輸通道失穩(wěn)，自A 側(cè)向B 側(cè)依次垮塌傾覆，趙某某、皮某忠跌落至下方1 號(hào)冷灰斗，李某、皮某剛跌落至2 號(hào)冷灰斗，墜落高度約4 米。

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即開(kāi)展救援，將墜落4 人先后救出，同時(shí)撥打120 電話。17 時(shí)20 分，皮某剛、皮某忠2 人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。趙某某、李某送醫(yī)后經(jīng)診斷無(wú)明顯異常，留觀后出院。

       河南某公司腳手架拆除人員在1 號(hào)爐內(nèi)運(yùn)輸腳手管過(guò)程中，臨時(shí)運(yùn)輸通道突然垮塌，造成通道上作業(yè)人員墜落傷亡。

1. 河南某公司超出經(jīng)審批的施工方案擅自增設(shè)臨時(shí)運(yùn)輸通道，使用存在開(kāi)裂缺陷的圓杉木作為通道的橫桿支撐，斷裂后造成通道整體失穩(wěn)、瞬時(shí)垮塌。

2. 作業(yè)人員未及時(shí)清理上層平臺(tái)拆除過(guò)程中掉落至臨時(shí)通道上的灰焦，增加了臨時(shí)運(yùn)輸通道承重載荷。

3. 違章作業(yè)，臨時(shí)通道上運(yùn)輸腳手管作業(yè)人員未按規(guī)定使用安全帶。

1. 三措兩案內(nèi)容不符要求。河南某公司編寫(xiě)的《1 號(hào)爐爐膛腳手架搭設(shè)三措兩案》內(nèi)容編制不完善，組織措施中未明確工期計(jì)劃及作業(yè)人員組織安排；技術(shù)措施沒(méi)有明確工藝技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求；安全措施沒(méi)有明確人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控及安全交底等工作要求；施工方案中無(wú)腳手架設(shè)計(jì)圖，工藝標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)流程較空泛，沒(méi)有明確安全質(zhì)量檢查鑒證控制點(diǎn)；應(yīng)急預(yù)案沒(méi)有細(xì)化編制現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置卡，沒(méi)有應(yīng)急演練要求。三措兩案作業(yè)工藝標(biāo)準(zhǔn)與安全預(yù)控措施虛化，可操作性差，不能為施工作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管、驗(yàn)收考核提供明確依據(jù)，為事故發(fā)生埋下隱患。

2. 作業(yè)文件管控流于形式。電廠檢修部、設(shè)備部、安監(jiān)部等多部門(mén)、各層級(jí)人員雖對(duì)三措兩案及開(kāi)工許可單履行了審批手續(xù)，但均未提出問(wèn)題及意見(jiàn)，未要求制定施工作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，也未嚴(yán)格落實(shí)“十必須兩嚴(yán)格”第二條“必須有專人在作業(yè)前對(duì)所有已辦理作業(yè)票進(jìn)行全面審核”的相關(guān)規(guī)定。暴露出電廠各級(jí)管理和專業(yè)技術(shù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、管理不嚴(yán)不實(shí)，作業(yè)文件編審批程序流于形式。

3. 人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控不到位。河南某公司1 號(hào)鍋爐A 修全部作業(yè)人員共用一本人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控本，由河南某公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人填寫(xiě)，工作班其他人員在風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控本上簽名，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控效果無(wú)法保證。“十必須兩嚴(yán)格”第四條規(guī)定工作負(fù)責(zé)人、班組長(zhǎng)在每次作業(yè)前要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控開(kāi)展情況進(jìn)行檢查、整改、落實(shí)，電廠安監(jiān)部門(mén)和分管領(lǐng)導(dǎo)每周進(jìn)行抽查把關(guān)，電廠未嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)到位，作業(yè)人員對(duì)臨時(shí)運(yùn)輸通道未開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)分析辨識(shí)，未有效落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施。

4. 作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位。根據(jù)“十必須兩嚴(yán)格規(guī)定”第三條“必須有專人對(duì)每個(gè)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管”的規(guī)定，電廠雖配套制定了“承包商作業(yè)過(guò)程監(jiān)管卡”，但執(zhí)行不到位，調(diào)閱腳手架搭設(shè)作業(yè)16 張監(jiān)管記錄卡，其中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題均表述為“無(wú)”。

電廠現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員作業(yè)中一直在鍋爐人孔門(mén)外監(jiān)護(hù)，沒(méi)有進(jìn)入爐內(nèi)檢查，對(duì)作業(yè)環(huán)境條件、作業(yè)方式、安全防護(hù)用品使用等情況均不掌握，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨時(shí)運(yùn)輸通道積灰造成承重增加的安全隱患，沒(méi)有及時(shí)糾正作業(yè)人員不使用安全帶的嚴(yán)重違章行為。