煙臺(tái)市芝罘區(qū)煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司“4·10”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告
2021年4月10日9時(shí)30分,煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司劉家倉(cāng)庫(kù)在塔機(jī)裝車(chē)過(guò)程中發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失220萬(wàn)余元。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號(hào))等法律法規(guī)的規(guī)定,煙臺(tái)市芝罘區(qū)人民政府于2021年4月10日批準(zhǔn)成立了由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,區(qū)總工會(huì)、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、煙臺(tái)市公安局芝罘分局、黃務(wù)街道辦事處等部門(mén)有關(guān)負(fù)責(zé)同志和人員組成的芝罘區(qū)人民政府煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司“4·10”起重傷害事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組),開(kāi)展事故調(diào)查工作,同時(shí)邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派員參加,并聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家、法律顧問(wèn)參與事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證、專(zhuān)家分析認(rèn)證,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見(jiàn),以及改進(jìn)工作的措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故單位基本情況
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1.煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司。成立于1994年4月23日。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼∶9137061372757294X0。住所∶山東省煙臺(tái)市萊山區(qū)觀海路75號(hào)附2號(hào)內(nèi)1101至1115號(hào)。法定代表人∶張叢義。公司類(lèi)型∶有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)。
2.煙臺(tái)強(qiáng)滋吊裝有限公司。成立于2015年7月27日。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼∶91370602349032128Q。住所∶山東省煙臺(tái)市芝罘區(qū)翡翠路42號(hào)內(nèi)12號(hào)。法定代表人∶叢強(qiáng)滋。公司類(lèi)型∶有限責(zé)任公司(自然人獨(dú)資)。該企業(yè)為一人公司。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況
1.事故經(jīng)過(guò)
2021年4月9日,煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)鑫和公司)下屬單位第六分公司威海項(xiàng)目部需要一臺(tái)塔機(jī)。鑫和公司副總經(jīng)理趙學(xué)波,準(zhǔn)備將放置在黃務(wù)街道辦事處劉家村委北劉家大院倉(cāng)庫(kù)的塔機(jī)運(yùn)輸?shù)酵#桶才跑?chē)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)和設(shè)備材料部經(jīng)理雇傭運(yùn)輸車(chē)輛和汽車(chē)起重機(jī)、安排工程部經(jīng)理安全專(zhuān)員孫俊和設(shè)備材料部副經(jīng)理張國(guó)齋兩人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)管理工作。
4月10日6時(shí)30分左右,煙臺(tái)強(qiáng)滋吊裝有限公司法人代表、汽車(chē)起重機(jī)司機(jī)叢強(qiáng)滋到達(dá)劉家村委北劉家大院倉(cāng)庫(kù)并開(kāi)始裝車(chē)。在裝車(chē)過(guò)程中,由鑫和公司設(shè)備材料部副經(jīng)理張國(guó)齋和煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司第六分公司材料員孫衛(wèi)貞負(fù)責(zé)指揮在半掛車(chē)上進(jìn)行摘吊作業(yè)。
9時(shí)20分左右,張國(guó)齋手指劃傷,隨即離開(kāi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。此時(shí),汽車(chē)起重機(jī)司機(jī)叢強(qiáng)滋吊裝了一件塔機(jī)配重塊(2340×1200×320mm,重約2.2噸)到半掛車(chē)托盤(pán)上方約300mm、靠近底盤(pán)南側(cè)立柱距離約500mm的位置。叢強(qiáng)滋向?qū)O衛(wèi)貞示意在配重塊下方放置墊木,使配重塊向北傾倒,孫衛(wèi)貞站立在配重塊與半掛車(chē)底盤(pán)立柱之間,指揮叢強(qiáng)滋落吊。9時(shí)30分左右,在落吊過(guò)程中,配重塊與半掛車(chē)底盤(pán)接觸時(shí)發(fā)生劇烈晃動(dòng),配重塊與立柱縫隙瞬間變小,孫衛(wèi)貞躲閃不及,頭部受到了擠壓,造成孫衛(wèi)貞顱腦損傷。
2.事故救援情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員張國(guó)齋于9時(shí)33分撥打120急救電話(huà),并立即報(bào)告公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。9時(shí)45分左右,120救護(hù)車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng),將孫衛(wèi)貞送至煙臺(tái)山醫(yī)院南院進(jìn)行搶救。鑫和公司副總經(jīng)理趙學(xué)波、設(shè)備材料部副經(jīng)理張國(guó)齋一起趕赴醫(yī)院配合醫(yī)院進(jìn)行搶救。10時(shí)50分,孫衛(wèi)貞經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。
3.事故上報(bào)情況
4月10日9時(shí)30分,鑫和公司劉家村委北劉家大院倉(cāng)庫(kù)發(fā)生起重傷害。鑫和公司相關(guān)負(fù)責(zé)人先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院組織搶救。
4月10日19時(shí)10分,黃務(wù)街道辦事處負(fù)責(zé)同志接到鑫和公司總經(jīng)理崔志成書(shū)面事故報(bào)告。黃務(wù)街道辦事處黨、政主要負(fù)責(zé)人立即組織人員對(duì)事故進(jìn)行核實(shí),經(jīng)核實(shí)屬實(shí)后,于4月10日19時(shí)31分將事故情況上報(bào)至區(qū)委、區(qū)政府和區(qū)應(yīng)急管理局。區(qū)應(yīng)急管理局接事故報(bào)告后,于19時(shí)55分以書(shū)面和電話(huà)的形式,分別向區(qū)委、區(qū)政府、煙臺(tái)市應(yīng)急管理局和山東省安委會(huì)辦公室進(jìn)行了上報(bào)。
根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法規(guī)規(guī)定,經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司構(gòu)成遲報(bào)。
4.善后處理情況
事故發(fā)生后,區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、煙臺(tái)市公安局芝罘分局和黃務(wù)街道辦事處等單位立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故調(diào)查。煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司積極配合政府部門(mén)做好遇難者家屬的情緒疏導(dǎo)、心理安撫、賠償事宜等工作,各項(xiàng)善后工作已完成,未造成不良社會(huì)影響。
5.事故造成的傷亡人數(shù)和直接經(jīng)濟(jì)損失
該起事故共造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約220萬(wàn)余元。
三、事故原因
(一)事故直接原因
煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司第六分公司材料員孫衛(wèi)貞,在未采取任何防護(hù)措施的情況下進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行指揮吊裝作業(yè),汽車(chē)吊司機(jī)叢強(qiáng)滋盲目落鉤,導(dǎo)致孫衛(wèi)貞頭部受到配重塊和半掛車(chē)立柱擠壓,是本次事故的直接原因。
?。ǘ┦鹿书g接原因
1.事故相關(guān)企業(yè)和人員未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
?。?)煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司
一是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。鑫和公司現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,在吊裝作業(yè)過(guò)程中,違反公司《吊裝作業(yè)操作規(guī)程》的有關(guān)要求,未編制吊裝施工方案,未設(shè)置專(zhuān)人監(jiān)護(hù),未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員配發(fā)安全帽,未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育,未按規(guī)定設(shè)置安全警戒標(biāo)志,作業(yè)人員違章作業(yè),冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域。二是企業(yè)安全管理不到位。未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)要求,健全安全管理制度和全員安全生產(chǎn)責(zé)任制;未對(duì)企業(yè)全體員工進(jìn)行安全教育,也未開(kāi)展救援演練。對(duì)外來(lái)施工單位、人員安全管理不到位,未進(jìn)行統(tǒng)一的教育培訓(xùn)和安全檢查,也未與外來(lái)施工單位簽訂安全管理協(xié)議。
(2)煙臺(tái)強(qiáng)滋吊裝有限公司
煙臺(tái)強(qiáng)滋吊裝有限公司為一人公司,叢強(qiáng)滋是公司法人代表又是公司從業(yè)人員,公司無(wú)安全管理檔案資料。叢強(qiáng)滋在吊裝作業(yè)過(guò)程中,違反了《汽車(chē)起重機(jī)操作保養(yǎng)手冊(cè)》的有關(guān)要求,未明確現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、掛鉤人員、指揮人員任務(wù)分工和職責(zé),未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓(xùn),未按要求設(shè)置指揮員(信號(hào)員),未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品;在作業(yè)過(guò)程中,在配重塊遮擋視線的情況下,盲目落鉤,導(dǎo)致事故發(fā)生。
?。?)孫衛(wèi)貞安全意識(shí)淡薄
現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員孫衛(wèi)貞在進(jìn)行吊裝作業(yè)過(guò)程中,違反《吊裝作業(yè)操作規(guī)程》,在未按規(guī)定穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下,進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域,指揮吊裝作業(yè)。
2.屬地街道未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)
黃務(wù)街道辦事處履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不力,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。在開(kāi)展大排查大整治工作期間,安全隱患整治工作開(kāi)展不全面,未督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,未督促企業(yè)落實(shí)教育培訓(xùn)和安全檢查等工作。
四、事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司“4·10”起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位人員的處理和工作建議
?。ㄒ唬┙ㄗh免于追究責(zé)任人員
孫某,煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司第六分公司材料員。未遵守公司安全管理規(guī)定,在未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下,進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域指揮吊裝作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于孫衛(wèi)貞在事故中已經(jīng)死亡,建議免于追究責(zé)任。
?。ǘ┙ㄗh移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員
張某,煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司法人代表、董事長(zhǎng),安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,對(duì)吊裝作業(yè)監(jiān)督檢查不到位,未及時(shí)消除事故隱患,未對(duì)吊裝作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議依法追究刑事責(zé)任。
?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的個(gè)人
1.張某,煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司法人代表、董事長(zhǎng),安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力,未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)本起事故的發(fā)生和遲報(bào)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,給予處罰。
2.趙某,煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司副總經(jīng)理,分管租賃相關(guān)工作。未履行安全管理職責(zé),對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作督導(dǎo)、檢查不到位。違反安全管理規(guī)定組織作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)本起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,給予處罰。
3.孫某,煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司副總經(jīng)理,兼任工程部經(jīng)理,負(fù)責(zé)工程安全、設(shè)備相關(guān)工作。未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全管理職責(zé),未組織開(kāi)展安全檢查和教育培訓(xùn),也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。違反了安全管理規(guī)定組織作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)本起事故負(fù)有直接責(zé)任。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,給予處罰。
4. 張某,煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司設(shè)備材料部副經(jīng)理。未開(kāi)展安全檢查和教育培訓(xùn),也未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,違反了安全管理規(guī)定組織作業(yè),導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,給予處罰。
(四)建議給予行政處罰的單位
煙臺(tái)市鑫和建筑裝飾有限公司。未對(duì)外來(lái)施工單位進(jìn)行統(tǒng)一的安全管理,對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)失察失控,對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,給予處罰罰款。
煙臺(tái)強(qiáng)滋吊裝有限公司。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定組織作業(yè),對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由芝罘區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,給予處罰罰款。
?。ㄎ澹┙ㄗh組織處理的人員
1.黃務(wù)街道辦事處應(yīng)急救援保障中心主任。履行安全監(jiān)督管理職責(zé)不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予誡勉談話(huà)。
2.黃務(wù)街道辦事處建設(shè)辦科員。開(kāi)展大排查大整治工作期間履行安全監(jiān)督檢查不力,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,建議給予通報(bào)批評(píng)。
(六)對(duì)問(wèn)責(zé)單位的建議
黃務(wù)街道辦事處向區(qū)委、區(qū)政府做出深刻書(shū)面檢查,相關(guān)情況抄送區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)安委會(huì)辦公室。
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建議煙臺(tái)市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局加強(qiáng)安全監(jiān)管,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)事故責(zé)任單位和監(jiān)管人員依法處理。
六、事故教訓(xùn)與防范措施
1.嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
全區(qū)各有關(guān)企業(yè)要認(rèn)真吸取事故教育,進(jìn)一步建立健全公司的安全管理規(guī)章制度和責(zé)任制,加大對(duì)本單位和外來(lái)施工單位的安全管理、培訓(xùn)和警示教育力度,明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的組織和安全防護(hù)工作的落實(shí)。嚴(yán)禁將施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備相關(guān)安全生產(chǎn)條件或相關(guān)資質(zhì)的單位。
2.進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全監(jiān)管力度
全區(qū)各級(jí)各有關(guān)部門(mén)要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),進(jìn)一步落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)。加大對(duì)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的排查檢查力度,督促企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任,完善企業(yè)監(jiān)管臺(tái)賬和隱患臺(tái)賬,定期組織各行業(yè)領(lǐng)域安全專(zhuān)項(xiàng)檢查,推動(dòng)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)、落細(xì)、落地。
3.加大安全生產(chǎn)宣傳力度
全區(qū)各級(jí)各有關(guān)部門(mén)單位要深刻吸取事故教訓(xùn),要加大對(duì)企業(yè)生產(chǎn)安全事故上報(bào)制度和安全生產(chǎn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)管理辦法的宣傳力度,發(fā)動(dòng)廣大群眾、企業(yè)職工積極舉報(bào)安全隱患和違法行為,推動(dòng)我區(qū)企業(yè)完善安全隱患治理體系建設(shè),增強(qiáng)防范重大事故隱患風(fēng)險(xiǎn),推動(dòng)我區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。