閔應急事故報〔2021〕1121號 

    2021年7月6日凌晨0時，位于閔行區(qū)文井路18號圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司內(nèi)發(fā)生一起機械傷害死亡事故，造成一人死亡。

    事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）和《閔行區(qū)人民政府辦公室關于進一步強化安全生產(chǎn)事故調查處理有關要求的通知》（閔府辦〔2018〕48號）等相關法律法規(guī)規(guī)定，區(qū)應急管理局會同區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會組成事故調查組開展事故調查工作。事故調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證等工作，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的原因，認定事故性質及責任，并提出對責任單位的處理建議與防范整改建議。

經(jīng)調查認定，該事故系生產(chǎn)安全責任事故，主要調查情況如下：

一、事發(fā)單位基本情況

圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司，注冊地：上海市閔行經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)文井路18號；法定代表人：SHOEIBI Houchan；公司類型：有限責任公司(外商合資)。該公司于2002年10月30日成立，經(jīng)營范圍包括生產(chǎn)安全玻璃、設計汽車玻璃等。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2021年7月5日20時30分，圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司員工王春輝、葉忠明根據(jù)當日工作安排，在廠區(qū)二車間2CL4流水線（流水線示意圖見附件）進行晚班作業(yè)，王春輝(印刷崗位操作工)負責在流水線中部印刷房內(nèi)精準定位站對發(fā)生偏移的玻璃進行位置調正，葉忠明(下載工)負責在流水線末端對印刷好的玻璃成品進行整理。22時50分許，葉忠明發(fā)現(xiàn)流水線上的玻璃位置有偏移，導致出現(xiàn)印刷質量問題，即通過微信通知王春輝。王春輝按照公司印刷崗位操作工職責要求查找問題并進行玻璃位置調整。23時50分許，王春輝并未按公司制定的《印刷作業(yè)指導書》操作要求，擅自打開位于印刷房外玻璃暫存架的防護門，在流水線仍在正常運行的情況下，將上身探入暫存架內(nèi)載重機支架空隙中(空隙高度約為30厘米)對玻璃位置進行調整。在此調整過程中，載重機支架自動升起，支架擠住王春輝頭部，使其當場失去知覺。7月6日凌晨0時，葉忠明發(fā)現(xiàn)王春輝頭部被夾在載重機支架中，立即展開營救，同時撥打120。凌晨0時30分許，120到達現(xiàn)場將王春輝送往上海市第五人民醫(yī)院進行搶救。凌晨1時40分，王春輝因搶救無效死亡。根據(jù)上海市第五人民醫(yī)院出具的死亡證明，王春輝死亡原因系開放性顱腦外傷。

    三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

    （一）事故造成的人員死亡情況

    死者王春輝，男，公民身份號碼310228197612093298，戶籍地址為上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)蕩涇村6020號，無特殊身份。

    （二）直接經(jīng)濟損失

    事故造成直接經(jīng)濟損失為人民幣145萬元。

    四、事故現(xiàn)場勘查情況

經(jīng)現(xiàn)場勘查，事故現(xiàn)場位于閔行區(qū)文井路18號圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司二車間2CL4流水線玻璃暫存架處。玻璃暫存架外有一個有機玻璃罩，該玻璃罩上有四個小門(60厘米×60厘米，無鎖，插銷式開關)。玻璃暫存架內(nèi)有一載重機，載重機支架運行一次升高9厘米，事發(fā)后載重機支架間隙為30厘米。在玻璃暫存架外靠近印刷房門處有一緊急停止按鈕。

    五、事故原因

（一）直接原因

王春輝違反公司相關安全管理規(guī)定及安全操作規(guī)程，擅自違規(guī)打開暫存架防護玻璃罩進行玻璃調整作業(yè)，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司安全管理和安全教育不到位，對安全隱患排查不深不細，對員工違規(guī)作業(yè)行為發(fā)現(xiàn)、阻止不及時，對事發(fā)載重機安全防護設施檢查、管理不到位。

六、事故責任認定以及處理建議

（一）對事故責任者的責任認定及處理建議

王春輝，圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司印刷工，其安全意識淡薄，違反公司相關安全管理規(guī)定及安全操作規(guī)程，擅自違規(guī)打開暫存架防護玻璃罩進行玻璃調整作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于王春輝在本起事故中已經(jīng)死亡，不予追究其相關責任。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司安全管理和安全教育不到位，對安全隱患排查不深不細，對員工違規(guī)作業(yè)行為發(fā)現(xiàn)、阻止不及時，對事發(fā)載重機安全防護設施檢查、管理不到位，對本起事故發(fā)生負有責任。建議區(qū)應急管理局依據(jù)有關安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其予以行政處罰。

    七、事故防范和整改措施

圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，規(guī)范崗位操作規(guī)程，加強日常安全檢查和夜間作業(yè)安全管理，抓好安全隱患排查治理，強化作業(yè)人員安全教育培訓，嚴防事故再次發(fā)生。

附件：2CL4流水線示意圖

圣戈班汽車玻璃(上海)有限公司“2021.7.6”

機械傷害死亡事故調查組

                                                                       2021年8月11日